1、.,1,合理使用高血壓藥物,主講人：于曉峰,鐵西街匯興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,.,2,匯興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,鐵嶺市銀州區(qū)鐵西街匯興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于鐵西街139號(hào),成立于2008年12月，屬于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 中心設(shè)有內(nèi)科、外科、兒科、婦科、中醫(yī)科、痔瘺科、皮膚科，醫(yī)學(xué)影像科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科等臨床科室；擁有全自動(dòng)生化分析儀、彩色多普勒超聲系統(tǒng)等輔助檢查設(shè)備以及常用診療、預(yù)防保健和健康教育設(shè)備。 中心的所有員工秉承一貫端正的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不斷提升專業(yè)技能，竭誠(chéng)為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 聯(lián)系電話：74829539，74561071 網(wǎng) 址：,.,3,提高高血壓藥物治療的合理性、技巧性是當(dāng)務(wù)之急,我國(guó)高血壓

2、的 知曉率為44.7%， 治療率為28.2% 控制率僅8.1% 原因不在于無(wú)法獲得藥物，而應(yīng)歸咎于治療不力！,.,4,一、高血壓藥物治療的原則,1997年美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第六次報(bào)告（JNC-VI） 1999年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟（WHO-ISH）高血壓治療指南 1999年英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)高血壓防治指南 中國(guó)高血壓防治指南 2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會(huì)高血壓治療指 2003年美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（JNC-VII）,.,5,高血壓藥物治療的原則 聯(lián)合用藥與個(gè)體化治療 高血壓藥物治療方案 固定小劑量復(fù)方制劑 按需聯(lián)合用藥治療方

3、案,.,6,1開始使用高血壓藥物的時(shí)間,收縮壓持續(xù)160mmHg或舒張壓持續(xù)100mmHg者，應(yīng)開始降壓藥物的治療。 收縮壓持續(xù)在140150mmHg或舒張壓持續(xù)在9099mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險(xiǎn)15者，也應(yīng)開始降壓藥物的治療。,.,7,2. 抗高血壓初始藥物的選擇2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertens 2003;

4、21:1011-1053,抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降 證據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌?，特別是個(gè)體差異可不同 作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB 強(qiáng)調(diào)一線用藥也許是不適時(shí)宜的，因?yàn)橐_(dá)到目標(biāo)血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥,.,8,3. 從小劑量開始,先從小劑量開始，以減少不良反應(yīng) 降壓藥的不良反應(yīng)為劑量依賴性的 當(dāng)劑量從小逐漸增加到中等量時(shí)，藥效也逐漸 增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應(yīng) 和毒性可呈對(duì)數(shù)級(jí)增加。 應(yīng)為病人確定一個(gè)最小的有效量，既達(dá)到控制血壓的目的，又將不良反應(yīng)降得最低。,.,

5、9,4.合理的聯(lián)合用藥,Dickerson的研究顯示，應(yīng)用單一的抗高血壓藥（利尿劑、受體阻滯劑、ACE-I、長(zhǎng)效鈣拮抗劑）血壓降至140/90mmHg水平的比例約39%，降至135/85mmHg的比例僅20%。 HOT、UKPDS也證明要嚴(yán)格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標(biāo)血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多。,.,10,HOT study: 目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到， 但多數(shù)需要聯(lián)合用藥。,單劑治療 (30%),兩種藥物聯(lián)用 (40%),3種或3種以上 藥物聯(lián)用 (30%),.,11,UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713,1個(gè)藥物 (

6、29%),2 個(gè)藥物 (44%), 3個(gè)以上 (27%),0 或 1 個(gè)藥物 (69%),控制不嚴(yán)格,嚴(yán)格控制血壓, 3 個(gè)以上 (8%),UKPDS: 需要多少藥物控制血壓,2 個(gè)藥物 (23%),.,12,使用小劑量不同作用機(jī)制降壓藥的聯(lián)合，其協(xié)同作用不僅可增加降壓效果，而且同時(shí)可使不良反應(yīng)率降低及不良反應(yīng)程度減小。 如果第一個(gè)藥物的療效不理想，通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量。,.,13,5. 使用長(zhǎng)效降壓藥,長(zhǎng)效降壓藥（谷峰比值50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時(shí)的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的

7、危險(xiǎn)。 可提高患者治療的依從性。 Greenberg匯總了26項(xiàng)臨床研究的結(jié)果：每日3次用藥與每日1次相比，堅(jiān)持用藥的比例分別為52%和73%。,.,14,6. 全面降低心血管危險(xiǎn),高血壓患者的心血管危險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于同時(shí)存在的危險(xiǎn)因素的數(shù)量和程度。 在藥物治療高血壓的同時(shí)要改變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。 對(duì)于危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和危險(xiǎn)分層，并干預(yù)所有可逆性的心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿病），適當(dāng)處理并存的臨床情況。 減少高血壓的心腦血管危險(xiǎn)，降壓是第一位的。,.,15,7目標(biāo)血壓,JNC VII：

