1、1,.,枝江市人民醫(yī)院骨科,深靜脈血栓形成,Deep Venous Thrombosis, DVT,.,2,主要內(nèi)容,.,3,DVT的概述,深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis, DVT）：深靜脈血栓形成是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)成塊的過(guò)程，屬于靜脈回流障礙性疾病。血栓形成可發(fā)生于“健康人”和在院病人，內(nèi)科、外科、婦科等均可涉及。,.,4,DVT的概述,血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會(huì)擴(kuò)展至整個(gè)肢體的深靜脈主干，若不能及時(shí)診斷和處理，多數(shù)會(huì)演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長(zhǎng)期影響患者的生活質(zhì)量；還有可能因血栓脫落而并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴(yán)重的后果。,.,

2、5,DVT的概述,發(fā)病下肢多于上肢，盡管DVT可引起肢體靜脈栓塞后綜合征甚至是肺栓塞引起迅速死亡等嚴(yán)重后果，但由于不少病人臨床表現(xiàn)隱匿，“手術(shù)很成功，病人吃的好，睡的好”，所以DVT常被臨床醫(yī)師所忽視。,.,6,DVT的形成原因,任何疾病都是多種因素綜合作用的結(jié)果，DVT致病因素很多：年齡、創(chuàng)傷、手術(shù)（尤其是骨科大手術(shù)）、懷孕、長(zhǎng)期使用避孕藥物、糖尿病、肢體制動(dòng)狀態(tài)、惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床等。1946年Virchow歸納起來(lái)無(wú)外乎（Virchow三角）,三大因素,.,7,血液高凝狀態(tài),血管內(nèi)皮損傷,血流動(dòng)力學(xué)改變,DVT的形成原因,.,8,腫脹,DVT的危害,.,9,皮膚潰瘍,DVT的危害,.,1

3、0,下肢深靜脈栓塞致淺靜脈曲張,DVT的危害,.,11,血栓脫落隨靜脈血回流至右心室,肺動(dòng)脈栓塞,DVT的危害,.,12,嚴(yán)重的肺栓塞 能使人“瞬間”喪命，一旦發(fā)生，患者被“秒殺”， 幾乎無(wú)藥可救，醫(yī)生也幾乎無(wú)計(jì)可施！,DVT的危害,.,13,DVT分型和診斷,根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為三種類型,周圍型,中央型,混合型,.,14,DVT分型和診斷,周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。,.,15,DVT分型和診斷,中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。,.,16,DVT

4、分型和診斷,混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走困難。,.,17,DVT分型和診斷,根據(jù)血栓閉塞 的范圍及再通 情況可分兩型,局段型,全股型,型：深靜脈主干完全閉塞,型：深靜脈主干部分再通,型：深靜脈主干完全再通,.,18,DVT分型和診斷,DVT病人相當(dāng)一部分并無(wú)癥狀，容易被忽視，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反應(yīng)。,.,19,DVT分型和診斷,疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大

5、腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺(jué)疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。,.,20,DVT分型和診斷,腫脹：下肢腫脹是最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個(gè)深靜脈主干而表現(xiàn)為整個(gè)下肢的劇烈腫脹。,.,21,DVT分型和診斷,淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂股靜脈段，腹股

6、溝的淺靜脈曲張。,.,22,DVT分型和診斷,全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過(guò)38.0，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。,.,23,DVT分型和診斷,DVT的診斷一般不難，對(duì)可疑病例則需特殊檢查來(lái)明確診斷。常用的輔助檢查手段有三種：,多普勒超聲檢查,碘125纖維蛋白原攝入檢查,靜脈造影,.,24,DVT分型和診斷,多普勒超聲：能準(zhǔn)確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血栓，是一種簡(jiǎn)便有效無(wú)創(chuàng)的檢查方法，對(duì)血栓的檢測(cè)有較高的敏

