1、第四十六章抗寄生蟲(chóng)藥物基本要求重點(diǎn)和難點(diǎn)教學(xué)時(shí)間指示性摘要1基本要求1.1掌握氯喹、伯氨喹和乙胺嘧啶抗瘧疾的特點(diǎn)、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)；甲硝唑的藥理作用、應(yīng)用及不良反應(yīng)。1.2熟悉抗瘧藥物的作用環(huán)節(jié)和分類(lèi)以及青蒿素的作用特點(diǎn)；熟悉替硝唑、二氯酚和氯喹抗阿米巴作用的特點(diǎn)和適應(yīng)癥。1.3了解其他藥物的作用和應(yīng)用。2個(gè)主要困難2.1要點(diǎn)氯喹、伯氨喹和乙胺嘧啶的抗瘧作用特點(diǎn)；甲硝唑的藥理作用及應(yīng)用。2.2困難氯喹的作用機(jī)制：伯氨喹的特異反應(yīng)。3個(gè)教學(xué)小時(shí)建議2小時(shí)4執(zhí)行摘要TOP第1節(jié)，第2節(jié)第一節(jié)抗瘧藥物4.1.1概述瘧疾是由按蚊傳播的瘧原蟲(chóng)引起的一種寄生蟲(chóng)傳染病。臨床特征為間歇性寒戰(zhàn)、高熱，隨后出汗

2、，然后緩解。間日瘧和卵形瘧經(jīng)常復(fù)發(fā)，而惡性瘧會(huì)引起危險(xiǎn)的發(fā)作?？汞懰幨强刂漂懠驳闹匾侄巍?.1.2瘧原蟲(chóng)生活史和瘧疾發(fā)病機(jī)制瘧原蟲(chóng)的生活史可分為人類(lèi)發(fā)育階段和按蚊發(fā)育階段(圖46-1)?？汞懠菜幬锟梢宰饔糜诏懺x(chóng)生命周期的不同環(huán)節(jié)來(lái)治療或預(yù)防瘧疾。1.人體的發(fā)育分為兩個(gè)階段：肝細(xì)胞的發(fā)育和紅細(xì)胞的發(fā)育(1)紅細(xì)胞外階段：當(dāng)感染的雌性按蚊吸血時(shí)，子孢子隨血流侵入肝細(xì)胞。這一時(shí)期沒(méi)有癥狀，這是瘧疾的潛伏期，一般為10 14天。間日瘧原蟲(chóng)和卵形瘧原蟲(chóng)的一些子孢子侵入肝臟后，可以進(jìn)入幾個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的休眠期，稱(chēng)為休眠，并可以重新激活，成為瘧疾長(zhǎng)期復(fù)發(fā)的根源。(2)紅細(xì)胞內(nèi)相：紅細(xì)胞外相的裂殖子使肝細(xì)

3、胞破裂釋放，進(jìn)入血流侵入紅細(xì)胞，通過(guò)滋養(yǎng)體發(fā)育成裂殖子，破壞紅細(xì)胞，釋放裂殖子、瘧疾色素和其他代謝物，刺激機(jī)體，引起寒戰(zhàn)、高燒等癥狀，即瘧疾發(fā)作。釋放的裂殖子可以再次侵入其他正常紅細(xì)胞，因此重復(fù)循環(huán)會(huì)導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)臨床癥狀。2.按蚊的發(fā)育按蚊吸食瘧原蟲(chóng)感染者的血液時(shí)，紅細(xì)胞中發(fā)育的瘧原蟲(chóng)隨血液進(jìn)入蚊胃，只有雌配子體和雄配子體才能繼續(xù)發(fā)育，二者結(jié)合形成合子，進(jìn)一步發(fā)育產(chǎn)生子孢子，子孢子遷移到唾液腺，成為感染者的直接傳染源。4.1.3抗瘧藥物的分類(lèi)1.主要用于控制癥狀的代表性藥物有氯喹、奎寧、甲氟喹和青蒿素。2.伯氨喹是主要用于控制長(zhǎng)期復(fù)發(fā)和擴(kuò)散的代表性藥物。3.主要用于病因?qū)W預(yù)防的代表性藥物是乙胺

