1、ESC2015指南：肺動脈高壓診療(中文版)肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PH )是指肺動脈高壓升高超過一定界限值的血流動力學(xué)和病理生理狀態(tài)，引起右心力衰竭，可為獨立疾病、并發(fā)癥或綜合征。 其血流動力學(xué)診斷標準為海面安靜狀態(tài)，右心導(dǎo)管檢測肺動脈平均壓 25 mmHg。2015ESC肺動脈高壓診療指南的主要內(nèi)容如下1 .該指南的一大要點是提供了新的治療流程，更新了肺動脈高壓的臨床癥狀、血流動力學(xué)的分型方面。 兒科情況也進行了分類，將肺血管阻力納入肺高血壓診斷。2 .指南根據(jù)最近的研究證據(jù)依次推薦早期聯(lián)合治療方案，首次推薦“肺移植治療”。3 .指南建議從超聲心動圖的判定

2、中診斷流程，接著是常見病因檢查。4 .新指南強調(diào)專家中心對肺高壓管理的重要性，推薦PAH和CTEPH進行確診右心室導(dǎo)管檢查，必須在專家中心完成。關(guān)于肺動脈高壓右心室導(dǎo)管檢查(RHC )的若干意見1 .建議用rhc確診肺動脈高壓，支撐肺動脈高壓的治療。 (I，c )2 .對肺動脈高壓患者，建議在專業(yè)醫(yī)療中心進行RHC治療，結(jié)果有一定的技術(shù)要求，且可能引起嚴重的并發(fā)癥。 (I，b )3 .建議根據(jù)rhc結(jié)果判斷肺動脈高壓的藥物治療效果。 (IIa、c )4 .建議對先天性心臟分流器進行RHC檢查，協(xié)助確定治療方案。 (I，c )5 .肺動脈高壓由左心病或肺病引起，考慮器官移植治療時，建議進行RHC

3、檢查。 (I，c )6 .肺動脈楔壓結(jié)果不滿意，可考慮進行RHC檢查，明確左心舒張末期壓力。 (IIa、c )7 .對肺動脈高壓和懷疑左心臟病或肺部疾病的患者，建議進行RHC檢查，輔助鑒別診斷，確定治療方案。 (IIb、c )8 .建議rhc確診慢性血栓栓塞治療肺動脈高壓和肺動脈高壓。 (I，c )關(guān)于血管反應(yīng)試驗的建議1 .建議只在專業(yè)醫(yī)療中心進行血管反應(yīng)試驗。 (I，c )2 .藥物對特發(fā)性肺動脈、遺傳性肺動脈高壓和肺動脈高壓進行血管反應(yīng)試驗，以明確患者是否能接受高劑量鈣離子通道阻斷劑(CCB )。 (I，c )3 .血管反應(yīng)試驗呈陽性：心輸出量增加或不變時，平均肺動脈壓至少下降10 mm

4、Hg，平均絕對值至少為40 mm Hg。 (I，c )4 .建議在血管反應(yīng)試驗時吸入一氧化氮氣體。 (I，c )5 .建議血管反應(yīng)試驗時靜脈注射前列腺素。 (I，c )6 .在進行血管反應(yīng)試驗時可以考慮使用腺苷。 (IIa、c )7 .在進行血管反應(yīng)試驗時，可以考慮吸入前列腺素。 (IIb、c )8 .不建議在急性血管反應(yīng)試驗中口服或靜脈給藥使用CCB類藥物。 (、c )9 .不建議對肺動脈高壓患者進行血管反應(yīng)試驗，以檢查患者能否安全使用高劑量的CCB類藥物。 (、c )關(guān)于肺動脈高壓診斷策略的幾點建議1 .超聲心動圖作為一線無創(chuàng)輔助診斷檢查，建議檢查可疑肺動脈。 (I，c )2 .對肺動脈高

