1、病例,患者, 男, 32 歲, 上腹部疼痛1 d,伴嘔吐5次, 發(fā)熱3 h入急診室。 發(fā)病當(dāng)晚因出席婚宴, 喝了3瓶啤酒。,1,入夜后,自覺上腹部持續(xù)性疼痛, 時有刀割樣疼痛, 放射至腰背部, 時有陣發(fā)性加劇伴惡心, 先后嘔吐5次, 為所食之物, 繼而自覺頭痛、乏力, 測體溫39.1 。 無慢性膽囊炎膽石癥病史。,2,檢查:,T: 39.4,Bp 112/70,身高165 cm,體重70 kg, 鞏膜無黃染,未觸及鎖骨上淋巴結(jié),心率114次/min, 律齊, 雙肺聽診無異常。 腹軟, 肝肋下1 cm, 質(zhì)軟,無壓痛, 脾未及, 劍突下壓痛明顯, 無反跳痛。,3,實驗室檢查,WBC 11.6 1

2、09 /L (正常值 4.0-10.0 109 /L ), 血淀粉酶256 U /L (正常值 864 ，Winslow法) , 尿淀粉酶256 U /L (正常值為64 ，Winslow法) 。 問題：該患者患有何??？,4,急性胰腺炎,急性胰腺炎( acute pancreatitis, AP)是由胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化所致的化學(xué)性炎癥。,5,本病例特點,(1)上腹部為持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性刀割樣痛, 并向腰背部放射, 伴有惡心、嘔吐及發(fā)熱; (2)血、尿淀粉酶均升高; (3)起病與飲酒、暴飲暴食有關(guān)。,6,7,急性胰腺炎 的 營養(yǎng)治療,8,營養(yǎng)支持 故需要科學(xué)、合理的禁食,

3、一般患者應(yīng)在發(fā)病45 d內(nèi)禁食、禁水。,飲食治療,16,該階段的營養(yǎng)主要靠胃腸外供給。 禁食期間, 要注意補充水、電解質(zhì), 記錄水出入量。 患者往往有腹痛、口干、饑餓、精神萎靡等癥狀, 此時應(yīng)注意口腔護理, 預(yù)防口腔細(xì)菌與霉菌感染的發(fā)生。,飲食治療,17,靜脈營養(yǎng)支持是急性胰腺炎營養(yǎng)治療的必要手段, 可在胃腸道功能障礙的情況下, 提供人體代謝所需的營養(yǎng)素與能量,維持人體營養(yǎng)的最佳狀態(tài), 同時對胰腺外分泌幾乎無刺激作用, 從而實現(xiàn)胰腺“休息”的目的。,飲食治療,18,無脂流質(zhì)飲食,經(jīng)急診處理后, 患者嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀基本消失, 體溫及各項化驗指標(biāo)(如血常規(guī)、血、尿淀粉酶) 都逐步恢復(fù)正常2

4、3 d后, 可逐漸過渡到無脂流質(zhì)飲食。,飲食 三部曲,2,飲食治療,19,開始時可給予新鮮蔬菜汁、紅棗湯、水果汁、稀藕粉等不含脂肪和蛋白質(zhì)的純碳水化合物流食, 宜采用少量多次給予的方法, 初始50 100 ml/次, 56次/d, 無異常反應(yīng)后可逐步過渡到150200 ml/次, 待患者適應(yīng)后再適當(dāng)增加。 無脂飲食供應(yīng)一般要35 d, 同時也應(yīng)隨時觀察病情變化。要勸導(dǎo)患者主動配合。,20,注意事項,* 忌食肉湯、雞湯、鮮牛奶等脂肪含量較高的食物, 因為這些食物會刺激膽汁分泌, 繼而激活胰液中的消化酶, 導(dǎo)致病情反復(fù)或加重。 * 急性胰腺炎患者在頻繁嘔吐或禁食后, 常會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂, 如鉀、鈉

