1、.,1,腎臟病學(xué),.,2,腎小球腎炎,急性腎小球腎炎 急性腎小球腎炎，簡(jiǎn)稱急性腎炎是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。 其特點(diǎn)為急性起病，患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過性氮質(zhì)血癥。多見于鏈球菌感染后，而其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染亦可引起。,.,3,【病因和發(fā)病機(jī)制】,病因:一溶血性鏈球菌感染所致，常見于上呼吸道感染，皮膚感染 ，本病主要是由感染所誘發(fā)的免疫反應(yīng)引起。,.,4,【病因和發(fā)病機(jī)制】,機(jī)制:鏈球菌的致病抗原，導(dǎo)致免疫反應(yīng)后可通過循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球致病，或抗原種植于腎小球后再結(jié)合循環(huán)中的特異抗體形成原位免疫復(fù)合物而致病。腎小球內(nèi)的免疫復(fù)合物導(dǎo)致補(bǔ)體激活

2、、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致腎臟病變。,.,5,【病理】,腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。免疫病理檢查可見IgG及C3粗顆粒狀沿毛細(xì)血管壁和（或）系膜區(qū)沉積。電鏡檢查可見腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積。,.,6,.,7,【臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查】,急性腎炎多見于兒童，男性多于女性。通常于前驅(qū)感染后13周（平均10天左右）起病，本病起病較急，病情輕重不一，輕者呈亞臨床型（僅有尿常規(guī)及血清C3異常）；典型者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，重癥者可發(fā)生急性腎衰竭。本病大多預(yù)后良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈。,.,8,本病典型者具有以下表現(xiàn)：,一、三大癥

3、： 1、尿異常 （1）血尿 幾乎有鏡下血尿；約40患者可有肉眼血尿，常為起病首發(fā)癥狀和患者就診原因。 （2）蛋白尿 可伴有輕、中度蛋白尿。 2、水腫 80以上患者均有水腫，常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全身。,.,9,.,10,3、高血壓 約80患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與其鈉水潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。 二、三大并發(fā)癥 1、高血壓腦病 2、高血壓性心臟病 3、急性腎功能不全 患者起病早期可因腎小球?yàn)V過率下降，表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥。鈉水潴留而尿量減少（常在400700mld），少數(shù)患者甚至少尿（400mld）。,.,11,五、

4、免疫學(xué)檢查異常 起病初期血清C3及總補(bǔ)體下降，于8周內(nèi)漸恢復(fù)正常，對(duì)診斷本病意義很大。患者血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度可升高，提示近期內(nèi)曾有過鏈球菌感染。另外，部分患者起病早期循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可呈陽性。,.,12,【診斷】,鏈球菌感染后l3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴血清C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)正常者，即可臨床診斷為急性腎炎。,.,13,【鑒別診斷】,急進(jìn)性腎小球腎炎起病過程與急性腎炎相似，但除急性腎炎綜合征外，常早期出現(xiàn)少尿、無尿及腎功能急劇惡化為特征。重癥急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與該病相鑒別困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)作腎活

5、檢以明確診斷。,.,14,【治療】,本病治療以休息及對(duì)癥治療為主。急性腎衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。不宜應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物。 一、一般治療 休息， 低鹽（每日3g以下）飲食。 二、治療感染灶 三、對(duì)癥治療 利尿消腫，降血壓。 四、中醫(yī)藥治療。,.,15,【預(yù)后】,絕大多數(shù)患者于l4周內(nèi)出現(xiàn)利尿、消腫、降壓，尿化驗(yàn)也常隨之好轉(zhuǎn)。血清C3在48周內(nèi)恢復(fù)正常，病理檢查亦大部分恢復(fù)正?；騼H遺留系膜細(xì)胞增生。但少量鏡下血尿及微量尿蛋白有時(shí)可遷延半年至一年才消失。 僅有1的患者可因急性腎衰竭救治不當(dāng)而死亡，且多為高齡患者。,.,16,急進(jìn)性腎小球腎炎（惡性腎炎） -簡(jiǎn)介,1、概念： 是臨床以急性腎炎

6、綜合癥、腎功能急劇惡化、早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰為特點(diǎn)，病理呈新月體腎小球腎炎表現(xiàn)的一組疾病。,.,17,2、病理（新月體形成）,.,18,3、臨床特點(diǎn)：,（1）發(fā)病急劇 （2）癥狀明顯（大量血尿、蛋白尿；少尿或無尿；高血壓；水腫；貧血。） （3）進(jìn)展迅速（多在6M內(nèi)出現(xiàn)尿毒癥） （4）療效極差 （5）預(yù)后不良,.,19,慢性腎小球腎炎,簡(jiǎn)稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。,.,20,【病因和發(fā)病機(jī)制】,病因: 1.僅有少數(shù)（15%）慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展所致（直接

7、遷延或臨床痊愈若干年后再發(fā)）。 2.絕大多數(shù)慢性腎炎的確切病因尚不清楚，起病即屬慢性。 發(fā)病機(jī)制: 慢性腎炎的病因、發(fā)病機(jī)制和病理類型不盡相同，但起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥。,.,21,【病理】,慢性腎炎可由多種病理類型引起，常見類型有系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶性節(jié)段性腎小球硬化等，病變進(jìn)展至后期，所有上述不同類型病理變化均可轉(zhuǎn)化為程度不等的腎小球硬化。,.,22,固縮腎：,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,【臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查】,慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青中年為主，男性多見。多數(shù)起病緩慢、隱襲。臨床表現(xiàn)呈多樣性，蛋白尿、血尿、高血壓、

8、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情時(shí)輕時(shí)重、遷延，漸進(jìn)性發(fā)展慢性腎衰竭。,.,28,【診斷和鑒別診斷】,凡尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓病史達(dá)一年以上，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此??；若在此基礎(chǔ)上有貧血，診斷即成立。,.,29,【治療】,慢性腎炎的治療應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的，而不以消除尿蛋白及尿紅細(xì)胞為目標(biāo)。因此，一般不宜給糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物，可采用下列綜合治療措施。,.,30,【治療】,一、積極控制高血壓； 二、限制食物中蛋白及磷入量； 三、應(yīng)用抗血小板藥；