5、壓患者建議行通氣/血流灌注或肺灌注掃描檢查慢性血栓栓塞引起的肺動脈高壓。 (I，c )3 .對可疑慢性血栓栓塞引起的肺動脈高壓患者，建議肺動脈增強CT造影檢查。 (I，c )4 .建議肺動脈高壓患者常規(guī)檢查生化、血液、免疫、HIV和甲狀腺功能，檢查特定疾病。 (I，c )5 .建議腹部超聲篩查肝門脈高壓。 (I，c )6 .建議肺動脈高壓患者在早期檢查中加入肺功能檢查，包括一氧化碳肺分散量檢查。 (I，c )7 .考慮對所有肺動脈高壓患者進行高分辨率CT檢查。 (IIa、c )8 .對于可疑慢性血栓栓塞癥引起的肺動脈高壓患者，可考慮肺動脈造影。 (IIa、c )9 .不建議肺動脈高壓患者開胸或

6、胸腔鏡肺活檢。 (、c )肺動脈高壓危險因素評價1 .低風(fēng)險(1)年死亡率評估5%(2)右心室衰竭臨床癥狀較少(3)沒有癥狀惡化(4)無暈厥(5)世衛(wèi)組織功能等級：級、級(6)6分鐘步行距離測量(6 MWD): 440 m(7)心肺運動試驗：最大氧量15 ml/min/kg (65% pred.)、二氧化通氣當(dāng)量斜率(VE/VCO2slope)36(8)腦自然肽氨基末端前體蛋白(NT-proBNP )血漿水平：腦鈉肽(BNP)50 ng/l，腦自然肽氨基末端前體蛋白(NT-proBNP)300 ng/ml(9)圖像(超聲心動圖，CMR圖像):右心房面積(RA)18 cm2，無心包積液(10 )

7、血液動力學(xué)：右心房壓力(RAP)8mmHg2 .危篤(1)年死亡率評估5%-10%(2)右心室衰竭臨床癥狀較少(3)癥狀惡化緩慢(4)偶發(fā)暈厥(5)世衛(wèi)組織功能等級：級(6)6分鐘步行距離測量(6 MWD): 165-440 m(7)心肺運動試驗：最大氧量11-15 ml/min/kg (35-65% pred.)、二氧化通氣當(dāng)量傾斜率(VE/VCO2slope)36-44.9(8)腦自然肽氨基末端前體蛋白(NT-proBNP )血漿水平：腦鈉肽(BNP)50-300 ng/l，腦自然肽氨基末端前體蛋白(nt-probnp)300-100(9)成像(超聲心動圖、CMR成像):右心房面積(RA)

8、18-26 cm2，有無心包積液或少量(10 )血液動力學(xué)：右心房壓力(RAP)8-14 mmHg，心臟排血指數(shù)(CI)2.0-2.4 l/min/m2，混合靜脈血氧飽和度(SvO2)60-65%3 .高風(fēng)險(1)年死亡率評估10%(2)有右心室不全的臨床癥狀(3)癥狀惡化迅速(4)頻發(fā)暈厥(5)世衛(wèi)組織功能等級：級(6)6分鐘步行距離測量(6 MWD):165 m(7)心肺運動試驗：最大氧量11 ml/min/kg (35% pred.)、二氧化通氣當(dāng)量傾斜度(VE/VCO2slope) 45(8)腦自然肽氨基末端前體蛋白(NT-proBNP )血漿水平：腦鈉肽(BNP)300 ng/l，腦

9、自然肽氨基末端前體蛋白(NT-proBNP)1400 ng/l(9)成像(超聲心動圖、CMR成像):右心房面積(RA)26 cm2，有少量心包積液(10 )血液動力學(xué)：右心房壓力(RAP)14 mmHg，心臟排血指數(shù)(CI)2.0 l/min/m2，混合靜脈血氧飽和度(SvO2)60%建議評價肺動脈高血壓的嚴重程度和臨床治療的反應(yīng)性1 .建議根據(jù)臨床評估、運動測試、生化標記、超聲心動圖和血液動力學(xué)數(shù)據(jù)評估肺動脈高壓患者的嚴重程度。 (I，c )2 .建議對病情穩(wěn)定的患者每隔36個月定期進行后續(xù)評估。 (I，c )3 .建議治療反應(yīng)良好的所有肺動脈高壓患者處于或維持低危狀態(tài)。 (I，c )4 .

