1、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室： 考核日期：項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、質(zhì)量管理1031.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實科室質(zhì)量管理小組工作制度，體現(xiàn)科室全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，各類登記本登記規(guī)范?？浦魅尾涣私饪剖胰尜|(zhì)量管理內(nèi)容，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性?？剖屹|(zhì)量管理小組未有效開展質(zhì)量管理,科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)。工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，各類登記本登記缺陷。1 1 122.每月召開一次科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄未按規(guī)定召開科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作會議。缺改進(jìn)措施及督辦記錄，未體現(xiàn)全面、

2、全過程質(zhì)量管理。1133.制定科室全員培訓(xùn)計劃和主治醫(yī)師以上專業(yè)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃。醫(yī)師每月進(jìn)行科內(nèi)理論考核1次，一季度操作考核1次。缺科室培訓(xùn)計劃。缺科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄；缺考核記錄。抽查考核不合格，每人次扣1分。11124.科室必須建立藥學(xué)技術(shù)人員檔案；落實醫(yī)院藥劑科各項規(guī)章制度。無藥學(xué)技術(shù)人員檔案。抽查藥劑科各項規(guī)章制度一項落實不利。11二、依法執(zhí)業(yè)1551.在臨床用藥全過程中貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定處方管理辦法等有關(guān)法律規(guī)范，制定醫(yī)院“藥品目錄”，滿足臨床及醫(yī)?；颊叩挠盟幰蟆Ｈ毕嚓P(guān)法律法規(guī)文件。工作人員對相關(guān)法律內(nèi)容不了解。缺醫(yī)院“藥品目錄”；未及時更新醫(yī)院“藥品目錄

3、”。212102.建立醫(yī)院藥事管理委員會并正常開展工作。要求藥劑科主持院藥事管理委員工作，人員組成符合規(guī)定，有明確職責(zé)，定期召開會議，有記錄，制定本院抗生素應(yīng)用相關(guān)制度及規(guī)定。討論同意引進(jìn)新藥和刪除的藥品，討論醫(yī)院用藥中存在的問題，并提出干預(yù)措施，建立新藥申請制度與程序。藥事委員會未正常開展工作或開展工作無記錄。藥事委員會活動內(nèi)容記錄不規(guī)范。未對臨床用藥及藥品引進(jìn)與刪除進(jìn)行討論與干預(yù)。藥劑科對藥事委員會討論決定的事項未能進(jìn)行貫徹執(zhí)行。未建立新藥申請制度與程序或未得到落實。22222三、服務(wù)與安全、15101.門診：要求門診藥房實行窗口發(fā)藥，有向患者進(jìn)行交待用藥注意事項，有文明服務(wù)規(guī)范及用語，有

4、合理用藥的宣教設(shè)施。設(shè)立門診用藥咨詢服務(wù)，有藥師為患者提供咨詢服務(wù)。有門診處方審核制度，要求處方復(fù)核率100%。處方合格率95%無文明服務(wù)規(guī)范及用語或工作人員未落實。無合理用藥宣教設(shè)施。未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者合理需要。門診處方復(fù)核率達(dá)不到100%。處方合格率不達(dá)標(biāo)。2222252.急診：設(shè)立急診藥房，應(yīng)有“急診用藥目錄”，并確保藥品供應(yīng)，急診藥品應(yīng)能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件藥品應(yīng)急管理預(yù)案、制度及程序。無“急診用藥目錄”；未及時更新目錄。藥品供應(yīng)不能滿足各種應(yīng)急情況的救治需要或儲備不足。未制定急救應(yīng)急用藥應(yīng)對預(yù)案。221四、藥品質(zhì)量監(jiān)控25121.建立藥品質(zhì)量監(jiān)控

5、體系：藥劑科有質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，成立質(zhì)量監(jiān)控組織，有藥品發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時的應(yīng)急措施（換藥、召回）和實施情況，質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開工作會議，體現(xiàn)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院使用的藥品應(yīng)全部是國家批準(zhǔn)上市的藥品。缺質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案。未建立質(zhì)量監(jiān)控組織。無發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時處理的應(yīng)急措施。質(zhì)量管理工作未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)?？剖夜ぷ魅藛T對質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作情況不知曉。33222132.藥品供應(yīng)、調(diào)劑管理：藥品應(yīng)在安全、整齊、清潔的環(huán)境中分類定位儲存、準(zhǔn)備和配發(fā)，對麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和儲存，有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序。要求庫內(nèi)藥品標(biāo)簽清楚，儲存適當(dāng)，避熱避光，

6、有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序，并能得到切實執(zhí)行。有對處方的審查（如配伍禁忌、超劑量、濫用等）、核對、調(diào)劑、發(fā)藥的程序與管理制度。藥品調(diào)配差錯按規(guī)定程序及時報告藥品未分類定位儲存。麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥物藥品、放射性藥品等未按規(guī)定管理儲存。檢查麻醉、精神藥品登記本缺陷。藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序未得到切實執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期藥品。未對麻醉、精神藥品處方進(jìn)行有效審查與核對或發(fā)現(xiàn)問題未給予及時有效干預(yù)。出現(xiàn)藥品調(diào)配差錯，未及時上報或未采取補(bǔ)救措施。222322五、合理用藥管理35101.實施臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作，指導(dǎo)臨床合理用藥。有臨床藥師培訓(xùn)機(jī)制，臨床藥師參與臨床查房

7、、會診、搶救及病例討論，提出藥物診療意見，為醫(yī)師、提供臨床用藥信息咨詢。無臨床藥師培訓(xùn)與教育的計劃。臨床藥師未參與臨床藥學(xué)工作。臨床醫(yī)師對臨床藥師工作情況不了解。不能提供臨床藥師參與查房、會診、搶救、病例討論的記錄。臨床藥師參與臨床查房、會診、搶救及病例討論記錄不規(guī)范。22132102.建立與完善藥物不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)制，開展臨床合理用藥管理，有藥物不良反應(yīng)報告制度、程序及相關(guān)工作記錄。3.建立處方點評制度并落實。發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)漏報情況，每次扣1分。藥物不良反應(yīng)工作記錄缺陷。缺處方點評制度。處方點評制度未落實。隨機(jī)抽查每月門診處方點評10份，1份不合格扣2分。1232 2154.定期或不定期出版藥訊，舉辦講座，與院感、檢驗科聯(lián)合為臨床醫(yī)師發(fā)布合理使用抗菌藥物的信息，為臨床提供多種形式的合理用藥教育。科主任及各專業(yè)組負(fù)責(zé)人應(yīng)主動下臨床科室征求意見。應(yīng)為臨床提供藥品使用注意事項及相關(guān)信息，特殊藥品、新采購藥品應(yīng)提供詳細(xì)的說明書面文件。未能開展多種形式的合理用藥教育。藥訊出版不及時或內(nèi)容無指導(dǎo)作用。不能及時下臨床征求意