1、胸痛的鑒別診斷與診治流程,譚志勝,胸痛的定義 CHEST PAIN,定義：胸痛是指頸部與上腹部之間的不適或疼痛。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。 急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病癥。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科所有病人的520，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了2030。,2,急性胸痛概述,急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，危險(xiǎn)性也存在很大差別。對(duì)于危及生命的高危疾?。篈CS、AAD、PE、氣胸等，需要在短時(shí)間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，若誤診或漏診會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重甚至是致命的后果。 反過(guò)來(lái)，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會(huì)增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活

2、質(zhì)量，并且會(huì)帶來(lái)不必要的醫(yī)療花費(fèi)。,3,胸痛概述,因此，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為緊迫和重要的課題。,4,急性胸痛的誤診,國(guó)外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為ACS的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。 另一個(gè)研究則顯示，近3在急診室被診斷為 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。,急性胸痛誤診、漏診,2009年北京進(jìn)行的一項(xiàng)胸痛注冊(cè)研究，北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診5666例患者中：胸痛患者占所有急診的4%；所有急診胸痛患者中，A

3、CS占27.4%，AAD占0.1%，PE占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院者在隨后30天的隨訪中：無(wú)事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調(diào)查提示，ACS在我國(guó)急診致命性胸痛疾病中占絕對(duì)多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的高危胸痛比例非常高。,6,美國(guó)擬診ACS胸痛住院400萬(wàn)/年 30萬(wàn) 90萬(wàn) 約80-90萬(wàn) 200萬(wàn) SCD AMI UAP Non Cardiac 在臨床中，突發(fā)急性胸痛很容易讓人想到ACS，但實(shí)際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！對(duì)急性胸痛的診斷既要

4、首先想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，不應(yīng)將胸痛視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。,7,目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題,高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時(shí)間太長(zhǎng)； 低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高； 各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大； 胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少。 安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行。,8,病因,多見(jiàn) 至少有30余種疾病 胸痛或胸部不適占急診20-30 急診胸痛： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 門診胸痛：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患 其他疾?。?自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸

5、膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。,2020/8/10,9,胸痛的常見(jiàn)病因,心血管源性 1.心臟疾病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征ACS），急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變，X綜合征等。,10,胸痛的常見(jiàn)病因,2.血管疾病 主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓。,11,胸痛的常見(jiàn)病因,非心血管源性 1.肺臟及縱隔疾病 （炎癥、結(jié)核、腫瘤） 支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸（自發(fā)性氣胸、張力性氣胸），血胸，胸膜腫瘤（間皮瘤），肺癌，肺結(jié)核，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。,12,胸痛的常見(jiàn)病因,非心血管源性 2.消化系統(tǒng)疾病 反流性食管炎，食管癌，食管

6、裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。,13,胸痛的常見(jiàn)病因,3. 肌肉骨骼疾病 外傷與勞損 肋軟骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，強(qiáng)直性脊椎炎、結(jié)核性胸椎炎 多發(fā)性骨髓瘤，胸壁腫瘤，骨腫瘤，白血病對(duì)神經(jīng)的壓迫或浸潤(rùn)。,14,胸痛的常見(jiàn)病因,4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病 （1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛；,15,胸痛的常見(jiàn)病因,5.感染性疾病 （1）皮炎、皮下蜂窩織炎、胸壁軟組織炎：紅、

7、腫、熱、痛、壓痛；（2）帶狀皰疹：病毒性疾病，常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，多位于胸壁一側(cè)，不超過(guò)中線，有粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，患部皮膚感覺(jué)過(guò)敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。易誤診、漏診。 （3）流行性胸痛；,16,胸痛的常見(jiàn)病因,6.功能性胸痛 心臟神經(jīng)官能癥 過(guò)度通氣綜合癥 焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥； 如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動(dòng)后可以緩解，硝酸甘油無(wú)效，暗示治療有效。,17,流 行 病 學(xué),2020/8/10,18,胸痛的發(fā)病機(jī)制,19,肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維 脊髓后根的傳入纖維 支配心臟及主動(dòng)脈的交感神經(jīng)感覺(jué)纖維 支配氣管、支氣