7、感性和特異性，可在一定程度上代替靜脈造影檢查。,.,25,DVT分型和診斷,碘125纖維蛋白原攝入檢查：包含放射性核素碘125的人體纖維蛋白原被血栓組織攝入后，每克血栓中的含量比血液高5倍以上，通過(guò)對(duì)其掃描從而形成放射影像，以此判斷有無(wú)血栓形成。,.,26,DVT分型和診斷,靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，可使靜脈直接顯影，準(zhǔn)確的判斷有無(wú)血栓及血栓的位置、范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況。造影情況可表現(xiàn)為靜脈“閉塞或中斷、充盈缺損、血管再通”,.,27,DVT的預(yù)防和治療,DVT發(fā)生前： 是防治的重點(diǎn)！因?yàn)?一、靜脈血栓的確診往往滯后，發(fā)生腫痛癥狀時(shí)才得到診斷的病例，往往發(fā)病時(shí)間已經(jīng)超過(guò)數(shù)天，血栓已不

8、同程度機(jī)化，溶栓藥物對(duì)機(jī)化的血栓無(wú)效； 二、溶栓藥物致出血的風(fēng)險(xiǎn)很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性內(nèi)出血； 三、研究表明溶栓治療效果并不優(yōu)于預(yù)防性治療。,預(yù)防,.,28,DVT的預(yù)防和治療,對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防,輕度危險(xiǎn)因素 臥床3天 久坐少動(dòng) 高齡 腔鏡手術(shù) 肥胖 妊娠/分娩 靜脈曲張,中度危險(xiǎn)因素 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù) 大靜脈置管 惡性腫瘤/放化療 肢體外固定 中等創(chuàng)傷評(píng)分 藥物/避孕藥 血栓形成傾向,高度危險(xiǎn)因素 脊髓損傷 骨盆骨折 髖股部位骨折 髖膝關(guān)節(jié)置換 重大外科手術(shù) 高創(chuàng)傷評(píng)分 （骨科是重災(zāi)區(qū)）,.,29,DVT的預(yù)防和治療,WELLS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具有較高的靈敏度和特異性，相對(duì)簡(jiǎn)單易施，是臨

9、床上應(yīng)用最廣泛的預(yù)測(cè)準(zhǔn)則，包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）評(píng)分。,目前對(duì)于DVT有多套有多套風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，各個(gè)醫(yī)學(xué)組織的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但大多都是根據(jù)臨床特征進(jìn)行評(píng)分評(píng)級(jí)。,.,30,DVT的預(yù)防和治療,深靜脈血栓wells評(píng)分,臨床特征 評(píng)分,進(jìn)展期癌癥，正在接受治療，并處在 治療的前6個(gè)月內(nèi)，或病情已有所緩解 +1,癱瘓、輕度癱瘓或下肢石膏外固定 +1,近期臥床3天，或近12周內(nèi)接受過(guò)局 麻或全麻的大手術(shù) +1,沿深靜脈分布區(qū)域有舉辦疼痛 +1,整條腿腫脹 +1,.,31,DVT的預(yù)防和治療,深靜脈血栓wells評(píng)分,臨床特征 評(píng)分,患側(cè)小腿腫脹，周長(zhǎng)比健側(cè)大3

10、cm （于脛骨結(jié)節(jié)下10cm處測(cè)量） +1,凹陷性水腫僅限于患側(cè)腿 +1,建立淺表靜脈的側(cè)支循環(huán) （非靜脈曲張性） +1,做出其它診斷的可能性等于或大于深靜脈血栓 -2,高度懷疑3分；中度懷疑12分；低度懷疑0分,.,32,DVT的預(yù)防和治療,肺栓塞wells評(píng)分,項(xiàng)目 評(píng)分,深靜脈血栓的臨床癥狀和體征 （下肢腫脹和壓痛） 3,肺栓塞的可能性大于其它疾病 3,最近4周內(nèi)有中等及以上的手術(shù) 史和肢體制動(dòng)史 1.5,心率 100次/分 1.5,既往有深靜脈血栓或肺栓塞史 1.5,.,33,DVT的預(yù)防和治療,肺栓塞wells評(píng)分,項(xiàng)目 評(píng)分,惡性腫瘤史（正在治療或6個(gè)月 內(nèi)治療過(guò)或姑息治療） 1,