9、四、避免加重腎臟損害的因素。,.,31,【預(yù)后】,慢性腎炎病情遷延，病變均為緩慢進(jìn)展，最終將至慢性腎衰竭。病變進(jìn)展速度個(gè)體差異很大，主要取決于其病理類型，但也與是否重視保護(hù)腎臟及治療是否恰當(dāng)有關(guān)。,.,32,腎病綜合征,腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)是：尿蛋白超過35gd；血漿白蛋白低于30gL；水腫；血脂升高。其中兩項(xiàng)為診斷所必需。 【病因】 腎病綜合征可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類，可由多種不同病理類型的腎小球病所引起。,.,33,表 腎病綜合征的分類和常見病因,.,34,【病理生理】,一、大量蛋白尿 在正常生理情況下，腎小球?yàn)V過膜具有分子屏障及電荷屏障作用，當(dāng)這些屏障作用、特別是電荷屏障受損時(shí)，腎小球?yàn)V

10、過膜對(duì)血漿蛋白（多以白蛋白為主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，當(dāng)超過近曲小管回吸收量時(shí)，形成大量蛋白尿。,.,35,【病理生理】,二、血漿蛋白減低 白蛋白從尿中丟失，肝臟需代償性增加白蛋白的合成，當(dāng)其合成不足以克服丟失和分解時(shí)，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。此外，腎病綜合征患者因胃腸道粘膜水腫導(dǎo)致飲食減退、蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良或丟失，也是加重低白蛋白血癥的原因。,.,36,【病理生理】,三、水腫 腎病綜合征時(shí)低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙，是造成腎病綜合征水腫的基本原因。,.,37,.,38,水 腫,.,39,【病理生理】,四、高脂血癥 高膽固醇和（或）高甘油

11、三酯血癥、血清中低和極低密度脂蛋白濃度增加，常與低蛋白血癥并存。其發(fā)生與肝臟合成脂蛋白增加，及脂蛋白分解和外周利用減弱所致。,.,40,【原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征】,一、微小病變型腎病 光鏡下腎小球基本正常，免疫病理檢查陰性。特征性改變和本病的主要診斷依據(jù)為電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合。,.,41,光鏡：,.,42,電鏡：,.,43,微小病變型腎病特點(diǎn)：,本病男性多于女性，好發(fā)于兒童、老年人。典型的臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，可因嚴(yán)重鈉水潴留導(dǎo)致一過性高血壓及氮質(zhì)血癥，通常于利尿后即可消失。約50病例可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解,對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，但本病復(fù)發(fā)率高達(dá)60,.

12、,44,【原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征】,二、系膜增生性腎小球腎炎 光鏡下可見腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，依其增生程度可分為輕、中、重度。免疫病理檢查可將本組疾病分為lgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎。前者以IgA沉積為主，后者以IgG（我國多見）或IgM沉積為主，均常伴有C3，,.,45,.,46,系膜增生性腎小球腎炎型腎病特點(diǎn),好發(fā)于青少年。約50患者有前驅(qū)感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。部分患者為隱匿起病。隨腎臟病變程度由輕至重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。對(duì)糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物的治療反應(yīng)與其病理改變輕重相關(guān)，輕者療效好，重者療

13、效差。,.,47,【原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征】,三、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 又稱為膜增生性腎小球腎炎。光鏡下的病理改變?yōu)橄的ぜ?xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢呈現(xiàn)“雙軌征”。免疫病理檢查常見IgG和C3成顆粒狀系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積。電鏡下系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。,.,48,.,49,系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎型腎病特點(diǎn),本病所致腎病綜合征治療困難，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療可能僅對(duì)部分兒童病例有效，多數(shù)成人療效差。病變進(jìn)展較快，發(fā)病10年后約有50的病例將進(jìn)展至慢性腎衰竭。,.,50,【原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征】

14、,四、膜性腎病 光鏡下可見腎小球彌漫性病變，早期僅于腎小球基底膜上皮側(cè)見到多數(shù)排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒（Masson染色）；進(jìn)而有釘突形成（嗜銀染色），基底膜逐漸增厚。免疫病理顯示IgG和C3呈細(xì)顆粒狀在腎小球毛細(xì)血管壁沉積。電鏡下早期可見基底膜上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，常伴有廣泛足突融合。,.,51,.,52,膜性腎病特點(diǎn)：,本病男性多于女性，好發(fā)于中老年。通常起病隱匿，常在發(fā)病510年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害。本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，本病變常呈緩慢進(jìn)展。治療療效較差。,.,53,【原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征】,五、局灶性節(jié)段性腎小球硬化 光鏡下可見病變呈局灶、節(jié)段分布，主要表

15、現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化，相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。免疫病理檢查顯示IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積。電鏡下可見腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合。,.,54,.,55,局灶性節(jié)段性腎小球硬化型腎病特點(diǎn),本病好發(fā)于青少年男性，多為隱匿起病，部分病例可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來。本病確診時(shí)患者常已有高血壓和腎功能減退，本病對(duì)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療反應(yīng)較差，逐漸發(fā)展至腎衰竭。,.,56,【并發(fā)癥】,一、感染； 二、血栓、栓塞并發(fā)癥 ； 三、急性腎衰竭 ； 四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 。,.,57,【診斷】,診斷包括三個(gè)方面： 確診腎病綜合征； 確認(rèn)病因：病理診斷； 判定有無并發(fā)癥。,.,58,【鑒

16、別診斷】,一、過敏性紫癜腎炎； 二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎； 三 、腎淀粉樣變性； 四、骨髓瘤性腎病。,.,59,【治療】,一、一般治療 休息，熱量充分，優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽飲食。,.,60,【治療】,二、對(duì)癥治療 （一）利尿消腫； 1噻嗪類利尿劑 ； 2潴鉀利尿劑； 3袢利尿劑； 4滲透性利尿劑 5提高血漿膠體滲透壓,.,61,【治療】,（二） 減少尿蛋白 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑及其它降壓藥物，血管緊張素受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑或利尿劑等，均可通過其有效的控制高血壓作用而顯示不同程度地減少尿蛋白。此外，ACE抑制劑通過直接影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性和降低腎小球內(nèi)壓，可有不依賴于降低全

17、身血壓的減少尿蛋白作用。,.,62,【治療】,三、主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng) （一）糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素） 可能是通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌。影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。,.,63,【治療】,原則：起始足量：緩慢減藥：長(zhǎng)期維持。 患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng) “激素敏感型” ，“激素依賴型” 和“激素抵抗型”（激素治療無效）三類，各自的進(jìn)一步治療措施有所區(qū)別。,.,64,【治療】,（二）細(xì)胞毒藥物 這類藥物用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。,.,65,【治療】,1環(huán)磷酸胺 是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，具有較