8、管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維 隔神經(jīng)感覺(jué)纖維等,胸 痛,與即刻疼痛有關(guān),K+、H+、組胺,與緩慢疼痛有聯(lián)系,緩激肽和5-羥色胺,20,胸痛的發(fā)病機(jī)制,內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外， 由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受 相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配， 則來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮 質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出 現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺(jué)，稱為放射 性疼痛（牽涉性疼痛）。 如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。,問(wèn)診要點(diǎn)病史特點(diǎn),1發(fā)病年齡與相關(guān)病史 青壯年胸痛： 40歲以上胸痛： 外傷史： 心血管病史：,2、起病情況：,急發(fā)：胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣

9、腫等 也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞 緩起：結(jié)核、腫瘤,3、胸痛部位,胸壁疾?。簬畎陶?、肋骨軟骨炎。 心絞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前區(qū)，放射至左肩左臂內(nèi)側(cè)小指。 胸膜炎：側(cè)胸部 食管及縱隔病變：胸骨后 夾層動(dòng)脈瘤：劇烈廣泛胸痛 自發(fā)性氣胸、肺梗塞：患側(cè)腋前線與腋中線附近。若累及肺底、膈胸膜時(shí)，疼痛可放散至同側(cè)肩部 肺癌：持續(xù)性一側(cè)胸痛。,胸痛部位,胸骨后:心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病 心前區(qū):心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹 胸部側(cè)面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎,肝臟或膈下病變可表現(xiàn)右側(cè)胸痛 局限于心尖區(qū)或左乳頭下方:心神經(jīng)官能癥，

10、也可結(jié)腸脾曲綜合征等,4胸痛性質(zhì),刀割樣痛或燒灼痛帶狀皰疹 絞窄性并有重壓窒息感心絞痛、 劇烈并有恐懼、瀕死心肌梗死 刺痛與運(yùn)動(dòng)呼吸有關(guān)胸膜炎 突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛放射廣泛主動(dòng)脈夾層 胸痛伴氣促心肌梗塞、氣胸,5持續(xù)時(shí)間,陣發(fā)性：缺血、平滑肌痙攣 持續(xù)性：炎癥、腫瘤、梗死、外傷 時(shí)間短暫：心絞痛 持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)且不易緩解：心肌梗死,6影響胸痛因素 誘因 加重與緩解因素,勞累、體力活動(dòng)、精神緊張 深呼吸、咳嗽與體位 進(jìn)食 食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇。食管痙攣進(jìn)食冷液體時(shí)誘發(fā)，也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢,影響因素,急性胸膜炎、氣胸、心包炎引起的

11、胸痛常與呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)，深呼吸和咳嗽可以誘發(fā)其加重，屏氣時(shí)可以減輕 功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)，過(guò)度通氣性胸痛則由呼吸過(guò)快誘發(fā) ，用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解；心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)。,影響因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局部麻醉后疼痛可緩解； 脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇 胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位,7、伴隨癥狀,1、伴蒼白、大汗、血壓下降、休克等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，提示胸痛具有高度危險(xiǎn)性：心肌梗死、心包填塞、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞 2、伴呼吸困難者：肺炎、胸膜炎、氣胸、心絞痛 3、伴吞咽困難

12、或咽下痛者：食道疾病 4、伴咯血：肺結(jié)核、肺炎、肺栓塞、肺癌 5、咳嗽、吐痰、發(fā)熱：肺炎,查 體,生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫 皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗 骨骼、肌肉：壓痛、運(yùn)動(dòng)受限 心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音 血管：頸靜脈怒張、脈搏強(qiáng)弱 神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常,2020/8/10,31,重要的輔助檢查,必查：心電圖、胸片 （有研究顯示，記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需2-4分鐘，而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)85%） 有目的：B超、UCG、CT（高速CT 胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈造影）、MRI,2020/8/10,32,重要的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn),心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征） 肌紅蛋白（