10、建議治療反應(yīng)不充分的肺動脈高壓患者大部分達到或維持中危狀態(tài)。 (IIa、c )肺動脈高壓患者一般治療的建議1 .避免懷孕。 (I，c )2 .免疫治療流感和肺炎球菌感染。 (I，c )3 .社會心理支持治療。 (I，c )4 .根據(jù)藥物治療進行運動訓(xùn)練。 (IIa、b )5 .對who功能為級和級以及動脈血氧分壓為8 kPa (60 mmHg )的患者進行In-flight O2。 (IIa、c )6 .建議進行擇期手術(shù)的肺動脈高壓患者不要進行全身麻醉，而要進行硬膜外麻醉。 (IIa、c )7 .不建議肺動脈高壓患者進行高強度運動。 (、c )支持治療1 .有右心力衰竭和體液潴留的PAH患者應(yīng)

11、進行利尿治療。 (I，c )2.pah患者動脈血氧壓力持續(xù)8 kPa (60 mmHg )時，進行持續(xù)氧氣通氣。 (I，c )3 .建議應(yīng)用特發(fā)性PAH、遺傳性PAH和多環(huán)芳烴對PAH患者采用口服抗凝藥。 (IIb、c )4 .不建議PAH患者采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素-2受體拮抗劑和受體阻斷劑。 除非患者同時并發(fā)高血壓、冠心病或左心力衰竭。 (、c )對急性血管反應(yīng)試驗反應(yīng)強烈的患者建議使用鈣通道阻滯劑治療1 .建議對急性血管反應(yīng)試驗反應(yīng)強的特發(fā)性PAH、遺傳性PAH和藥物治療PAH患者應(yīng)用高劑量鈣通道阻斷劑治療。 (I，c )2 .建議大劑量鈣通道阻斷劑34個月后對特發(fā)性PAH

12、、遺傳性PAH和藥物誘導(dǎo)的PAH患者進行密切隨訪重新評價。 (I，c )3.who肺功能級或級特發(fā)性PAH、遺傳性PAH和藥物對PAH患者伴有(或接近正常)明顯的血液動力學(xué)改善時，建議持續(xù)使用大劑量鈣離子通道阻斷劑。 (I，c )4 .對采用who肺功能級或級或高劑量鈣離子通道阻斷劑后血液動力學(xué)無改善(或接近正常)的患者，建議特定的PAH治療。 (I，c )5 .不建議對擴張實驗沒有反應(yīng)的患者使用大量的CCB類。 除非其他指征建議使用標準劑量(例如雷諾綜合癥)。 (、c )兒科肺動脈高壓推薦1 .建議肺動脈高壓診斷算法對兒科肺動脈高壓患者特定病因組進行診斷和定義。 (I，c )2 .建議兒科肺

13、動脈高壓患者制定肺動脈高壓特異性治療算法。 (I，c )3 .對于兒童肺動脈高壓患者，應(yīng)考慮聯(lián)合治療。 (IIa、c )4 .應(yīng)考慮兒科的特定風(fēng)險決定因素。 (IIa、c )先天性心臟病相關(guān)肺動脈高壓管理建議1 .建議who功能等級級，出現(xiàn)Eisenmenger綜合征的患者使用波生坦。 (I，b )Eisenmenger綜合征患者應(yīng)考慮使用其他內(nèi)皮素受體拮抗劑、PDE-5、前列腺素。 (IIa、c )3 .對有肺動脈血栓和心力衰竭體征的患者無明顯咯血時，可考慮使用口服抗凝藥物。 (IIa、c )4 .在多馀的吸氧可持續(xù)增加血氧飽和度，減輕癥狀的情況下，應(yīng)考慮多馀的吸氧。 (IIa、c )5 .