18、強(qiáng)的免疫抑制作用，累積量達(dá)68g后停藥。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。 2其他 氮芥、硫唑嘌呤、長(zhǎng)春新堿及塞替派等亦有報(bào)道使用，但療效均較弱。,.,66,【治療】,（三）環(huán)抱素 能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。主要副作用為肝腎毒性，并可致高血壓、高尿酸血癥。多毛及牙齦增生等。,.,67,【治療】,不同腎小球病病理類型的腎病綜合征治療方案： 1微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎小球腎炎 常對(duì)激素治療敏感，初治者單用激素治療。因感染、勞累而短期復(fù)發(fā)者可再使用激素

19、，療效差或反復(fù)發(fā)作者應(yīng)并用細(xì)胞毒藥物。應(yīng)力爭(zhēng)達(dá)到完全緩解。,.,68,【治療】,2膜性腎病 早期膜性腎病約60患者經(jīng)治療可緩解，單純激素療效不佳，故應(yīng)該給予激素及細(xì)胞毒藥物積極治療，釘突形成后的膜性腎病治療較困難，治療療程完成后，無論尿蛋白是否減少也應(yīng)果斷減撤藥，因?yàn)檫@類患者多屬中老年，易發(fā)生嚴(yán)重副作用。另外，膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)予積極防治。,.,69,【治療】,3系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎; 局灶節(jié)段性腎小球硬化; 重度系膜增生性腎小球腎炎。 常較快地發(fā)生腎功能不全，預(yù)后差。通常對(duì)已發(fā)生腎功能不全者，不再給予激素及細(xì)胞毒藥物治療，而按慢性腎功能不全處理。,.,70,腎功能正常者，

20、可參考應(yīng)用下列治療方案：先給足量激素及細(xì)胞毒藥物（或可同時(shí)加用抗凝藥及抗血小板藥）積極治療；療程完成后無論療效如何均及時(shí)減撤藥，以避免嚴(yán)重副作用；隨后保持維持量激素及抗血小板藥長(zhǎng)期服用。如此治療后，少數(shù)病例可能緩解，多數(shù)患者可能延緩腎功能減退。,.,71,【治療】,四、中醫(yī)藥治療 單純中醫(yī)、中藥治療腎病綜合征療效出現(xiàn)較緩慢，一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。,.,72,【治療并發(fā)癥】,（一）感染； （二）血栓及栓塞并發(fā)癥； （三）急性腎衰竭； （四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。,.,73,【預(yù)后】,決定預(yù)后的主要因素包括： 病理類型 ; 一般說來，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后好。

21、微小病變型腎病部分患者可自發(fā)緩解，治療緩解率高，但緩解后易復(fù)發(fā)；早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達(dá)到治療緩解，但病情進(jìn)展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚；,.,74,【預(yù)后】,系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，局灶性節(jié)段性腎小球硬化及重度系膜增生性腎小球腎炎預(yù)后差，療效不佳，病情較快進(jìn)入慢性腎衰竭。,.,75,【預(yù)后】,臨床因素;大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化，上述因素如長(zhǎng)期得不到控制，則成為預(yù)后不良的重要因素。 存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者常影響預(yù)后。,.,76,尿路感染,尿路感染（urinary tract infection，簡(jiǎn)稱尿感）可分為上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感

22、染（主要是膀胱炎），有些腎盂腎炎與急性膀胱炎臨床表現(xiàn)極相似，鑒別不容易，故臨床上統(tǒng)稱為尿路感染。,.,77,【病因】,最常見的致病菌 腸道革蘭陰性桿菌。其中以大腸桿菌最常見，占尿感的70以上。,.,78,發(fā)病機(jī)制(1),一、感染途徑 二、機(jī)體抗病能力; 尿液可沖走絕大部分細(xì)菌； 男性前列腺液； 尿路粘膜殺菌能力; 尿液 pH低，均不利于細(xì)菌生長(zhǎng)。,.,79,發(fā)病機(jī)制(2),三、易感因素 尿路梗阻; 泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常; 尿路器械的使用; 尿道內(nèi)或尿道四周圍有炎癥病灶; 機(jī)體抵抗力差。,.,80,發(fā)病機(jī)制(3),四、細(xì)菌的致病力 細(xì)菌進(jìn)入膀胱后，能否引起尿感，和它的致病力有很大關(guān)系。細(xì)菌對(duì)尿

23、路上皮細(xì)胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。,.,81,尿感以已婚女性發(fā)病率居多，與性生活有關(guān)。男性極少發(fā)生尿感，50歲以后因前列腺肥大，才較多發(fā)生。老年女性和男性的尿感發(fā)病率可高達(dá)10，多為無癥狀性細(xì)菌尿。有臨床癥狀的尿感，仍以生育年齡的已婚女性為最多見。,【流行病學(xué)】,.,82,【病理解剖】,急性膀胱炎的病理改變是粘膜充血、潮紅、上皮細(xì)胞腫脹，粘膜下組織充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)。較重者有點(diǎn)狀或片狀充血，并可出現(xiàn)粘膜潰瘍。 急性腎孟腎炎可侵犯單側(cè)或雙側(cè)腎臟，腎盂腎盞粘膜充血、水腫、表面有膿性分泌物，粘膜下可有細(xì)小的膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見大小不一、尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質(zhì)的楔形炎癥

24、病灶。,.,83,【臨床表現(xiàn)】,一、膀胱炎 占尿路感染中的60。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等，但一般無明顯的全身感染癥狀。常有白細(xì)胞尿，約30有血尿，偶可有肉眼血尿。,.,84,【臨床表現(xiàn)】,二、急性腎盂腎炎 1.除可有尿路刺激征外，還可有腰痛、肋脊角壓痛或（和）叩痛 2.全身感染性癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、血白細(xì)胞數(shù)升高等。血培養(yǎng)可能陽性。,.,85,【臨床表現(xiàn)】,三、無癥狀細(xì)菌尿 是一種隱匿型尿感，即患者有菌尿而無任何尿感癥狀，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，超過60歲的婦女，可達(dá)10。,.,86,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,一、尿常規(guī)檢查 膿尿，血尿,少數(shù)可有肉眼血尿。,.,

25、87,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,二、尿細(xì)菌學(xué)檢查 （金指標(biāo)) 尿細(xì)菌定量培養(yǎng): 尿含菌量105ml，為真性細(xì)菌尿； 104105ml者為可疑陽性，需復(fù)查； 如為104mL，則可能是污染; 如果 2次中段尿培養(yǎng)均為105ml，且為同一菌種，雖則全無感染癥狀，都應(yīng)診斷為尿感。,.,88,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,尿涂片鏡檢細(xì)菌: 是一種快速診斷有意義細(xì)菌尿的方法。可采用未經(jīng)沉淀清潔中段尿一滴，涂片作革蘭染色，用油鏡找細(xì)菌，如平均每個(gè)視野1個(gè)細(xì)菌，即為有意義的細(xì)菌尿（表示尿細(xì)菌定量培養(yǎng)105/ ml）。,.,89,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,三、化學(xué)性檢查 亞硝酸鹽試驗(yàn)，其原理是基于細(xì)菌消耗尿中的硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸

26、鹽，其診斷尿感的敏感性是704，特異性是995。 四、其他實(shí)驗(yàn)室檢查 急性腎盂腎炎血白細(xì)胞升高，并有中性粒細(xì)胞核左移。血沉可增快。,.,90,【影像學(xué)檢查】,尿感急性期不宜作X線靜脈腎盂造影檢查（IVP），如有需要，可作B超檢查（確定有否梗阻、結(jié)石）。女性IVP的適應(yīng)證為： 再發(fā)的尿感； 疑為復(fù)雜性尿感； 有腎盂腎炎的臨床證據(jù)； 少見細(xì)菌，如變形桿菌等感染； 妊娠期曾有無癥狀細(xì)菌尿或尿感者； 感染持續(xù)存在，對(duì)治療反應(yīng)差。,.,91,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,男性首次尿感亦應(yīng)作IVP。IVP的目的是找尋有否能用外科手術(shù)糾正的易感因素。有反復(fù)發(fā)作史者，還應(yīng)作有否排尿期膀胱一輸尿管反流檢查。,.,92,

27、【診斷】,尿感的診斷，尿感的診斷應(yīng)以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩，凡是有真性細(xì)菌尿者，都可診斷為尿感。 若女性尿急、尿頻、尿痛嚴(yán)重，再加上尿白細(xì)胞增多，便可疑為尿感，如尿細(xì)菌定量培養(yǎng)102ml，致病菌為大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌等則可擬診為尿感。,.,93,【診斷】,【尿感的定位診斷】 目前還沒有一種令人滿意的實(shí)驗(yàn)室定位方法。臨床上如患者全身感染性癥狀較明顯，發(fā)熱38，有明顯的肋脊角疼痛和壓痛、叩痛，血白細(xì)胞增加者，可診斷為腎盂腎炎。,.,94,【鑒別診斷】,一、全身性感染疾病; 二、慢性腎盂腎炎 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有局灶粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形者，才能診斷為慢性腎盂腎炎。

28、 三、腎結(jié)核； 四、尿道綜合征；感染性尿道綜合征 非感染性尿道綜合征,.,95,【治療】,一、急性膀胱炎 可不作尿細(xì)菌培養(yǎng)，而先給予治療。在臨床上，此類型尿感最為常見。 單劑療法，服一次較大劑量的抗菌藥物。 3天療法；為用藥3天。在男性患者、孕婦、復(fù)雜性尿感，或擬診為腎盂腎炎者均不宜用單劑療法或3天療法。,.,96,【治療】,二、急性腎盂腎炎 （一）輕型急性腎盂腎炎 口服有效抗菌藥物14天療程，如用藥72小時(shí)仍未顯效，應(yīng)按藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果更改抗菌藥物。 （二）較嚴(yán)重的腎盂腎炎 用肌肉或靜脈注射抗菌藥物，患者退熱 72小時(shí)后，可改用口服有效抗菌藥物，完成2周療程。,.,97,【治療】,三、再發(fā)性

29、尿路感染的處理 再發(fā)可分為復(fù)發(fā)和重新感染。 1. 復(fù)發(fā)是由原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停藥1個(gè)月內(nèi)發(fā)生。重新感染則是另外一種新的致病菌侵入尿路引起的感染。 2.重新感染表示尿路防御尿感的能力差，對(duì)常再發(fā)者應(yīng)考慮用長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療,.,98,【治療】,四. 妊娠期尿路感染 應(yīng)積極治療。 妊娠期尿路感染與一般尿路感染的治療相同。宜選用毒性較小的抗菌藥物，如呋喃妥因、阿莫西林或頭孢菌素類等。但四環(huán)素類、氯霉素不宜用，喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氨基糖苷類慎用。,.,99,【治療】,五、無癥狀性細(xì)菌尿 非妊娠婦女的無癥狀細(xì)菌尿一般不予治療，因長(zhǎng)期觀察未見不良后果。 對(duì)妊娠婦女的無癥

30、狀細(xì)菌尿者必須治療，因治療對(duì)于保護(hù)母親（后期會(huì)發(fā)生急性腎孟腎炎，且發(fā)生子癇的危險(xiǎn)性增加）和胎兒（出生后體重不足或早產(chǎn)）都有好處。,.,100,【尿路感染的并發(fā)癥】,1.腎乳頭壞死 主要表現(xiàn)為高熱、劇烈腰痛和血尿等，可有壞死組織脫落從尿排出，發(fā)生腎絞痛。靜脈腎盂造影可見腎乳頭區(qū)有“環(huán)形征”。宜加強(qiáng)抗菌藥物治療和解除尿路梗阻。,.,101,【尿路感染的并發(fā)癥】,2.腎周圍膿腫 出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇。超聲顯像、X線腹部平片、CT等檢查有助于診斷。宜使用強(qiáng)有力的抗菌藥物治療，加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)考慮切開引流。,.,102,【預(yù)后】,急性非復(fù)雜性尿感經(jīng)治療后， 90以上可治愈。 急性

31、復(fù)雜性尿感治愈率低，除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)。 演變?yōu)槁阅I盂腎炎，發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染，非復(fù)雜性尿感者罕見。,.,103,【預(yù)防】,多飲水、勤排尿（23小時(shí)排尿1次），是最實(shí)用和有效的預(yù)防方法。 經(jīng)常注意陰部的清潔。 盡量避免使用尿路器械，如必要留置導(dǎo)尿管，必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)護(hù)理規(guī)定。 膀胱- 輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣，即每一次排尿后數(shù)分鐘，再重復(fù)排尿一次。,.,104,急性腎衰竭,急性腎衰竭(aRF)是指由于各種病因引起腎功能在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)急劇下降的臨床綜合征，其血肌酐平均每日增加44.2 mol/L。 腎前性 本綜

