1、精索靜脈曲張診療指南,定義,精索靜脈曲張（varicocele;VAC）：是指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲。以左側(cè)發(fā)病多見，主要表現(xiàn)為患部的墜脹感、隱痛，久站時加重，平臥休息后可緩解。 精索靜脈曲張是男性不孕癥的病因之一。,流行病學(xué),精索靜脈曲張的發(fā)病率約占男性人群的10%15%，多見于青壯年。 精索靜脈曲張多發(fā)生在左側(cè)，但近來發(fā)現(xiàn)發(fā)生于雙側(cè)的可達40%以上。 精索靜脈曲張在男子青春期之前較少發(fā)生，而在青春期后，隨著年齡的增長，其發(fā)病率逐漸增高，可能與身體長高、睪丸體積增大以及睪丸血供增多有關(guān)。,解剖,上行經(jīng)腹股溝皮下環(huán)、腹股溝管、腹環(huán)、入腹腔 左精索內(nèi)靜脈直角匯入左腎靜脈 右精

2、索內(nèi)靜脈銳角匯入下腔靜脈,病因,人體平時多取直立姿勢，使精索靜脈內(nèi)血液必須克服重力自下而上回流； 靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍的依托作用； 左側(cè)精索內(nèi)靜脈的瓣膜缺損或關(guān)閉不全多于右側(cè)； 左側(cè)精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸后面，易受腸道壓迫影響其通暢； 左精索靜脈呈直角進入腎靜脈，行程稍長，靜水壓力較高； 左腎靜脈位于主動脈與腸系膜動脈之間，腎靜脈受壓可能影響精索內(nèi)靜脈回流，形成所謂近端鉗夾現(xiàn)象； 右髂總動脈可能使左髂總靜脈受壓，影響左輸精管靜脈回流，形成所謂遠端鉗夾現(xiàn)象。,90%的精索靜脈曲張發(fā)生在左側(cè),分類,原發(fā)性精索靜脈曲張：因解剖學(xué)因素和 發(fā)育不良所致的精索靜

3、脈曲張。,分類,亞臨床型精索靜脈曲張：是指體檢時不能發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張但經(jīng)超聲、核素掃描或彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)的輕微精索靜脈曲張。 一般認為靜脈管徑超過2mm 可確立診斷。,分類,繼發(fā)性精索靜脈曲張：腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈，亦可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)精索靜脈曲張，稱之為繼發(fā)性精索靜脈曲張。,臨床表現(xiàn),多數(shù)患者無癥狀，多在體檢時被發(fā)現(xiàn)，或在自我體檢時發(fā)現(xiàn)陰囊無痛性蜓蚓狀團塊，或因不育癥就診時被查出。 有癥狀者多表現(xiàn)為陰囊墜脹不適或墜痛，疼痛可向腹股溝區(qū)、下腹部放射，久站、 步行后癥狀可加重，平臥后可緩解或消失。,診斷標(biāo)準,臨床上將精索靜脈曲張分為四級: 0級:無精索靜脈曲張

4、癥狀表現(xiàn)， Valsalva 試驗（），經(jīng)彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)輕微的精索靜脈曲張，靜脈管徑超過2mm。 級:觸診不明顯，但Valsalva 試驗時可出現(xiàn)。 級:在捫診時極易觸及擴張靜脈，但不能看見。 級:病人站立時能看到擴張靜脈在陰囊皮膚突現(xiàn)，如團狀蚯蚓，容易摸到。,輔助檢查,推薦：彩超；精液分析；睪丸容積測量。 可選擇：紅外線陰囊測溫；精索靜脈造影；抗精子抗體；,治療,藥物治療： 復(fù)合肉堿：復(fù)合肉堿制劑(勃銳精)2 袋(每袋含左旋肉堿10mg，乙酰左旋肉堿5mg)/ 次，口服，每天兩次，連續(xù)服用4-6 個月。 克羅米芬：常用劑量為口服25mg/d ，劑量范圍為12.5-40mg/d ，劑量超

5、過200mg/d 明顯抑制精子發(fā)生。腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后聯(lián)合HCG 、克羅米芬的療效明顯高于單純手術(shù)治療，人絨毛促性腺激素(HCG) 1000U/ 次，肌內(nèi)注射，每周3次，總劑量30000U; 克羅米芬25mg/d，30 天為1療程，用藥25 天、停藥5 天，連用3 個療程。 中藥：伸曲助育湯；通精靈。,手術(shù)治療,適應(yīng)癥： 1)精索靜脈曲張不育者，存在精液檢查異常，病史與體檢未發(fā)現(xiàn)其他影響生育的疾病，內(nèi)分泌檢查正常，女方生育力檢查無異常發(fā)現(xiàn)者，無論精索靜脈曲張的輕重只要精索靜脈曲張診斷一旦確立，應(yīng)及時手術(shù)。 2) 重度精索靜脈曲張伴有明顯癥狀者，如多站立后即感陰囊墜脹痛等，體檢發(fā)現(xiàn)率丸明

6、顯縮小，即使已有生育，患者有治療愿望也可考慮手術(shù)。 3) 臨床觀察發(fā)現(xiàn)前列腺炎、精囊炎在精索靜脈曲張患者中的發(fā)病率明顯增加，為正常人的兩倍。因此，若上述兩病同時存在，而且前列腺炎久治不愈者，可選擇行精索靜脈曲張手術(shù)。 4) 對于青少年期的精索靜脈曲張，由于往往導(dǎo)致睪丸病理性漸進性的改變，故目前主張對青少年期精索靜脈曲張伴有睪丸丸容積縮小者應(yīng)盡早手術(shù)治療，有助于預(yù)防成年后不育。 5) 對于輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應(yīng)定期隨訪，一旦出現(xiàn)精液分析異常、睪丸縮小、質(zhì)地變軟應(yīng)及時手術(shù)。,手術(shù)治療,禁忌癥： 腹腔感染； 盆腔開放手術(shù)病史并廣泛粘連者。,手術(shù)治療,手術(shù)方式： 開放手術(shù)； 腹腔鏡手術(shù)； 其它（顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)；精索靜脈介入栓塞術(shù)）。,并發(fā)癥,陰囊積液或睪丸鞘膜積液（最常見） 睪丸萎縮 神經(jīng)損傷 輸精管損傷 附睪炎 網(wǎng)膜氣腫和陰囊氣腫 其