4、嘧啶。4.1.4常用抗瘧藥1.主要用于控制癥狀的抗瘧藥氯喹藥理作用和臨床應(yīng)用(1)抗瘧作用：氯喹對(duì)多種瘧原蟲(chóng)紅內(nèi)裂殖子有很強(qiáng)的殺滅作用，能快速有效地控制瘧疾的臨床暴發(fā)，具有見(jiàn)效快、療效高、作用持久的特點(diǎn)。氯喹也可以通過(guò)在進(jìn)入疫區(qū)前每周服用一次和在離開(kāi)疫區(qū)后4周服用來(lái)預(yù)防瘧疾癥狀的出現(xiàn)。氯喹的抗瘧疾機(jī)制很復(fù)雜，尚未完全闡明。氯喹在中性酸堿度下不帶電荷，可以自由進(jìn)入瘧原蟲(chóng)的溶酶體。氯喹進(jìn)入溶酶體后，在其酸性的酸堿度環(huán)境中被質(zhì)子化，不能滲透出細(xì)胞膜，所以它集中在瘧原蟲(chóng)中。氯喹的抗瘧作用主要是通過(guò)抑制瘧原蟲(chóng)對(duì)血紅蛋白的消化，作用于血紅蛋白的處理，減少瘧原蟲(chóng)生存所需的必需氨基酸的供應(yīng)。氯喹還能抑制血紅素

5、聚合酶的活性，阻礙有毒血紅素轉(zhuǎn)化為瘧疾色素，從而減少對(duì)人體的危害。(2)抗腸道外移。(3)免疫抑制作用。不利【藥理作用和臨床應(yīng)用】奎寧能殺死各種瘧原蟲(chóng)紅內(nèi)裂殖子，有效控制臨床癥狀。它的抗瘧疾機(jī)制類(lèi)似于氯喹，但它在瘧原蟲(chóng)中的濃度低于氯喹。由于氯喹耐藥性的出現(xiàn)和傳播，奎寧已成為治療惡性瘧疾的主要化學(xué)藥物。不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)金雞納反應(yīng)。過(guò)量或過(guò)快的靜脈滴注會(huì)導(dǎo)致低血壓、心律失常和嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如譫妄和昏迷。因此，靜脈滴注奎寧應(yīng)緩慢，并應(yīng)密切觀察心臟和血壓的變化。青蒿素青蒿素是從黃花蒿及其變種黃花蒿中提取的倍半萜內(nèi)酯過(guò)氧化物。藥理作用和臨床應(yīng)用青蒿素對(duì)各種瘧原蟲(chóng)紅細(xì)胞中期裂殖子有快速殺滅作用

6、。主要用于治療氯喹耐藥或多藥耐藥的惡性瘧疾，包括腦型瘧疾。羅萘啶瘧疾定是一種在中國(guó)開(kāi)發(fā)的抗瘧藥。可用于治療各種類(lèi)型的瘧疾，包括腦型瘧疾。2.抗瘧藥物主要用于控制復(fù)發(fā)和傳播伯氨喹藥理作用及臨床應(yīng)用伯氨喹對(duì)間日瘧和卵形瘧肝臟中的休眠種子有很強(qiáng)的殺滅作用，是預(yù)防和治療瘧疾長(zhǎng)期復(fù)發(fā)的主要藥物。結(jié)合紅細(xì)胞抗瘧藥物，可從根本上治愈良性瘧疾并降低耐藥性。它能殺死各種瘧原蟲(chóng)的配子體，防止瘧疾傳播?！静涣挤磻?yīng)】伯氨喹治療劑量的不良反應(yīng)少，特異性反應(yīng)中可能出現(xiàn)急性溶血性貧血和高鐵血紅蛋白血癥。3.主要用于病因?qū)W預(yù)防的藥物乙嘧啶藥理作用和臨床應(yīng)用乙胺嘧啶是二氫葉酸還原酶的抑制劑，通常用于病因?qū)W預(yù)防。通常，乙胺嘧啶不

7、能單獨(dú)使用，但經(jīng)常與磺胺類(lèi)藥物或磺胺類(lèi)藥物聯(lián)合使用。不良反應(yīng)長(zhǎng)期高劑量給藥可能會(huì)干擾葉酸代謝。4.2第二節(jié)抗阿米巴藥物和抗滴蟲(chóng)藥物TOP4.2.1抗阿米巴藥物滅滴靈藥理作用和臨床應(yīng)用1.抗阿米巴作用甲硝唑?qū)δc內(nèi)和腸外阿米巴滋養(yǎng)體有較強(qiáng)的殺滅作用，對(duì)急性阿米巴痢疾和腸外阿米巴感染有顯著療效。2.抗滴蟲(chóng)作用甲硝唑是治療陰道毛滴蟲(chóng)感染的首選藥物。3.抗厭氧菌作用甲硝唑?qū)Ω锾m氏陽(yáng)性或革蘭氏陰性厭氧菌和球菌有很強(qiáng)的抗菌作用，尤其對(duì)脆弱類(lèi)桿菌感染敏感。常用于治療厭氧菌引起的產(chǎn)后盆腔炎、敗血癥和骨髓炎。4.抗賈第鞭毛蟲(chóng)作用甲硝唑是治療賈第鞭毛蟲(chóng)的有效藥物。不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)治療劑量的甲硝唑不良反應(yīng)少，可干擾