13、3-6hr除外心肌梗死） 肌鈣蛋白及CK-MB（7hr陰性預(yù)測(cè)性高，TnT與TnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較高） 血常規(guī)及血型 凝血功能，D-Dimer，血?dú)?，腎功等,2020/8/10,33,處理流程,盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危； 高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診??；立即吸氧、心電監(jiān)護(hù)、生命體征監(jiān)測(cè)、開(kāi)放靜脈通道； 動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化； 對(duì)生命體征穩(wěn)定的，首先獲取病史和體征； 進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查；,處理流程,建立重點(diǎn)排除疾病組 逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查 胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大血管腹部膈下病變 思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，

14、必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 診斷不清時(shí)一定要寫待查，并留觀6小時(shí) 忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑 可能需要下病危，作好溝通解釋工作,危及生命的胸痛,急性冠脈綜合癥(ACS) 不穩(wěn)定心絞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主動(dòng)脈夾層（AAD） 張力性氣胸,2020/8/10,36,急性胸痛提示嚴(yán)重疾病， 呼叫999或120,ST抬高或新發(fā)LBBB,高危胸痛疾病特點(diǎn),2020/8/10,40,心血管疾病所致胸痛特點(diǎn),多有高血壓、心臟病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū), 少數(shù)位于劍突下, 并可向左肩放射; 常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇, 休息后可好轉(zhuǎn)

15、或終止; 血壓常有改變(降低或增高); 心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變, 部分病人可聞及心臟雜音； 心電圖多有異常。,2020/8/10,41,急性冠脈綜合征（ACS）,42,急性冠脈綜合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。,ACS病理生理: 斑塊破裂,43,Unstable anginaor nonQ-waveMI,Temporary resolution of instabilityFuture high-ri

16、sk lesion,Acute MI,Adapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:101-114.,Plaquerupture,Thin cap,High macrophagecontent,Large lipid core,Incomplete coronaryocclusion,Completecoronaryocclusion,Spontaneous lysis,repair, and wall remodeling,急性冠脈綜合征,2020/8/10,44,心絞痛特點(diǎn),胸痛部位：胸骨后中下段、心前區(qū)，范圍較大（手掌大

17、?。┒缦薏磺澹?放射部位：左肩背、左臂內(nèi)側(cè)（無(wú)名指、小指）、頸、咽或下頜部、腹部； 胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受，伴有恐懼感； 持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）； 誘因：勞累、飽餐、寒冷及情緒激動(dòng)； 緩解因素：休息或含服硝酸甘油后迅速緩解。,2020/8/10,45,典型心絞痛,1.特征性胸骨后疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘 2.勞力或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā) 3.休息或含服硝酸甘油后緩解 具備上述三條為典型心絞痛 有二條為不典型心絞痛 少于一條為非心源性胸痛,2020/8/10,46,急性心肌梗死,其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生 疼痛程度重、范圍

18、廣 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)30分鐘，硝酸酯類不能緩解 病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感 少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆,2020/8/10,47,2020/8/10,48,臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能： 1）原來(lái)穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)耐量突然下降； 2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增加，無(wú)明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o(wú)效 3）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常； 4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過(guò)性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。,急性心肌梗死的診斷,典型的臨床表現(xiàn)