11、咯血 1,三分類wells評(píng)分： 低度臨床可能性2分 2 中度臨床可能性 6 ； 高度臨床可能性 6分,兩分類wells評(píng)分：不大可能 4分；很可能4分,.,34,DVT的預(yù)防和治療,（1）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)、避免損傷靜脈； （2）規(guī)范使用止血帶； （3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙； （4）對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育；,基本預(yù)防措施：,.,35,DVT的預(yù)防和治療,（5）鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作； （6）下肢肌肉自主收縮活動(dòng)，充分發(fā)揮“肌泵”的作用 ； （7）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液粘度。,基本預(yù)防措施：,.,36,DVT的預(yù)防和治療

12、,機(jī)械預(yù)防：對(duì)關(guān)節(jié)制動(dòng)的肢體行按摩治療、佩戴壓力梯度彈力襪或間歇性氣壓泵治療等。,間歇性下肢氣壓泵,足底氣壓泵,壓力梯度彈力襪,.,37,DVT的預(yù)防和治療,藥物預(yù)防：指南推薦，四選其一，不推薦聯(lián)用,低分子肝素,利伐沙班,華法林,磺達(dá)肝癸鈉,建議硬膜外置管拔出后4-10小時(shí)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用。推薦藥物預(yù)防最短10天時(shí)間，可延長(zhǎng)至一個(gè)月。,.,38,DVT的預(yù)防和治療,綜合預(yù)防：根據(jù)DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)組,中度懷疑DVT ：,基本 + 機(jī)械,高度懷疑DVT ：,低度懷疑DVT ：,基本,基本 + 機(jī)械 + 藥物,+,+,機(jī)械,加或不加藥物,.,39,DVT的預(yù)防和治療,綜合預(yù)防：,研究發(fā)現(xiàn)，在骨

13、科創(chuàng)傷患者中，如未進(jìn)行預(yù)防，其DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)80%，通過(guò)各種預(yù)防措施（物理和藥物預(yù)防），其風(fēng)險(xiǎn)可降至11%，非致死性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)降至1%。預(yù)防最終目的是為了防止致死性肺栓塞終末事件的發(fā)生。,.,40,DVT的預(yù)防和治療,DVT發(fā)生后：治療方式主要有三種,溶栓治療,介入治療,手術(shù)取栓,.,41,DVT的預(yù)防和治療,溶栓治療,溶栓的一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動(dòng)，穿彈力襪等。,問(wèn)題來(lái)了：為什么溶栓過(guò)程中患肢制動(dòng)？,回答：患肢制動(dòng)是防止在溶栓過(guò)程中較大的血栓脫落而引起肺栓塞。所以在護(hù)理過(guò)程中DVT肢體禁止推拿按摩！,.,42,DVT的預(yù)防和治療,溶栓治療,2. 通過(guò)激活纖溶酶原達(dá)到溶栓

14、的目的-臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。在發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過(guò)1個(gè)月后療效明顯下降。,1. 抑制體內(nèi)凝血過(guò)程-抑制血栓形成和蔓延，但對(duì)已經(jīng)形成的血栓沒(méi)有作用。常用藥物為肝素和雙香豆素類（華法林）。,.,43,DVT的預(yù)防和治療,溶栓治療,3.降低血液粘稠度-溶栓和抗凝的輔助治療，臨床常用低分子右旋糖酐。,4. 此外還有抗血小板藥物-雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林等。,指南沒(méi)有推薦溶栓為DVT的首選治療。預(yù)防才是首選,.,44,DVT的預(yù)防和治療,介入治療,通過(guò)介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療。（急性期效果好）,導(dǎo)管內(nèi)溶栓配合血管內(nèi)支架是目前治療急慢性髂股靜脈血栓性疾病的新趨勢(shì)。, 1991年Okarent報(bào)道第1例左髂股靜脈血栓行靜脈內(nèi)插管溶栓取得成功。,.,45