1、外照射急性及亞急性放射病,第十三章,機體在短時間(數秒數天)內受到大劑量(1Gy)電離輻射照射引起的全身性疾病。,外照射:,急性放射病:,輻射源在人體外對人體形成的照射。,一、病因,異常事故 醫(yī)療照射 核武器爆炸,臨床表現(xiàn)：,初期階段,假愈期階段,極期階段,恢復期階段,急性放射病的初期階段是在受照射后數分鐘至1或2日開始，可持續(xù)1至數日。主要表現(xiàn)為神經和胃腸功能改變，照射后淋巴組織迅速破壞,數小時內，病人出現(xiàn)頭昏、乏力、食欲減退、惡心和嘔吐等癥狀。,（一）初期階段,初期的癥狀緩解或基本消失，但機體內部病理過程在繼續(xù)發(fā)展。假愈期的有無或長短是判斷急性放射病嚴重程度的重要標志之一。,外周血wbc,

2、2.0109/L,脫發(fā)、皮膚及粘膜出血點、體溫升高和菌血癥,極期,（二）假愈期階段,進入極期的標志,極期是急性放射病病情嚴重，各種癥狀、體征和實驗室檢查變化明顯，即臨床表現(xiàn)最為嚴重的時期，是病人生存或死亡的關鍵時刻。受照射劑量越大，則極期開始越早。表現(xiàn)有：,1、造血功能障礙,2、嚴重感染,3、明顯出血,4、胃腸道損傷,（三）極期階階段,出現(xiàn)在受照后30-50d，隨著造血功能的恢復，病人自覺癥狀也逐漸減輕或消失，出血停止，體溫漸正常。照后2個月毛發(fā)開始生長，逐漸恢復正常。性腺恢復最慢，6Gy以上照射可造成絕育。,（四）恢復期階段,外照射急性放射病按病人受照射劑量的大小、主要癥狀、病程特點和嚴重程

3、度一般分為3型，如果將心血管型急性放射病也劃入，也可分為4型。,急性放射病分型,急性放射病的分型、分度,二、臨床表現(xiàn),1）骨髓型 (1-10Gy): 最為多見，主要引起骨髓等造血系統(tǒng)損傷。以白細胞數減少、感染、出血等為主要臨床表現(xiàn)。具有典型階段性病程。按其病情嚴重程度又分為：輕、中、重、極重四度。,骨髓型急性放射病初期反應和受照劑量下限,是以胃腸道損傷為基本病變，以頻繁嘔吐、嚴重腹瀉和水電解質代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)。水樣便或血水便、并常發(fā)生腸麻痹、腸套疊、腸梗阻等，不易救治，可造成近100死亡，一般死于照射后數十天之內。,2）腸胃型 (10-50 Gy):,死亡！,3）腦型 (50Gy): 以

4、腦組織損傷為基本病變，以意識障礙、定向力喪失、共濟失調、肌張力增強、抽搐、震顫等中樞神經系統(tǒng)癥狀為特殊臨床表現(xiàn)。,準確地估算患者接受的劑量的大小，如能確定劑量的大小，放射病的診斷即可成立，并可對預后進行評估。,（一）物理劑量估算是關鍵,（二）生物劑量估算是補充,（三）臨床判斷供參考,三、診斷,兩部分： 早期分類診斷 臨床診斷 主要依據：病史，尤其是照射史； 初期癥狀和體癥； 實驗室檢查。,三、診斷,早期分類診斷,病史：主要是照射史,診斷的重要依據,對劑量僅做粗略估算。 初期癥狀：指照后1-2d的癥狀,尤其是胃腸道癥狀。,實驗室檢查,外周血淋巴細胞絕對值,臨床診斷,明確受照劑量： *物理劑量測定

5、：人體模型進行模擬實驗；從個人劑量儀上讀取；從患者佩帶的金屬或藥品測量。 *生物劑量測定：世界上公認淋巴細胞畸變率是合適的生物劑量劑，因為：1 在0.25-5Gy，存在明顯的線性關系；2 可以長期穩(wěn)定存在。 染色體斷片、雙著絲立體、著絲粒環(huán)、淋巴細胞微核率,臨床癥狀,初期出現(xiàn)的快慢、癥狀的輕重、持續(xù)時間 假愈期的長短 極期的各種癥狀的輕重，尤其是及其開始的時間,化驗檢查,l、外用血象：WBC數量及質量的變化、粒淋比例、PIT及RBC的形態(tài)，數量變化； 2、骨髓檢查： *骨髓分裂指數：每1000個骨髓有核細胞中處于分裂狀態(tài)的細胞個數。,WBC數量的變化,1980年中科院上海原子核研究所事故,19

