1、危重病人的病情觀察及護理時間：2018-05-16地點：內科會議室參加人員：護理部主任劉武艷及內科全體護理人員主講人：鄧婭楠危重病人觀察要點 哪些是危重病人？ 危重病人是指病情嚴重且隨時可能發(fā)生生命危險的病人，如果搶救及時，護理得當，病人可能轉危為安。反之，可能發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護理，是一項非常重要而嚴肅的工作。 危重病人的特點 病情危重、復雜、變化快 各種侵入性操作多 監(jiān)護導線多、留置的導管多 營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下 病情突變 患者極少會出現突然惡化，即使我們認為這種惡化是突然的 正常范圍內生命體征的變化也可能潛藏著惡化的早期征兆 不少病情突變源于我們的疏忽 一定要全面仔細觀

2、察病人的臨床表現，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現尋找合理的解釋，當我們的診斷不能解釋患者的臨床表現，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措施。 評判性思維 危重病人觀察要點 一 病情觀察的方法 直接觀察法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診、詢問 間接觀察法：診療監(jiān)護儀器、治療儀器、實驗室檢查、影像學檢查 觀察病人是對病人病情進行周密的調查研究，以便 協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。 觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學知識與豐富的臨床經驗去觀察病情。 觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資

3、料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質量。 直接觀察法 即護理人員在工作中積極啟動視、觸、叩、聽、嗅等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息過程。 觀察病情變化是護理工作的一項重要內容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。 病情觀察的意義： （1）為疾病的診斷，治療和護理提供科學依據。 （2）有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉歸，在病人的診療和護理過程中做到心中有數。 （3）可以及時了解治療的效果和用藥的反應。 （4）及時發(fā)現危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命。 二 病情觀察內容 表情與面容 皮膚與粘膜 飲

4、食與營養(yǎng) 姿勢、步態(tài)與體位 嘔吐物與排泄物 常見的典型面容 急性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人 慢性病容：表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人 病危面容：表現為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人 二尖瓣面容：表現為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人 貧血面容：表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人 飲食與營養(yǎng) 肥 胖 消 瘦

5、 營養(yǎng)不良 惡病質 姿勢、步態(tài)與體位 危重患者： 端坐臥位 不能平臥 被動體位 乏力 不能坐、站、走 只能臥床 姿勢與體位 急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛； 患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側臥位，以減輕疼痛，有利呼吸 姿勢與步態(tài) 蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病 醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒 共濟失調步態(tài)：見于脊髓癆患者 慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者 跨閾步態(tài)：見于腓總神經麻痹 剪刀步態(tài)：見于腦癱與截癱患者 間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者 嘔吐物 時間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥狀 (1)時間：清晨妊娠嘔吐；夜晚或凌晨幽門梗阻。 (2)方式：中樞性

6、嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有 關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐后多可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食；高位小腸梗阻者伴膽汁； (4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻等情況。 (5)顏色：鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長。 (6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農藥中毒大蒜味。 (7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物

7、中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 三、危重癥病人的觀察要點 生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜 體溫 正常范圍 體溫低于35或突然升高達40以上 如何正確識別發(fā)熱： （熱程、程度、熱型） 把握合理尺度 什么時候需要處理？ 熱程：急性（小于2w），長期（大于2w且多次體溫在38度以上；感染性發(fā)熱；非感染性發(fā)熱； 發(fā)熱的程度 1）體溫過高 發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.338 中等熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41 以上 及時行降溫處理 熱型：稽留熱、馳張熱、間歇熱、不規(guī)則熱

8、2）體溫過低 分期 輕度 3235 中度 3032 重度 30 以下 致死溫度：2325 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。 脈搏 脈 率 成人為60100次/分 脈 律 正常的脈律搏動均勻規(guī)則，間歇時間相等 脈搏的強弱取決于動脈充盈程度和脈壓的大小 異常脈搏 頻率異常：速脈、緩脈 節(jié)律異常：間歇脈 、二聯(lián)律、三聯(lián)律、脈搏短絀 脈搏強弱異常：水沖脈 、交替脈 緊張度的異常：動脈硬化時管壁可變硬失去彈性。 呼吸 正常成人呼吸頻率12-20次/分，節(jié)律規(guī)則 觀察胸廓起伏的情況 注意頻率、深度和節(jié)律 呼吸困難需要慎重處置 異常呼吸的觀察 頻率異常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常見于高熱或缺氧等病人 呼吸

9、緩慢：成人呼吸10次/分 常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病、 應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 異常呼吸的觀察 節(jié)律的異常： 間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時間，又開始均勻呼吸，即周而復始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的表現，比潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸停止之前出現。見于顱內病變或呼吸中樞衰竭的病人 嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見于神經衰弱、精神緊張或抑郁癥 潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉為淺慢，隨之出現一段呼吸暫停，如此周而復始。常見于中樞神經系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內壓增高等 深度異常： 深大呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸

10、中毒 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人 聲音異常： 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人 脈搏血氧飽和度（SpO2） SpO2（pulse oxygen saturation）即脈搏氧飽和度，是指用脈搏血氧飽和度儀（pulse oximetry， POM ）測得的血氧飽和度，從而間接判斷病人的氧供情況，被稱為“第五生命體征”。它能夠無創(chuàng)、持續(xù)檢測血氧飽和度。 脈搏血氧飽和度的監(jiān)測 監(jiān)測的意義:反應患者氧合以及心率情況 如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數值 影響脈搏血氧飽和度的因素 急慢性患者處置不同既不能盲目相信，也不可全然不顧