8、大多數(shù)高血壓患者的目標(biāo)血壓為140/85mmHg 伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜140/80mmHg 2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會(huì)高血壓治療指南： 積極降壓，應(yīng)140/90mmHg，如能耐受可降得更低； 糖尿病患者應(yīng)130/80mmHg。 WHO-ISH和中國(guó)高血壓防治指南： 青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓（130/85mmHg） 老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）最妥。,.,16,二、聯(lián)合用藥與個(gè)體化治療,利尿劑 受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I） 鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 關(guān)注降壓藥，卻忽略對(duì)降壓治療方案的研究或沒有引

9、起足夠的重視。,.,17,2. 聯(lián)合用藥與個(gè)體化治療,五、六十年代就開始聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，如利血平+氫氯噻嗪（HCTZ）。 七十年代越來越多固定配方的復(fù)方制劑用于臨床。國(guó)內(nèi)以利血平、氫氯噻嗪、肼屈嗪等組成的復(fù)方降壓片、復(fù)方降壓膠囊使用非常廣泛。 七十年代末提出并強(qiáng)調(diào)以足量、單一藥物開始的階梯治療（stepped care）和個(gè)體化治療（individual therapy），逐漸淡化了聯(lián)合用藥。,.,18,階梯治療,從小劑量的單一藥物開始，逐漸增加劑量到中等、大劑量； 如果第一種藥物未取得滿意的降壓效果，則更換另一種藥物，并調(diào)整劑量。 第一階梯：利尿劑或受體阻滯劑 第二階梯：受體阻滯劑、利血平、

10、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪； 第三階梯：肼屈嗪和利尿劑； 第四階梯：胍乙啶、芐甲胍、異喹胍。 基本原則是在前三個(gè)階梯中，必須用一個(gè)利尿劑。,.,19,早期階梯療法的主要缺點(diǎn),長(zhǎng)期使用利尿藥普遍出現(xiàn)低血鉀、高尿酸血癥； MRC試驗(yàn)5年觀察結(jié)果：12%發(fā)生陽(yáng)萎，14%糖耐量異常。 早期的階梯療法均以利尿劑為首選藥，忽視了高血壓的異源性，妨礙了選擇性藥物治療。 七、八十年代以利尿劑和受體阻滯劑為主的抗高血壓的臨床試驗(yàn)尚未能令人信服地證明能減少冠心病的發(fā)生率和死亡率。,.,20,新的階梯療法,新藥CCB與ACE-I對(duì)血脂有良好作用，而且無(wú)水鈉潴留的副作用，推薦為新的第一階梯藥。 可選用利尿劑、受體阻滯劑

11、、CCB或ACE-I中任何一種為第一線藥， 自小劑量開始，劑量加到出現(xiàn)不良反應(yīng)為止。 此時(shí)可轉(zhuǎn)移到另一類第一線藥或減少第一個(gè)藥的劑量而加上另一類藥。,.,21,資料可以編輯修改使用 資料來源網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)聯(lián)系刪除，不負(fù)法律責(zé)任謝謝 感謝您的觀看和下載 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,.,22,針對(duì)藥效學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)所確立的個(gè)體化治療,心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用阻滯劑； 高血壓按血漿腎素水平分型，高腎素型者選用ACE-I；低腎素型、鹽敏感者，有水鈉潴留傾向，優(yōu)先考慮利尿劑； CCB或利尿劑可能對(duì)老年高血壓更有效； ACE-I或阻滯劑可能對(duì)年青人降壓效果較好。 事實(shí)上上述的推測(cè)與實(shí)際降壓效

12、果并不完全一致。,.,23,多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果顯示，患者隨機(jī)服用一種降壓藥（利尿劑、受體阻滯劑、ACE-I、CCB、ARB），各種藥物將舒張壓控制在90mmHg的成功率沒有明顯差異；各類降壓藥按一般推薦劑量，降低血壓的作用大體相似。 經(jīng)安慰劑校正后，SBP下降713mmHg及DBP下降48mmHg，降壓幅度相同，所產(chǎn)生的減少心腦血管事件危險(xiǎn)的作用在不同類降壓藥之間的差別并不顯著。,.,24,治療前血壓160/100mmHg或具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，往往需要使用3種以上的降壓藥，才能使血壓控制在130135/8085mmHg。 PRATIK研究將14066名高血壓患者按危險(xiǎn)因素分成三組： 第一組無(wú)危