6、80.9.1上海原子核研究所用5.3萬Ci60Co輻照加工聚四氟乙烯,由于防護門安全聯(lián)鎖裝置失靈和違章操作,致使25歲的男性工作人員“權”兩次誤入輻照室內工作約40秒,出鈷源室即感面部發(fā)熱、頭暈、口唇麻木腫脹，他人見到患者結合膜及耳廓充血。半小時后開始惡心，1小時后開始嘔吐，至13:00共嘔吐8次。 入院后經染色體畸變、淋巴細胞微核、淋巴細胞酸磷酶等生物和現(xiàn)場模擬反復劑量估算，患者全身受到5.2 (4.76.5Gy）60Co線不均勻照射，以頭和上身為重，確診為重度骨髓型急性放射病。主要治療包括：抗輻射藥物、改善微循環(huán)措施、抗感染和良好護理、胎肝細胞移植、輸HLA相合或半相合的新鮮全血或有形成份

7、、抗出血措施和促進造血功能、綜合對癥處理。,入院50d內較平穩(wěn)地度過了初期、假愈期、極期和恢復期，整個病程未發(fā)熱、無明顯感染和出血，從宏觀上看不出有極期表現(xiàn),這樣順利的經過在國內外同類患者病史上是罕見的 “權”于1992年2月因乏力、低熱入院治療，查體發(fā)現(xiàn)肝大、胸骨壓痛,外周血白細胞高達328109/L,幼稚細胞97%，經組化檢查確診為急性淋巴細胞白血病(L-),經數次化療后病情緩解。1993年7月急性淋巴細胞白血病復發(fā),于事故后12年10個月顱內白血病細胞浸潤致顱內出血死亡。,南京腫瘤醫(yī)院事故,1985年南京江蘇省腫瘤醫(yī)院 一技術員給病人進行放射治療時，誤將加速器檔開關搞錯，把病人每日每次照

8、射劑量200cGy照射了200Gy，致使32例病人患中度骨髓型急性放射病并有嚴重局部放射性燒傷，其中3例病人直接死亡原因為急性放射病。,抗感染、抗出血、減輕造血功能的損傷，維持水、電解質平衡，輸注血細胞懸液，加強營養(yǎng)，改善微循環(huán)，必要時采用同種骨髓移植等。,針對病程的各期特點，采用中、西醫(yī)結合對癥綜合治療。,治療原則：,四、治療,關 鍵,1 消毒隔離、周密護理； 2 早期使用抗放藥，使用改善微循環(huán)的藥； 3 極期抗感染、抗出血； 4 刺激造血機能,治療措施,*目的：盡量減少病人受到內、外源性感染的機會。 *措施： 給病人創(chuàng)造消毒隔離的條件，防止外源性感染及交叉感染； 保持安靜，避免一切不良刺激

9、： 嚴密觀察病情的發(fā)展，注意T、P、R、BP、出血情況和血象變化。,1.消毒隔離，周密護理,*改善微循環(huán)：低分子右旋糖苷、三磷酸腺苷、COA、氫化可的松、6一氨基己 酸、對羧基芐胺。 *抗放藥：預防用藥 機理：自由基競爭學說 混合二硫鍵學說 缺氧學說,2.早期使用抗放藥，改善微循環(huán)的藥,半胱氨酸（CSH）：SHOH2-CHCOOH 特點：照前短時間給藥有效 藥效與純度有關 靜注優(yōu)于皮下注射，口服無效 半胱氨（MEA）：SHCH2CH2NH2 特點：藥效是CSH的五倍 有效防護期短，在空氣中極不穩(wěn)定 制備方便，但毒性大，,幾個常用抗放藥：,雌激素（E）： 特點：抗放劑量范圍寬，作用時間長 既可預