11、血壓 血壓指血管內的血液對于單位面積血管壁的側壓力，即壓強 血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡的前兆 警惕交感興奮所致的血壓“正?！?血壓臨床觀察 影響血壓增高干擾因素： 嘔吐、舌后墜時氣道受阻 尿潴留而導致的膀胱內壓上升 興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換 測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數偏高，太寬測得數偏低。纏繞過緊測得數偏低，過松測得數偏高 排除以上因素血壓仍高為病情因素 中心靜脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）：中心靜脈壓系指上腔靜脈或下腔靜脈的壓力。正常值為5cmH2O-12cmH2O。是監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標之一，可反映體內

12、血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化。對指導擴容，避免輸液過量和不足以及指導利尿藥的應用等都具有重要的參考意義 CVP與BP變化的關系及處理 CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗休克指數 休克指數心率/收縮壓的比值 休克 1.5為嚴重休克，失血3050 2為重度休克，失血50% 意 識 正常人 意識障礙 意識障礙的程度 一般可分為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷 正常神志清楚、對

13、答如流 采用格拉斯哥評分 9分； 休克早期：病人煩躁、緊張不安；而神志模糊或嗜睡，說明有可能會發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。 淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 瞳孔 正常瞳孔直徑 35毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏 觀察項目：大小、對稱性、對光反射、形狀 異常瞳孔

14、：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒或鎮(zhèn)靜催眠藥中毒等，而一大一小為腦疝形成 1mm針尖樣瞳孔 5mm瞳孔散大 正常瞳孔 異常瞳孔 散大 縮小 單側縮小 不等大 尿量 正常尿液呈淡黃色、澄清、透明 比重為1.0151.025 PH值為57，呈弱酸性 正常尿液的氣味來自尿內的揮發(fā)性酸，如靜置一段時間后，因尿素分解產生氨，故有氨臭味 正常 30ml/h 17ml/h稱為少尿 100ml/24h稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭 皮膚與粘膜 主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無出血、水腫、黃疸和發(fā)紺、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況。 白：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克

15、紫紺：皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧、中毒等 黃：皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致 紅：發(fā)熱性疾病，藥物過量 出血：皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機制障礙，提示可能發(fā)生了 DIC（彌漫性血管內凝血）、滅鼠藥中毒等 觀察方法的要點總結為： 結合日常工作隨時觀察 通過經常巡視病房主動觀察 對重點觀察對象重點觀察 五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄 通過觀察，及時發(fā)現病人的病情變化，提供相應的治療和護理措施，促進病人康復。 要求護理人員：具備廣博的知識、嚴謹的工作作風、高度責任心、訓練有素的觀察力。 危重病人護理常規(guī) 1.立即將患者安置于搶救室或監(jiān)護室并平移至“監(jiān)護床單元”上，給

16、予舒適的臥位或半臥位。 2.立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時心電監(jiān)護及留置導尿 3.迅速建立靜脈通路 ，嚴格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑，根據醫(yī)囑和病情記錄出入量，保持水電解質平衡 4.密切觀察神志、瞳孔、生命體征等病情變化，每15-30分鐘巡視一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現病情變化立即告知醫(yī)生，隨時準備配合搶救 5.保持呼吸道通暢：定時翻身叩背，及時清除呼吸道分泌物，意識障礙者頭偏向一側，必要時行氣管內插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸 6.保持各類管道通暢，應注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴密觀察引流液的顏色、性質、量，并做好記錄 7.

17、確保病人安全：對譫妄、躁動或意識障礙者應注意安全，合理使用保護性用具 8.補充營養(yǎng)和水分 9.加強基礎護理，防止各種護理并發(fā)癥的發(fā)生： 1. 眼部護理：對眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應做好眼部護理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護角膜 2. 口腔護理：每天2-3次，以保持口腔衛(wèi)生 3. 皮膚護理：每1-2小時翻身一次 ，使用氣墊床，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥 4. 保持肢體良好的功能位：適當應用體位墊，盡早開始功能鍛練，預防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生 5. 會陰護理：有留置導尿者，應保持留置導尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時給予膀胱沖洗 10.

18、保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，觀察大便的顏色和性狀 13.做好心理護理以樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，限制人員探視 14.嚴格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班 危重患者心理護理 病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結果有密切的關系，不良的心理狀態(tài)還會導致其它身心疾病的產生。 危重病人常見護理并發(fā)癥 壓瘡 墜床 跌倒 凍傷、燙傷 化學藥物滲漏 角膜干燥潰瘍 關節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足 非計劃性拔管 醫(yī)院感染 常見醫(yī)療過程中問題 1、液體低空現象。 2、中心靜脈導管夾閉狀態(tài)、留置針夾閉狀態(tài)，氧氣管脫落。 3、衛(wèi)生處置不及時。 4、手衛(wèi)生不到位，不利于院感防控。 5、

19、監(jiān)護儀導聯(lián)一定要連接確切，血氧探頭要夾好，監(jiān)護儀面板不能有遮擋。衛(wèi)生紙、水杯、輸液泵等。 6、機器報警要看，看病人、看機器，明確報警原因。比如患者心跳驟停了，你在寫記錄，如果1、2、3、4分鐘過后，病人可能就無可救藥了，重視監(jiān)護報警，嚴禁設置為靜音或調高報警范圍。 7、我們的治療不只是藥物、手術，我們的一言一行都是在治療。尤其是面對氣管插管的病人，沒法進行語言交流，更需要我們的耐心。 8、最好的監(jiān)護是我們，不是機器，需要我們加強巡視。 9、護理工作很辛苦，一定要多一點耐心。 10、口服藥醫(yī)囑停用后，比如晚上服用的，已經發(fā)了，需要我們從服藥盒內取出，這個大家可能容易忽視。 11、各種管道不能有牽張力，否則容易脫出，造成麻煩。 追本溯源-可能存在的問題 觀察不到位 輕視病情 麻痹