32、合征包括 腎后性 急性腎衰竭。 腎實(shí)質(zhì) 本章敘述的是狹義的急性腎衰竭，即急性腎小管壞死。,.,105,【病因】,缺血 各種原因?qū)е滦呐K搏出量急劇減少，細(xì)胞外液特別是血管內(nèi)液嚴(yán)重不足；使腎臟灌注不足為主。 腎毒素 包括外源性毒素(生物毒素、化學(xué)毒素、抗菌藥物、造影劑等)和內(nèi)源性毒素(血紅蛋白、肌紅蛋白等)。,.,106,【發(fā)病機(jī)制】,不同病因、不同的病理損害類型的急性腎小管壞死可以有不同的始動(dòng)機(jī)制和持續(xù)發(fā)展因素。 目前對(duì)于缺血所致急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制，主要有以下解釋： 一、腎血流動(dòng)力學(xué)異常 主要為腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等。,.,107,【發(fā)病機(jī)制】

33、,二、腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙 主要為缺氧所致。 三、腎小管上皮脫落，管腔中管型形成, 堵塞管腔造成壓力過高，一方面妨礙了腎小球?yàn)V過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體沿受損的細(xì)胞間隙進(jìn)入組織間隙，加劇了已有的組織水腫；進(jìn)一步降低了腎小球?yàn)V過。,.,108,【病理】,病理損害部位和程度隨病因和疾病嚴(yán)重程度不同而異。一般肉眼檢查見腎腫大、蒼白、重量增加；切面皮質(zhì)蒼白，髓質(zhì)呈暗紅色。光鏡檢查見腎小管上皮細(xì)胞變性、脫落，管腔內(nèi)充滿壞死細(xì)胞、管型和滲出物。,.,109,急性腎衰肉眼觀：,.,110,【臨床表現(xiàn)】,根據(jù)引致本病的基本病因、病情輕重及病期等而有不同。通常發(fā)現(xiàn)患者血肌酐(Cr)或尿素氮(BUN)

34、在嚴(yán)重疾病過程中突然明顯上升、尿量明顯減少或出現(xiàn)其他有關(guān)腎功能急性減退的癥狀。,.,111,【臨床表現(xiàn)】,常將急性腎衰竭分為少尿期、多尿期以及恢復(fù)期等三個(gè)時(shí)期，但在許多病例中該三個(gè)時(shí)期并不一定均出現(xiàn)。另外，有相當(dāng)一部分急性腎衰竭患者尿量并不減少，24小時(shí)尿量可在500ml以上，稱之為非少尿型急性腎衰竭。,.,112,【臨床表現(xiàn)】,一、少尿期 一般持續(xù)1-2周， 主要癥狀如下： (一) 尿量明顯減少 每日尿量少于400ml稱為少尿，少于100ml稱為無尿。非少尿型急性腎衰竭患者尿量雖不少,但腎功能指標(biāo)之一血肌酐每日仍可上升442- 884 mol/L(05一10mg/dl)以上。,.,113,【

35、臨床表現(xiàn)】,(二) 系統(tǒng)癥狀 根據(jù)病情、臟器損害及合并水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴(yán)重程度而異。 消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)最早，常有厭食、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者消化道出血。,.,114,【臨床表現(xiàn)】,心血管系統(tǒng)征象 由于少尿，如未控制飲水，可使體內(nèi)水分嚴(yán)重過多，出現(xiàn)氣促、端坐呼吸、肺部濕性啰音等心力衰竭表現(xiàn)，血壓依基本病因而異，由感染、中毒、失水等引起者多偏低，但當(dāng)上述誘因去除后，腎功能仍未能恢復(fù)、尿量仍少者可以較高。,.,115,【臨床表現(xiàn)】,肺部癥狀 常因感染、過度容量負(fù)荷等而致，部分病例可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，亦為預(yù)后嚴(yán)重不良的征象。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 表現(xiàn)為性格改變、神志模糊、定向障礙、昏迷、抽搐等。,

36、.,116,【臨床表現(xiàn)】,嚴(yán)重急性腎衰竭可有出血傾向，可表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血。上述各系統(tǒng)癥狀在急性腎衰竭時(shí)表現(xiàn)突出，從而顯示該臟器功能衰竭與腎衰竭同時(shí)存在時(shí)，稱為多器官功能衰竭。,.,117,【臨床表現(xiàn)】,(三) 生化及電解質(zhì)異常 血肌酐、血尿素氮上升，酸中毒、高鉀血癥。低鈉血癥主要由水潴留過多引起，血鈣下降、血磷升高在少尿期也常見。,.,118,【臨床表現(xiàn)】,二、多尿期 持續(xù)l一3周，腎小管上皮細(xì)胞功能已有某種程度恢復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞的濾過液從小管細(xì)胞反漏停止，但由于近端腎小管細(xì)胞對(duì)水鈉重吸收尚未完全正常，因此濾過液無法充分重吸收，從尿中大量丟失；,.,119,【臨床表現(xiàn)】,再加上此時(shí)腎小球

37、濾過功能已有一定程度好轉(zhuǎn)，少尿期在體內(nèi)積聚的代謝產(chǎn)物，在通過腎單位時(shí)產(chǎn)生滲透性利尿，尿量可以增多，每日3000-5000ml，尿比重常偏低。多尿期早期血肌酐、血尿素氮仍可繼續(xù)上升，但一般為期不長(zhǎng)。,.,120,【臨床表現(xiàn)】,三、恢復(fù)期 腎功能恢復(fù)或基本恢復(fù)正常，尿量正?；蛘Ｆ?，大多數(shù)患者體力有所改善。尿比重提高，內(nèi)生肌酐清除率常偏低。有報(bào)告半年以后腎活檢仍大多有不同程度病變存在。,.,121,【診斷和鑒別診斷】,一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量突然明顯減少，腎功能急劇惡化(血肌酐每日升高442 mol/L)時(shí)，即應(yīng)考慮急性腎衰竭的可能，在確定為急性腎衰竭后，應(yīng)按下面次序鑒別其為：腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性。

38、,.,122,【診斷和鑒別診斷】,一、病史與體征 發(fā)病前當(dāng)有攝入過少、體液丟失，并且體檢發(fā)現(xiàn)皮膚、粘膜干燥，體位性低血壓，頸靜脈充盈不明顯，應(yīng)首先考慮為腎前性急性腎衰竭(腎前性氮質(zhì)血癥)?？稍囉幂斠?5葡萄糖水200500m1)和注射利尿劑(呋塞米40-100mg)觀察反應(yīng)情況再確定之。,.,123,【診斷和鑒別診斷】,如果已補(bǔ)足血容量，血壓恢復(fù)正常，而尿量增加，氮質(zhì)血癥改善；則支持腎前性急性腎衰竭診斷。 有肌肉擠壓、明顯抽搐史者，應(yīng)注意橫紋肌溶解引起的急性腎小管壞死。,.,124,【診斷和鑒別診斷】,有皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等常提示藥物過敏引起急性間質(zhì)性腎炎(腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭的一種)。 突然而