19、心電圖異常 心肌酶升高 三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI,2020/8/10,49,常用的心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè),50,2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，2448h內(nèi)恢復(fù)正常,34h后升高，2448h高峰，1014d恢復(fù)正常,610h后升高，12h內(nèi)高峰，34d恢復(fù)正常,心肌損傷標(biāo)志物,變化特點(diǎn),肌鈣蛋白I（cTnI）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）,34h后升高，1124h高峰，710d恢復(fù)正常,4h內(nèi)升高，1624h高峰，34d恢復(fù)正常,610h后升高，24h內(nèi)高峰，36d恢復(fù)正常,610h后升高，23d內(nèi)高峰，12w恢復(fù)正常,肌紅蛋白（Mb）,肌鈣蛋白T（cTnT）,肌酸

20、激酶（CK）,乳酸脫氫酶（LDH）,ACS的治療對(duì)策,ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 開(kāi)通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 避免冠狀動(dòng)脈閉塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI,2020/8/10,51,ST段抬高型ACS治療策略,AMI在3小時(shí)內(nèi)溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓； AMI在3-6小時(shí),PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效； AMI在6-12小時(shí)內(nèi)溶栓療效不佳,應(yīng)選擇PCI； AMI大于12小時(shí),仍有胸痛及ST段抬高的患者應(yīng)進(jìn)行PCI。,2020/8/10,52,ST段抬高型ACS的溶栓治療,溶栓指征：1

21、、持續(xù)胸痛2030分鐘以上、6小時(shí)。2、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高： 0.10mv。 應(yīng)在AMI發(fā)病后，爭(zhēng)分奪秒，盡力縮短患者入院至開(kāi)始溶栓的時(shí)間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開(kāi)通。 癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，3小時(shí)內(nèi)最佳，6小時(shí)為溶栓時(shí)間窗，但對(duì)612h仍有胸痛及ST段抬高的患者如無(wú)條件行PCI而行溶栓治療仍可獲益。 AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，必須立即考慮行再灌注治療的可行性，應(yīng)在患者到達(dá)的30分鐘內(nèi)進(jìn)行。3小時(shí)內(nèi)選擇溶栓治療成功者則不必行PTCA。,2020/8/10,53,再灌注策略危險(xiǎn)和獲益,靜脈溶栓,直接PCI,2020/8/

22、10,54,時(shí)間 時(shí)間,2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略,2020/8/10,55,56,PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE,2. 肺栓塞,肺栓塞及肺梗死,肺栓塞主要是體循環(huán)靜脈（下肢深靜脈和腹腔靜脈80%）栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。,肺栓塞的癥狀：,58,呼吸困難(90%)，尤以活動(dòng)后明顯； 胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為

23、心絞痛發(fā)作； 咯血(30%)； 驚恐(55%)； 咳嗽(50%)； 暈厥(13%)等。 臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥 (呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。,重要檢查,D二聚體初步篩選（2次500g/L） ECG 示SQT少見(jiàn)，V1-ST-T改變 血?dú)夥治觯旱脱跹Y和低碳酸血癥 X線攝片見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影 選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。,60,肺 栓 塞(PE),2020/8/10,61,評(píng)價(jià)PE可能,診斷策略,D-dimer,下肢靜脈超聲,螺旋CT,治療,低中危險(xiǎn),高危險(xiǎn),肺動(dòng)脈造影,鑒別診斷,肺栓塞治療,治療原則： 呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克； 以抗凝為主，靜脈使用抗凝劑，抗凝須充分； 溶栓治療：主要適應(yīng)癥是伴有休克和低血壓的大面積PE，溶栓時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)； 大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可以導(dǎo)管碎栓。,主動(dòng)脈夾層,起?。罕静《嘁?jiàn)于40歲以上的男性，70歲以上的男性占75，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史； 原因：主動(dòng)脈中層變性壞死，血液進(jìn)人中外層之間形成血腫； 特點(diǎn)：突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，開(kāi)始即達(dá)到高峰（敏感度90），可放射至背、肩胛、腹；疼痛劇烈，止痛藥無(wú)效；伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失。,2020/8/10,63,主動(dòng)脈夾層,雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在2448小時(shí)內(nèi)又再次上升至很高。 可