13、險(xiǎn)因素，血壓控制率(140/90mmHg) 為42.9%； 第三組危險(xiǎn)因素3個(gè)或3個(gè)以上，血壓控制率27%； 血壓控制者中需聯(lián)合用藥的比例第一組為34.2%，第二組為43.5%，而第三組達(dá)55.8%。 因此，有充分的理由應(yīng)該把更多的注意力集中在治療方案的研究和選擇上。,.,25,事實(shí)上，在高血壓的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、靶器官損害及其危險(xiǎn)因素等方面并沒有完全搞清 尚無(wú)一批作用機(jī)制不同、安全有效降壓和保護(hù)靶器官的降壓藥物供選擇 目前降壓治療不可能真正針對(duì)“個(gè)體”，實(shí)際上處于針對(duì)“群體”的狀態(tài)。 治療方案的研究和選擇是符合目前的實(shí)際情況，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。,.,26,三、高血壓藥物治療方案

14、,（一）固定小劑量復(fù)方制劑 不同作用機(jī)制的小劑量藥物聯(lián)合，比大劑量單藥的降壓效果好，血壓控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反卻明顯減少，與安慰劑相近。 固定劑量的組合，目前認(rèn)為有效的有：ACE-I+利尿劑、ARB+利尿劑、 CCB+利尿劑、阻滯劑+利尿劑、CCB +ACE-I等。,.,27,固定劑量的復(fù)方制劑體現(xiàn)了合理聯(lián)合用藥，可明顯提高療效和安全性，而且使用方便、依從性好，并能降低支出，提高成本/效益比。 固定了聯(lián)合用藥的種類和劑量，不能根據(jù)臨床情況靈活地進(jìn)行調(diào)整。譬如并發(fā)心力衰竭，需要增加利尿劑的劑量，要對(duì)ACE-I或/和受體阻滯劑的劑量進(jìn)行滴定和遞增，固定劑量的復(fù)方制劑就難以適

15、應(yīng)這種臨床需要。,.,28,（二）按需聯(lián)合用藥治療方案,1988年美國(guó)高血壓普查治療委員會(huì)推薦可隨不同病情靈活選藥的新階梯式用藥程序（individualized step-care therapy for hypertension） 在許多研究高血壓治療的臨床試驗(yàn)中提出了按需聯(lián)合用藥的治療方案,.,29,HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治療方案,第一步 5mg波依定 第二步 5mg波依定+小劑量-阻滯劑或ACEI 第三步 10mg波依定+小劑量-阻滯劑或ACEI 第四步 10mg波依定+大劑量-阻滯劑或ACEI 第五步 10mg波依定+大劑量-

16、阻滯劑或ACEI +小劑量利尿劑或其他藥物,.,30,LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案,第一步 氯沙坦50mg或阿替洛爾50mg 第二步 氯沙坦或阿替洛爾50mg+HCTZ 12.5mg 第三步 氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ 12.5mg 第四步 氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ 12.525mg+其他降壓藥,.,31,INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal

17、 in Hypertension Treatment）試驗(yàn)的五步方案,第一步 硝苯地平控釋片（拜新同）30mg 第二步 拜新同60mg 第三步 拜新同60mg+阿替洛爾25mg或依那普利5mg 第四步 拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg 第五步 拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利 10mg+其他降壓藥,.,32,SILVHIA (Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol trial),第一步 伊貝沙坦150mg或阿替洛爾50mg 第二步 伊貝沙坦300mg或

18、阿替洛爾100mg 第三步 伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg +HCTZ 12.525mg 第四步 伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+非洛 地平510mg,.,33,SHEP(Serum uric acid, diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program),第一步 氯噻酮12.5mg 第二步 氯噻酮25mg 第三步 氯噻酮25mg+阿替洛爾25mg或利血平0.05mg 第四步 氯噻酮25mg+阿替洛爾50mg或利血平0.

19、1mg,.,34,1. 首選藥物和從小劑量開始,上述臨床實(shí)驗(yàn)選用的首選藥各不相同，但無(wú)論選哪一類藥，第一步均為小劑量。 JNCVII強(qiáng)調(diào)噻嗪類利尿劑應(yīng)該用于大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者（單用或合用），某些具有高危因素的患者可選用其他類降壓藥。 歐洲高血壓治療指南強(qiáng)調(diào)抗高血壓治療的獲益主要源于血壓降低本身，因此各種抗高血壓藥物（利尿劑、-阻滯劑、ACE-I、CCB和ARB）均可作為首選藥，可根據(jù)患者的具體情況由醫(yī)師選用。,.,35,2. 分步達(dá)到目標(biāo)血壓,不管分四步還是五步，都體現(xiàn)分階段的聯(lián)合用藥和逐步遞增劑量的指導(dǎo)思想。 雖然每步間隔的時(shí)間不等，但間隔期均較長(zhǎng)，以達(dá)到平穩(wěn)降壓的目的，減少不良反應(yīng)，提高耐受性。,.,36,3. 不同類別降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,不同類別降壓藥