39、起的浮腫、血尿、高血壓，眼底有出血、滲出、嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣，應(yīng)提示因急進(jìn)性腎炎或惡性高血壓引起的腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭。,.,125,【診斷和鑒別診斷】,有明顯全身系統(tǒng)癥狀，例如出現(xiàn)皮膚、肺、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)、胃腸道癥狀等，應(yīng)高度懷疑系統(tǒng)性疾病引起的急性腎衰竭，腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭。 突然無尿、腰痛、血尿，提示尿路結(jié)石梗阻引起腎后性急性腎衰竭。,.,126,【診斷和鑒別診斷】,二、尿液檢查 ?？傻玫街匾崾?。腎前性者，尿比重多大于1020，腎后性或急性腎小管壞死，則呈等滲性尿。尿蛋白在腎小球病中最多，其他急性腎衰竭時(shí)常較少。,.,127,【診斷和鑒別診斷】,表A急性少尿?qū)嶒?yàn)診斷指標(biāo),.,128,【診斷和鑒

40、別診斷】,三、尿液診斷指標(biāo)檢查 尿指標(biāo)檢查必須在輸液、使用甘露醇或者其他腎血管擴(kuò)張劑之前進(jìn)行；否則結(jié)果不可靠。一般同時(shí)檢查幾種指標(biāo)，全面綜合病情，才可確定診斷,.,129,【診斷和鑒別診斷】,四、影像學(xué)檢查 包括B超、腎區(qū)腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素掃描等，應(yīng)結(jié)合患者具體情況；權(quán)衡檢查本身對(duì)病情影響后選擇進(jìn)行。,.,130,【診斷和鑒別診斷】,五、腎穿刺 使用于可以完全排除腎前、腎后性引起的急性腎衰竭，而腎內(nèi)病變不能明確者，特別是各型急進(jìn)性腎炎、血管炎、溶血尿毒癥綜合征以及急性間質(zhì)性腎炎等。,.,131,【治療】,一、少尿期的治療 (一)預(yù)防及治療基礎(chǔ)病因 糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙，

41、避免應(yīng)用和處理各種外源性或內(nèi)源性腎毒性物質(zhì)。,.,132,【治療】,(二)營養(yǎng)療法 急性腎衰竭需要能量一般為每日每公斤體重126-188kJ(3045kcal)左右。補(bǔ)充時(shí)應(yīng)注意水過多等并發(fā)癥。葡萄糖最好采用高滲制劑。每日攝人量應(yīng)不少于100g，蛋白質(zhì)每天需要量為06g/kg。,.,133,【治療】,(三) 控制水、鈉攝入 應(yīng)按照“量出為入”的原則補(bǔ)充入液量。在有透析支持的情況下，可適當(dāng)放寬入液量。少尿期患者應(yīng)嚴(yán)格計(jì)算24小時(shí)出入液量。24小時(shí)補(bǔ)液量為顯性失液量之和減去內(nèi)生水量。,.,134,【治療】,顯性失液量的總和為：前一日24小時(shí)內(nèi)的尿量、糞、嘔吐物、出汗、引流液及創(chuàng)面滲液等丟失液量的總

42、和；不顯性失液量系指每日從呼吸道失去水分(約400-500ml)和從皮膚蒸發(fā)的水分(約300400ml)，需參考體溫、氣溫和濕度等情況而估計(jì)決定。,.,135,【治療】,(四) 高鉀血癥的處理 見慢腎衰。 (五) 低鈉血癥的處理 絕大部分為稀釋性，故一般僅需控制水分?jǐn)z入即可。如出現(xiàn)定向力障礙、抽搐、昏迷等水中毒癥狀；則需予高滲鹽水滴注或透析治療。如出現(xiàn)高鈉血癥，應(yīng)適當(dāng)放寬水分的攝人。,.,136,【治療】,(六) 代謝性酸中毒的處理 如血漿HCO3-低于15mmol/L，可根據(jù)情況選用5碳酸氫鈉治療，劑量可自100ml開始，以后酌情加量。對(duì)于頑固性酸中毒患者，宜立即進(jìn)行透析治療。酸中毒糾正后，

43、常有血中游離鈣濃度降低，可致手足抽搐，可予10葡萄糖酸鈣10-20m1稀釋后靜脈注射。,.,137,【治療】,(七) 低鈣血癥、高磷血癥的處理 對(duì)于無癥狀性低鈣血癥，不需要處理，如出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥，可臨時(shí)予靜脈補(bǔ)鈣。中重度高磷血癥可給予氫氧化鋁凝膠30ml，每日3 次口服。,.,138,【治療】,(八) 心力衰竭的治療 最主要原因是鈉水潴留，致心臟前負(fù)荷增加。同時(shí)心臟泵功能損害不嚴(yán)重，故洋地黃制劑療效常不佳，內(nèi)科保守治療以擴(kuò)血管為主，尤以擴(kuò)張靜脈、減輕前負(fù)荷的藥物為佳。透析療法在短時(shí)間內(nèi)可通過超濾清除大量體液，療效確實(shí)，應(yīng)盡早施行。,.,139,【治療】,(九) 貧血和出血的處理 血紅蛋白一

44、般在80-100g/L之間，可不予特殊處理。中重度貧血應(yīng)注意引起腎衰竭原發(fā)病的診斷和腎衰竭合并出血的可能。治療以輸血為主。急性腎衰竭時(shí)消化道大量出血的治療原則和一般消化道大量出血的處理原則相似。,.,140,【治療】,(十) 感染的預(yù)防和治療 常見感染部位為呼吸道、尿路、血液、膽道、皮膚等，需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，合理選用對(duì)腎臟無毒性的抗菌藥物治療 。,.,141,【治療】,(十一) 透析療法 凡保守療法無效，出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)進(jìn)行透析治療：急性肺水腫；高鉀血癥，血鉀在65mmol/L以上；血尿素氮214mmol/L以上或血肌酐442mol/L以上；高分解代謝狀態(tài)，血肌酐每日升高超過17

45、68mol/L或血尿素氮每日超過89mmol/L，血鉀每日上升1mmol/L以上；,.,142,【治療】,無明顯高分解代謝，但無尿2天以上或少尿4天以上；酸中毒，二氧化碳結(jié)合力低于13mmol/L,pH725；少尿2天以上，伴有下列情況任何一項(xiàng)者：體液潴留，如眼結(jié)膜水腫、心音呈奔馬律、中心靜脈壓增高；尿毒癥癥狀，如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡；高血鉀，血鉀60mmol/L，心電圖有高鉀改變。,.,143,【治療】,二、多尿期的治療 治療重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防治各種并發(fā)癥。血尿素氮、肌酐逐漸降至接近于正常范圍，此時(shí)可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，以利于患者腎臟細(xì)胞的修復(fù)和再