5、、氯化物、鎂、鈣等減少, 飲食中應(yīng)及時補充。 * 鼓勵病人攝取含無機鹽豐富的蔬菜和水果,如煮紅棗加糖飲湯,胡蘿卜汁和西紅柿等.,21,低脂普食,恢復(fù)期后可選用低脂食物 蛋白質(zhì)4050g/d,脂肪3040g/d為宜, 少量多餐, 進餐56次/d,飲食 三部曲,3,飲食治療,22,主食:素面湯、大米粥、小米羹、易消化的軟食 如軟飯、軟面條、小餛飩,面包 適量選用豆?jié){、脫脂奶粉、瘦肉、魚蝦、雞蛋 新鮮蔬菜和水果。補充維生素, 尤其是維生素C, 應(yīng)保證200 300mg/d的攝入量, 才有利于身體的恢復(fù)。 菜肴的烹飪方法以蒸、煮、燉為宜, 少用或不用烹飪油, 避免用炒、炸、煎等方法烹調(diào)。,23,急性胰

6、腺炎的營養(yǎng)預(yù)防與預(yù)后,首先應(yīng)充分認(rèn)識慎食的食物和高脂肪飲食: 平時應(yīng)少食花生、核桃等堅果類食物和肉湯、魚湯等富含脂肪的食物以及易引起脹氣的食物如蘿卜、洋蔥等, 少食含纖維較多的食物如芹菜、韭菜、筍等, 避免食用辛辣刺激性食物如辣椒、胡椒、芥末、酒等。,24,康復(fù)期間注意事項,在康復(fù)期間要隨時注意病情的微小變化, 如出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉等消化道癥狀, 提示機體尚不能耐受脂肪的消化與吸收, 應(yīng)減少膳食中脂肪、蛋白質(zhì)的用量。 胰腺與食物的消化吸收有密切關(guān)系, 至少在半年內(nèi)忌酒及辛辣刺激品, 脂肪的攝入量不超過50 g/d。,25,待患者病情完全緩解,血、尿淀粉酶指標(biāo)恢復(fù)正常并穩(wěn)定后, 逐步過渡至普食

7、。 合并有膽囊炎、膽石癥及膽道蛔蟲等慢性膽道疾病時要積極治療。,26,飲食治療,飲食計算,該患者的體重超重, 應(yīng)適當(dāng)控制全日總能量的攝入。根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)體重計算全日總能量的需求。 標(biāo)準(zhǔn)體重: 165 - 105 = 60 kg 體重指數(shù): 70 kg/(1.65m)2= 25.7 全日所需總能量: 該患者的住院可供能量為2030 kcal/kgd。 取中間值為25 kcal/kgd60 kg = 1400kcal/d,27,碳水化合物: 占總能量的50%60% 1400 kcal/d 60% = 840 kcal/d 840 kcal 4 kcal/g = 210 g/d 蛋白質(zhì): 蛋白質(zhì)攝入

8、量宜1.0 g/kgd 60 kg1.0 g/kgd = 60g/d 4 kcal/g = 240.0kcal/d 脂肪: 1400 kcal/d - ( 840 kcal/d +240 kcal/d) = 320 kcal/d; 320 kcal /d 9kcal/g 35.6 g/d 該患者所需的碳水化合物為210.0 g/d, 蛋白質(zhì)為48.0 g/d, 脂肪為35.6 g/d。,28,急性胰腺炎食譜舉例,用餐時間食物及用量 早餐 5%甜米湯(粳米30 g, 白糖5 g) 加餐 橘子汁(橘子100 g, 白糖5 g)(微加熱) 午餐 蛋清番茄汁(番茄100 g, 雞蛋50 g) 加餐 紅

9、棗湯(紅棗25 g, 白糖5 g) 晚餐 咸米湯(粳米30 g, 食鹽013 g) 加餐 藕粉(藕粉25 g, 白糖5 g) 注: 該食譜總能量為363.5 kcal, 蛋白質(zhì)12.9 g, 脂肪6.7 g, 碳水化合物107.6 g, 膳食纖維2.7 g, 根據(jù)患者對營養(yǎng)素的實際需求,給予靜脈營養(yǎng)支持。,29,急性胰腺炎低脂普食食譜舉例,用餐時間 食物及用量 早餐面包50 g, 咸米湯(粳米30 g, 食鹽0.3 g) 加餐蘋果汁(蘋果100 g, 白糖5 g) 午餐粉皮燴雞絲(粉皮60 g,雞肉30 g) ,番茄蛋湯(番茄100 g,雞蛋50 g,食鹽0.3 g) ,軟飯(粳米75 g)