8、乙醛代謝，導(dǎo)致急性乙醛中毒。服藥期間和服藥后應(yīng)嚴(yán)格禁止飲酒。孕婦是被禁止的。雙氯芬酸雙氯芬酸是目前最有效的殺囊腫藥物，對(duì)無(wú)癥狀的囊腫攜帶者有很好的療效。使用甲硝唑控制癥狀后，本品可消除腸腔囊腫，有效防止復(fù)發(fā)。4.2.2抗滴蟲(chóng)藥物目前，治療的主要藥物是甲硝唑，但抗甲硝唑菌株的數(shù)量正在增加。替硝唑也是一種高效低毒的抗滴蟲(chóng)藥物。乙醛可以局部給藥。4.3抗血吸蟲(chóng)病藥物和抗絲蟲(chóng)病藥物4.3.1抗血吸蟲(chóng)病藥物吡喃醌藥理作用和機(jī)理吡喹酮對(duì)成蟲(chóng)有快速、強(qiáng)力的殺滅作用，對(duì)幼蟲(chóng)也有微弱的作用。它能殺死其他吸蟲(chóng)，如華支睪吸蟲(chóng)、肝片吸蟲(chóng)和并殖吸蟲(chóng)，對(duì)各種絳蟲(chóng)感染和由其幼蟲(chóng)引起的囊蟲(chóng)病和包蟲(chóng)病有不同的療效。當(dāng)吡喹酮達(dá)到

9、其有效濃度時(shí)，它可以提高肌肉活性，導(dǎo)致蠕蟲(chóng)痙攣性癱瘓，失去其吸附能力，并導(dǎo)致蠕蟲(chóng)與宿主組織分離。例如，日本血吸蟲(chóng)從腸系膜靜脈快速移動(dòng)到肝臟。當(dāng)處理濃度較高時(shí)，會(huì)對(duì)蠕蟲(chóng)的表面膜造成損傷，暴露【臨床應(yīng)用】治療各種類(lèi)型的血吸蟲(chóng)病，適用于慢性、急性、晚期和復(fù)雜的血吸蟲(chóng)病患者。也可用于肝吸蟲(chóng)病、腸吸蟲(chóng)病(如姜片皮病、異型吸蟲(chóng)病、后片吸蟲(chóng)病等)。)、肺吸蟲(chóng)病和絳蟲(chóng)病等。不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)不良反應(yīng)很少，而且是短暫的。少數(shù)病例出現(xiàn)心電圖異常。4.3.2抗絲蟲(chóng)病藥物乙胺吖嗪藥理作用及機(jī)制依沙咪唑?qū)﹂艠?shù)絲蟲(chóng)病和馬來(lái)絲蟲(chóng)病均有殺滅作用，對(duì)馬來(lái)絲蟲(chóng)病的效果優(yōu)于榕樹(shù)絲蟲(chóng)病，對(duì)微絲蚴的效果優(yōu)于成蟲(chóng)。在體外，乙胺對(duì)兩種絲蟲(chóng)的微絲蚴和成蟲(chóng)無(wú)直接殺滅作用，表明其殺蟲(chóng)作用依賴(lài)于宿主防御機(jī)制的參與。乙胺分子中的哌嗪能使微絲蚴的肌肉組織超極化，產(chǎn)生弛緩性麻痹，從寄生部位分離出來(lái)，迅速而容易地被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)阻止“肝臟遷移”。乙胺還能破壞微絲蚴表面膜的完整性，暴露抗原，使其易受宿主防御機(jī)制的破壞?！静涣挤磻?yīng)及注意事項(xiàng)】藥物引起的不良反應(yīng)輕微，但成人死亡及微絲蚴釋放大量外源蛋白引起的過(guò)敏反應(yīng)明顯，地塞米松可緩解癥狀。4.4抗腸道蠕蟲(chóng)藥物常用的抗腸道蠕蟲(chóng)藥物毒品主要抗蟲(chóng)譜作用機(jī)理不良反應(yīng)和預(yù)防措施甲苯咪唑線蟲(chóng)(鉤鞭蟲(chóng))葡萄糖攝取的抑