46、生，并逐漸減少透析次數(shù)直至停止透析。,.,144,【治療】,三、恢復(fù)期的治療 一般無需特殊處理；定期隨訪腎功能，避免使用腎毒性藥物。腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完全恢復(fù)約需半年。但也有個(gè)別患者長(zhǎng)期遺留腎小管或腎小球功能受損，漸進(jìn)展至慢性腎衰竭。,.,145,【預(yù)后】,預(yù)后與原發(fā)病性質(zhì)、患者年齡、原有慢性疾病；腎功能損害的嚴(yán)重程度；早期診斷和早期治療透析與否；有無多器官功能衰竭和并發(fā)癥等因素有關(guān)。隨著透析療法的不斷改進(jìn)和早期預(yù)防性透析的廣泛開展；直接死于腎衰竭本身的病例顯著減少，而主要死于原發(fā)病和并發(fā)癥，尤其是多器官功能衰竭。,.,146,【預(yù)防】,積極治療引起急性腎小管壞死的原發(fā)病； 合理使用氨基糖苷類抗

47、生素和利尿劑； 對(duì)老年、原有腎臟疾病、糖尿病患者等，施行靜脈腎盂造影檢查，特別是造影劑大劑量應(yīng)用尤應(yīng)慎重。,.,147,慢性腎衰竭,慢性腎衰竭(chronic renal failure ，CRF，簡(jiǎn)稱慢腎衰)-在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上，腎功能持續(xù)進(jìn)行性減退，代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，1人/1萬人/1年,發(fā)生慢腎衰。,.,148,【病因】,在我國最常見的病因依順序是： (1)原發(fā)性慢性腎炎、 (2)梗阻性腎病、 (3)糖尿病腎病、 (4)狼瘡腎炎、 (5)高血壓腎病、 (6)多囊腎。 有些患者由于起病隱匿，到慢腎衰晚期

48、才來就診，此時(shí)雙側(cè)腎已固縮，往往不能確定其病因。,.,149,【發(fā)病機(jī)制】,慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制 慢腎衰發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全弄清楚，有下述主要學(xué)說： (一) 健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說 腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量腎單位破壞，余下的健存腎單位為了代償，必須增加工作量，以維持機(jī)體正常的需要。因而，每一個(gè)腎單位發(fā)生代償性肥大，以便增強(qiáng)腎小球?yàn)V過功能和腎小管處理濾液的功能。,.,150,但如腎實(shí)質(zhì)疾病的破壞繼續(xù)進(jìn)行，健存腎單位越來越少，終于到了即使傾盡全力，也不能達(dá)到人體代謝的最低要求時(shí)，就發(fā)生腎衰竭；這就是健全腎單位學(xué)說。 當(dāng)發(fā)生腎衰竭時(shí)，就有一系列病態(tài)現(xiàn)象。為了矯正它，機(jī)體要作相應(yīng)調(diào)整(

49、即矯枉)，但在調(diào)整過程中，卻不可避免地要付出一定代價(jià)，因而發(fā)生新的失衡，使人體蒙受新的損害。,.,151,(二) 腎小球高濾過學(xué)說 當(dāng)腎單位破壞至一定數(shù)量，余下的每個(gè)腎單位代謝廢物的排泄負(fù)荷增加，因而代償?shù)匕l(fā)生腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過。 腎小球內(nèi)“三高”可引起：腎小球硬化；本學(xué)說認(rèn)為腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原因。,.,152,(三) 腎小管高代謝學(xué)說 慢腎衰時(shí)，健存腎單位的腎小管呈代償性高代謝狀態(tài)，耗氧量增加，氧自由基產(chǎn)生增多，以及腎小管細(xì)胞產(chǎn)生銨顯著增加，可引起腎小管損害間質(zhì)炎癥及纖維化，以至腎單位功能喪失。,.,153,(四）其他學(xué)說 （1）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

50、; （2）尿毒癥毒素積蓄; （3）腎的內(nèi)分泌功能障礙。,.,154,【臨床表現(xiàn)】,慢腎衰的早期，除氮質(zhì)血癥外，往往無臨床癥狀，而僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀，到了病情發(fā)展到殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體最低要求時(shí)，尿毒癥癥狀才會(huì)逐漸表現(xiàn)出來。,.,155,【臨床表現(xiàn)】,一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)； (一 ) 鈉、水平衡失調(diào) 慢腎衰時(shí)常有鈉、水潴留，如果攝入過量的鈉和水，易引起體液過多，而發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭。水腫時(shí)常有低鈉血癥，這是由于攝入水過多的結(jié)果(稀釋性低鈉血癥)，慢腎衰很少有高鈉血癥。,.,156,(二) 鉀的平衡失調(diào) 慢腎衰時(shí)殘余的每個(gè)腎單位的遠(yuǎn)端小管排鉀都增加。此外，腸道也能增加鉀的

51、排泄。上述調(diào)節(jié)機(jī)制較強(qiáng)，故即使慢腎衰發(fā)展，大多數(shù)患者的血鉀正常，一直到尿毒癥時(shí)才會(huì)發(fā)生高鉀血癥。高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，有些患者可無癥狀而突然出現(xiàn)心臟驟停。,.,157,(三) 酸中毒 慢腎衰時(shí)，代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，腎小管分泌氫離子的功能缺陷和小管制造NH4+的能力差，因而造成血陰離子間隙增加，而血HCO3-濃度下降，這就是尿毒癥酸中毒的特征。 如二氧化碳結(jié)合力135mmol/L，可有較明顯癥狀，如能排除呼吸性因素，二氧化碳結(jié)合力下降可作為酸中毒的簡(jiǎn)便診斷指標(biāo)。,.,158,(四) 鈣和磷的平衡失調(diào) 本病血鈣常降低，但通常不會(huì)引起癥狀；由于腎組織不能生成l，