10、加餐藕粉(藕粉25 g, 白糖5 g) 晚餐碎炒油菜(油菜150 g) , 花椰菜炒肉絲(花椰菜150 g, 瘦肉30 g,食鹽0.3 g) , 軟飯(粳米75 g) 加餐紅棗湯(紅棗50 g, 白糖5 g) 注: 該食譜總能量為1485.05 kcal, 蛋白質(zhì)43.5 g, 脂肪38.8 g, 碳水化合物254.7 g,膳食纖維7.7 g, 全日烹調(diào)用油18.0 g。,30,第二部分,31,病例,女,45歲,干部,因右上腹痛伴惡心、嘔吐6h入院。 患者于入院前晚進食油膩, 飲紅酒2兩(100 g) , 午夜突感右上腹劇烈絞痛,陣發(fā)性,疼痛向右肩背放射,伴惡心、嘔吐,為胃內(nèi)容物。 患者199

11、6年B超曾懷疑有“膽囊炎”,未做過任何檢查, 平時進食油膩、飲酒后無腹痛癥狀。,32,查體,身高165cm,體重65kg,T 38.5,P 90次/min, Bp 130/85mmHg。 急性痛苦面容,神志清,皮膚、鞏膜輕度黃染, 心率90次/min,律齊,兩肺聽診無異常,腹平坦, 右上腹壓痛(+),輕度肌緊張,肝、脾肋下未及, 肝區(qū)叩痛(-),移動性濁音(-),腸鳴音正常。,33,實驗室檢查,血WBC 12109/L; B超:膽囊增大,壁厚,膽囊內(nèi)結(jié)石;膽總管內(nèi)徑1.2cm,可疑擴張,未見結(jié)石影。,34,病案分析,病史：患者為中年女性, 既往有“膽囊炎”病史 此次因進食油膩和飲酒引起右上腹疼

12、痛, 入院時腹部體征進一步提示本次疾病的部位和性質(zhì) 結(jié)合B 超 -初步診斷為急性膽囊炎、膽石癥,35,膽囊炎、膽石癥的營養(yǎng)治療,36,37,營養(yǎng)治療-急性發(fā)作期,患者應(yīng)暫禁食, 使膽囊得到充分休息,盡量減少胃腸道對膽囊收縮的刺激。 此時的營養(yǎng)支持方式可選用腸外營養(yǎng), 經(jīng)靜脈輸注脂肪乳、葡萄糖、復(fù)方氨基酸、微量營養(yǎng)素, 以滿足急性期的營養(yǎng)需要。 疼痛緩解后, 根據(jù)病情循序漸進地調(diào)配飲食,給予清淡流質(zhì)或低脂、低膽固醇、高碳水化合物流質(zhì), 如米湯、藕粉、豆?jié){等食物, 病情好轉(zhuǎn)后可給予低脂半流質(zhì)或低脂、少渣軟飯。,38,營養(yǎng)治療-慢性期,長期低脂、低膽固醇、高維生素膳食 嚴(yán)格限制脂肪和膽固醇攝入 適宜

13、能量 適量的碳水化合物 適量的蛋白質(zhì) 維生素和無機鹽 膳食纖維 節(jié)制飲食、少量多餐、定時定量，飲食要有規(guī)律, 避免過飽、過饑。,39,嚴(yán)格限制脂肪和膽固醇攝入,膽囊炎患者因膽汁分泌障礙, 脂肪消化吸收受到影響, 過多攝入脂肪促進縮膽囊素分泌, 使膽囊收縮, 誘發(fā)疼痛, 故需嚴(yán)格限制脂肪攝入量。 全日脂肪供給量宜為3040 g, 應(yīng)嚴(yán)格限制動物性脂肪。而植物油既能供給必需脂肪酸, 又有利膽作用,可以適量選用, 但應(yīng)均勻分布于一日三餐中。,40,對于膽石癥患者應(yīng)采用低膽固醇膳食, 每日攝入量應(yīng) 300 mg, 高膽固醇血癥者應(yīng)控制在200 mg以內(nèi)。 禁用或少用含膽固醇高的食物如動物內(nèi)臟、肥肉、蛋