10、防用藥，也可治療用藥 重復給藥，可延長作用時間 能刺激造血干細胞增殖分化 氨基丙胺基乙基硫代磷酸單鈉鹽（WR-2721）：目前臨床上用得最多，能保護PIT。,抗感染：在戰(zhàn)時注意霉菌和病毒的感染 抗菌素：使用原則：有指針的預防使用抗菌素 使用指針：1、WBC降到3000mm3以下，或無 菌條件下降到1000mm3； 2、出現(xiàn)明顯的脫發(fā)； 3、皮膚黏膜出血； 4、出現(xiàn)感染灶,3.極期抗感染、抗出血,抗菌素的選擇：1、 應用廣普抗菌素或聯(lián)合用藥； 2、多途徑給藥，建立有效濃度，一般靜脈 注射為主，合并口服等措施； 3、周期性交替使用不同種類的抗菌素，避 免長期使用一種抗菌素； 4、配合使用其他藥物和

11、生物制劑。 停藥時機：體溫降低至正常后35d， WBC上升至1500/mm3以上，一般情況良好，無明顯感染征象時，可解除隔離，停用抗菌藥。,抗出血： 藥物：以新鮮的PIT懸液為佳 時機：PIT5萬/mm3時 用法：23d一次，每次PIT的量應在13X1011以上，連續(xù)35次,中重度骨髓型ARS：胎肝細胞移植 外周造血干細胞移植 極重度骨髓型ARS: 骨髓移植,4.刺激造血機能,骨髓移植： 適應癥：致死劑量和超致死劑量照射的病人即極重度骨髓型急性放射病病人。 移植時間：照后15d為宜 移植方式： 自體移植（最好） 異體移植,第二節(jié) 外照射亞急性放射病,人體在較長時間內（數周至數月）連續(xù)或間斷遭受

12、到較大劑量外照射，其累積劑量大于1.0Gy，照射量率小于急性放射病而明顯大于慢性放射病，并以造血功能再生障礙為主的全身性疾病稱外照射亞急性放射病。,1、起病緩慢； 2、造血功能障礙； 3、外周血淋巴細胞染色體畸變率明顯增高； 4、明顯的微循環(huán)變化； 5、免疫功能及生殖功能低下，凝血機制障礙。,臨床特點,診斷標準,1 在較長時間（數周一數月）內連續(xù)或間斷累積接受大于全身均勻劑量1Gy的外照射。 2 全血細胞減少及其有關癥狀。 3 淋巴細胞染色體畸變中既有近期受照射誘發(fā)的非穩(wěn)定性畸變，同時又有早期受照殘存的穩(wěn)定性畸變，二者均增高。 4 骨髓檢查增生減低，如增生活躍須有巨核細胞明顯減少及淋巴細胞增多

13、。,5 能除外其他引起全血細胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血，急性造血功能停滯，骨髓纖維化，急性白血病，惡性組織細胞病等。 6 一般抗貧血藥物治療無效。,7. 可伴有下列檢查的異常：,a.微循環(huán)障礙； b.免疫功能低下； c.凝血機制障礙； d.生殖功能低下。,治療原則,根據病情輕重及臨床特點運用以下各項原則: 1 脫離射線接觸，禁用不利于造血的藥物。 2 保護并促進造血功能的恢復，可聯(lián)合應用男性激素或蛋白同化激素與改善微循環(huán)功能的藥物，如654-2等。 3 糾正貧血，補充各種血液有形成分以防治造血功能障礙所引起的并發(fā)癥。,4 增強機體抵抗力，肌注丙種球蛋白，較重病例有免疫功能低下者，可靜脈輸注免疫球蛋白，或應用增強劑。 5 白細胞1.0109L時，實行保護性隔離。 6 其他抗感染、抗出血等對癥治療。 7 注意休息，加強營養(yǎng)，注意心理護理。,分度標準,輕度 1 發(fā)病緩慢。貧血、感染、出血較輕。血象下降較慢，骨髓有一定程度損傷。 2 血象：血紅蛋白 男120gL，女100gL，白細胞計數4109L，血小板計數80109L。早期可能僅出現(xiàn)其中12項異常。 3 骨髓象：骨髓粒、紅、巨核系中二系或三系減少，至少有一個部位增生不良，巨