52、25(OH)2D3，鈣從腸道吸收減少所致。慢腎衰時(shí)血磷濃度升高，高磷血癥可使： 血鈣磷乘積升高(70)，使鈣沉積于軟組織，引起軟組織鈣化；,.,159,血鈣濃度進(jìn)一步降低。血鈣濃度下降刺激甲狀旁腺素(PTH)分泌增加，因而慢腎衰常有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱繼發(fā)性甲旁亢)。及早防止高磷血癥有利于防止繼發(fā)性甲旁亢。 (五) 高鎂血癥 這是由于腎臟排鎂減少,患者常無任何癥狀。,.,160,二、各系統(tǒng)癥狀 (一) 心血管和肺癥狀 1高血壓 大部分患者有不同程度高血壓。高血壓多是由于鈉水潴留，清除鈉、水潴留后，血壓仍高者，大都是由于腎素增高所致。高血壓可引起左心室擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化以及加重腎損

53、害。,.,161,2心力衰竭 是常見死亡原因之一。其原因大都與鈉、水潴留及高血壓有關(guān)，但亦有部分病例可能與尿毒癥心肌病有關(guān)。尿毒癥心肌病的病因可能與代謝廢物的潴留和貧血等因素有關(guān)。心力衰竭的臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭相同。,.,162,3心包炎 提示病情危重?？煞譃槟蚨景Y性或透析相關(guān)性。前者已極少見，后者可見于透析不充分者，其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，心包積液多為血性，可能是毛細(xì)血管破裂所致。加強(qiáng)透析治療可有療效。超聲心動(dòng)圖，能準(zhǔn)確反映心包積液量及心臟舒縮功能。,.,163,4動(dòng)脈粥樣硬化 主要是由高脂血癥和高血壓所致5呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒呼吸深而長(zhǎng)。體液過多可引起肺水腫。尿毒癥毒素可引起尿毒癥肺

54、炎。后者由于肺泡毛細(xì)血管滲透壓增加，肺部X線檢查出現(xiàn)“蝴蝶翼”征。,.,164,(二) 血液系統(tǒng)表現(xiàn) 1貧血 慢腎衰必有貧血。 慢腎衰貧血的主要原因是腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素 (EPO)減少。此外，鐵的攝人減少、紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短、葉酸缺乏、體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)、尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制等，也是引起貧血的原因。,.,165,2出血傾向 可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等。出血傾向是由于血小板活力下降，血小板聚集和粘附能力異常等引起凝血障礙所致。其病因可能是能透析出的某些尿毒癥毒素引起的，因透析常能迅速糾正出血傾向。,.,166,3、白細(xì)胞異常 部分病例可減少。白細(xì)胞趨化、吞噬

55、和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染，透析后可改善。,.,167,(三) 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 疲乏、失眠、注意力不集中是慢腎衰的早期癥狀之一。尿毒癥時(shí)常有精神異常、對(duì)外界反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等。慢腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變，多種神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀在透析后可消失或改善。,.,168,(四) 胃腸道癥狀 食欲不振是慢腎衰常見的最早期表現(xiàn)。尿毒癥時(shí)多有惡心、嘔吐，口氣常有尿味。透析能很快緩解上述癥狀。消化道出血在尿毒癥患者中也很常見，多是由于胃粘膜糜爛或消化性潰瘍。,.,169,(五) 皮膚癥狀 皮膚搔癢是常見癥狀，有時(shí)難以忍受，可能與鈣鹽在皮膚以及神經(jīng)末梢沉積和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)。尿毒癥

56、患者面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感，稱為尿毒癥面容。這是由于貧血，尿色素沉著于皮膚，再加上面部有些浮腫而形成。,.,170,(六) 腎性骨營養(yǎng)不良癥 是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱。包括：纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥,早期診斷依靠骨活檢。腎性骨營養(yǎng)不良癥的病因?yàn)閘，5(OH)2D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負(fù)荷過重。,.,171,(七) 內(nèi)分泌失調(diào) 慢腎衰時(shí)，內(nèi)分泌功能可出現(xiàn)紊亂。有些患者在感染時(shí)，可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全。慢腎衰的血漿腎素可正?；蛏?，血漿l，25(OH)2D3則降低，血漿紅細(xì)胞生成素降低。腎臟是多種激素的降解場(chǎng)所，如胰島素、胰升糖素及甲狀

57、旁腺素等，慢腎衰時(shí)其作用延長(zhǎng),本病性功能常障礙。,.,172,(八) 合并感染 尿毒癥患者易并發(fā)嚴(yán)重感染，為主要死因之一。它與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等因素有關(guān)。尿毒癥常見的感染是肺部和尿路感染。,.,173,(九) 代謝失調(diào)及其他 1、體溫過低 本病基礎(chǔ)代謝率常下降，患者體溫常低于正常人約l，故在估計(jì)患者的發(fā)熱程度時(shí)，這點(diǎn)應(yīng)估計(jì)在內(nèi)。,.,174,2碳水化合物代謝異常 空腹血糖正?；蜉p度升高。許多患者糖耐量減低，可能是由于尿毒癥毒素使外周組織對(duì)胰島素的應(yīng)答受損，因而糖利用率降低，慢腎衰時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會(huì)減少，因?yàn)槁I衰時(shí)，胰島素在遠(yuǎn)端小管降解減少。,.,175,3高尿酸血癥

58、尿酸主要由腎清除。當(dāng)GRF20mlmin時(shí)，則有持續(xù)性高尿酸血癥。發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者少見。 4 脂代謝異常 尿毒癥患者常有高甘油三酯血癥，高密度脂蛋白血漿水平降低，極低及低密度脂蛋白升高，而膽固醇水平正常。其原因可能與尿毒癥毒素、胰島素的代謝異常等因素有關(guān)。,.,176,【診斷】,慢性腎衰竭診斷通常不難，在有些過去病史不明的，有時(shí)需要和急性腎衰竭鑒別，必要時(shí)可作腎活檢。對(duì)于慢腎衰患者，應(yīng)盡可能地查出其基礎(chǔ)疾病。,.,177,一、基礎(chǔ)疾病的診斷 早期的慢腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較易，這主要是腎臟影像學(xué)檢查和腎活檢危險(xiǎn)性較小，而診斷意義較大。晚期的慢腎衰則診斷較困難，但仍是重要的,因有一些原發(fā)病，可能仍然有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等。,.,178,二、尋找促使腎衰竭惡化的因素 腎臟有強(qiáng)大的貯備能力，當(dāng)腎功能只有正常腎功能的25%35時(shí)，在通常情況下，患者仍可無慢腎衰的癥狀。但在此時(shí)如稍加重其損害，則患者即可迅速出現(xiàn)慢腎衰的癥狀。,.,179,Scr,正常水平,GFR,促使腎功能惡化的因素（可逆因素）,.,180,促使腎功能惡化的因素有： 血容量不足; 感染； 尿