14、黃、魚子、蟹黃等。 膽囊炎、膽石癥患者應(yīng)增加富含磷脂食品的攝入或口服卵磷脂, 以提高膽汁中磷脂/膽固醇的比值, 有助于預(yù)防結(jié)石形成。,41,適宜能量,膽石癥多見于肥胖且血脂增高的患者, 所以限制能量尤為重要。 根據(jù)患者的具體情況給予正常或稍低于正常所需能量,以18002000kcal/d為宜。,42,適量的碳水化合物,每日供給量宜為300350 g, 應(yīng)供給含復(fù)合糖類為主的食物, 如大米、面粉、玉米、馬鈴薯等。 限制單糖和雙糖如砂糖、葡萄糖的攝入, 對合并高脂血癥、冠心病、肥胖者更應(yīng)予以限制。,43,適量的蛋白質(zhì),過多的蛋白質(zhì)攝入會增加膽汁分泌, 影響病變組織恢復(fù),攝入過少同樣不利于受損膽管組

15、織的修復(fù)。 應(yīng)適量給予低脂肪、高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白, 如魚蝦、瘦肉、兔肉、雞肉及富含磷脂、具有較好消石作用的大豆制品。 供給量1.01.2g/kg/d(5070g/d) 。,44,維生素和無機鹽,選擇富含維生素、鈣、鐵、鉀等的綠葉蔬菜、水果、粗糧, 并補充維生素制劑和相應(yīng)的無機鹽。 鈣、鐵的攝入可降低膽石形成概率。 維生素B 族、維生素C和脂溶性維生素都很重要 維生素K, 對內(nèi)臟平滑肌有解痙鎮(zhèn)痛作用, 對緩解膽管痙攣和膽石癥引起的疼痛有良好的效果 維生素A能防止膽結(jié)石形成, 并有助于病變膽管的修復(fù),45,膳食纖維,膳食纖維能增加膽鹽排泄, 抑制膽固醇吸收, 具有利膽的作用。 可選擇含膳食纖維高的食

16、物, 如嫩菜心、西紅柿、土豆、胡蘿卜、紫菜頭、菜花、瓜類、茄子等鮮嫩蔬菜, 亦可選用質(zhì)地軟、刺激性小的膳食纖維品種, 如豆膠、藻膠、果膠等。,46,節(jié)制飲食、少量多餐、定時定量,飲食要有規(guī)律, 避免過飽、過饑。 一日三餐規(guī)律進食, 并可適當(dāng)加餐, 以刺激膽管分泌膽汁, 防止膽汁淤積。 根據(jù)病情患者每日可進餐57次, 加餐量應(yīng)從三餐總能量中分出。 同時多喝水和健康飲料,以稀釋膽汁, 促使膽汁排泄。日飲水量以10001500 ml為宜。,47,營養(yǎng)治療,根據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重計算出全日總能量: 標(biāo)準(zhǔn)體重: 165 - 105 = 60 kg 總能量: 膽囊炎、膽石癥患者全日能量應(yīng)控制在1800 2000

17、 kcal, 可供能量3035 kcal/kg/d; 60 kg 30 kcal/kg/d= 1800 kcal/d。,飲食計算,48,該患者的營養(yǎng)治療方案,49,碳水化合物:總能量的55%65% 1800kcal65%=1170kcal 1170kcal4 kcal/g=292.5g 蛋白質(zhì):按1.01.2g/kg/d 60kg1.2g/kg/d=72g/d 72g4kcal/g=288kcal 脂肪:3040g/d 1800kcal-1170kcal-288kcal=342kcal 342kcal9kcal/g=38g 該患者全日膳食中應(yīng)供給碳水化合物292.5 g, 蛋白質(zhì)72 g, 脂

18、肪38 g, 在設(shè)計食譜時應(yīng)盡量接近該值。,飲食計算,50,食物的選擇,盡量選用糧食類(尤其是粗糧) 、豆類及其制品、新鮮的水果和圓蔥、大蒜、香菇、木耳、海生植物等具有調(diào)脂作用的食物及魚蝦、瘦肉等。 烹調(diào)時以蒸、煮、氽、燴、燉、燜為宜, 禁用油煎、油炸、爆炒、滑熘等烹調(diào)方式。,宜,51,禁用高脂肪食物如肥肉、動物油、油煎和油炸食品, 并限制烹調(diào)用油量; 禁用高膽固醇食品如動物內(nèi)臟、蛋黃、魚子、蟹黃等高膽固醇食物; 戒酒以及禁用一切刺激性強的調(diào)味品和飲品, 如辣椒、胡椒、咖喱、芥末、濃茶和咖啡等; 不宜進食如山楂、楊梅、食用醋等過酸食品。,忌用或少用,52,食譜舉例(供參考) 用餐時間食物及用量 700 稠米粥(大米50