14、出現(xiàn)高粘血癥的癥狀時，通常血球容積為65%時，應(yīng)該考慮使用等容液代替血液。 (IIa、c )對于血漿鐵蛋白水平低的患者，可考慮補鐵治療。 (IIb、c )7. Eisenmenger綜合征患者可考慮聯(lián)合藥物治療。 (IIb、c )不建議對Eisenmenger綜合征患者使用鈣離子拮抗劑。 (、c )結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的幾點建議1建議結(jié)締組織病相關(guān)性肺動脈高壓的治療原則與特發(fā)性肺動脈高壓相同。 (I，c )2 .對無癥狀的系統(tǒng)性硬化患者，除每年推薦用超聲心動圖、肺一氧化碳彌散量和生物標志物進行篩選外，還建議在進行這些篩選后，再用安靜超聲心電圖進行篩選。 (I，c )3 .建議所有懷疑結(jié)締組

15、織病相關(guān)性肺動脈高壓的患者行右心導(dǎo)管插入術(shù)。 (I，c )4 .建議有血栓形成傾向的患者根據(jù)個人情況口服抗凝固藥。 (b、c )門靜脈高壓相關(guān)肺動脈高壓的幾點建議1 .建議有癥狀的肝病患者、門靜脈高壓患者及所有肝移植申請人對肺高壓的征象進行超聲心動圖評價。 (I，b )2 .建議對所有門靜脈高壓相關(guān)性肺動脈高壓患者進行治療時遵循專家組意見。 (I，c )3 .提出其他形式肺動脈高壓患者的治療原則，適用于門靜脈高壓相關(guān)性肺動脈高壓患者，考慮肝部疾病的嚴重程度。 (I，c )4 .不建議門靜脈高壓相關(guān)性肺動脈高壓患者使用抗凝藥物。 (、c )5 .對肺動脈高壓治療反應(yīng)良好的患者可以認為是肝移植。

16、(b、c )6 .肝臟移植是肺動脈高壓及疾病狀態(tài)未得到嚴格控制的肺動脈高壓患者的禁忌。 (、c )人免疫缺陷病毒感染(HIV )相關(guān)肺動脈高壓的幾點建議1 .對無癥狀HIV患者肺動脈高壓檢測不建議使用超聲心動圖掃描。 (、c )2 .治療HIV相關(guān)性肺動脈高壓患者時，參考的治療原則與肺動脈高壓患者的治療原則相同，應(yīng)考慮并發(fā)癥及藥物與藥物的相互作用。 (a、c )3 .不建議使用抗凝藥。 關(guān)于其效果的數(shù)據(jù)不足：危險比。 (、c )關(guān)于肺靜脈阻塞性疾病或肺毛細血管瘤的幾點建議1 .建議臨床表現(xiàn)、體格檢查、支氣管鏡檢查與影像學(xué)資料等診斷肺靜脈阻塞性疾病或肺毛細血管瘤(PVOD/PCH )結(jié)合. (I

17、，c )2 .如果沒有組織學(xué)檢查證據(jù)的支持，建議檢查EIF2AK4基因的變異情況，檢查家族性PVOD/PCH。 (I，b )3 .一旦確診PVOD/PCH，將滿足移植條件的患者轉(zhuǎn)移到移植中心進行進一步評價。 (I，c )4 .考慮到肺動脈高壓治療可能引起肺水腫，建議將PVOD/PCH患者轉(zhuǎn)入經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心再開始治療。 (a、c )關(guān)于伴有左心病的肺動脈高壓患者管理的建議1 .考慮伴有左心病的肺動脈高壓患者，必須先行采用最佳的肺動脈高壓治療方案。 (I，b )2 .考慮到伴有左心病的肺動脈高壓，應(yīng)排除繼發(fā)肺動脈高壓的原因(慢性阻塞肺病、睡眠呼吸暫停綜合征、肺栓塞、慢性血栓性肺動脈高壓)。 (I，c )3 .建議肺動脈高壓患者進行有創(chuàng)性檢查評價血流狀態(tài)。 (I，c )4 .左心臟病肺動脈高壓患者和重度前毛細血管收縮擴張壓段高或伴有高肺部血管阻力的患者應(yīng)轉(zhuǎn)移到有經(jīng)驗的肺動脈高壓治療中心，進一步完善診斷和個性化治療