1、咯 血,（ Hemoptysis ）,咯血（hemoptysis） 是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者,喉,定 義,2,口腔與鼻咽部 嘔血,喉,咯血與其它部位出血的鑒別,3,咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥， 消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血 肺炎，肺癌，心臟病 急性糜爛出血性胃炎 出血前癥狀 喉部癢感，胸悶，咳嗽 上腹不適，惡心，嘔吐 出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀 血色 鮮紅 棕黑，暗紅 血中混有物 痰，泡沫 食物殘?jiān)?，胃?反應(yīng) 堿性 酸性 黑便 沒有 有 出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無痰,咯血與嘔血的鑒別,4,支氣管疾?。?支氣管擴(kuò)張癥,病因與發(fā)病機(jī)制,5,支 氣 管

2、肺 癌,6,7,肺結(jié)核,肺部疾?。?8,肺 炎,9,二尖瓣狹窄,心血管疾病：,10,血小板減少性紫癜 白血病 血友病 再生障礙性貧血,血液?。?11,支 氣 管 疾 病,損傷支氣管黏膜 病灶處毛細(xì)血管通透性增高 黏膜下血管破裂,發(fā) 病 機(jī) 制,12,毛細(xì)血管通 透性增高 小血管破裂 小動(dòng)脈瘤破裂 動(dòng)靜脈瘺破裂,肺 部 疾 病,13,肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血 管破裂 支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂,心 血 管 疾 病,14,小量咯血：每日咯血量在50ml以內(nèi) 中量咯血：每日咯血量在50-100ml 大量咯血：100ml為大咯血,咯 血 量 的 估 計(jì),15,鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥

3、 肺膿腫 暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞 鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎,咯 血 的 顏 色,16,咯 血 的 顏 色,磚紅色膠凍樣血痰： 肺炎克雷伯桿菌肺炎 粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭 膿血痰：金黃色葡萄球菌,17,發(fā)熱 胸痛 嗆咳,膿痰 皮膚粘膜出血 黃疸,伴 隨 癥 狀,18,咯出的還是嘔出的 咯血量 血的顏色 咳痰、痰量及其性狀與嗅味 伴隨癥狀,問 診 要 點(diǎn),19,思 考 題,怎樣鑒別咯血與嘔血？ 咯血的問診要點(diǎn)？ 咯血的常見病因?,20,咯血的治療,咯血的急診治療重點(diǎn)在于及時(shí)制止出血，保持呼吸道通暢，防止氣道阻塞，維持生命功能，同時(shí)進(jìn)行病因治療。,一.一般療法,1.鎮(zhèn)靜，休息及對(duì)癥：少量咯

4、血無特殊處理，中等量需臥床，大咯血絕對(duì)臥床。可適當(dāng)鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)咳，對(duì)年老體弱，肺功能不全慎用，禁用嗎啡，杜冷丁-抑制自主呼吸及嗆咳。 2.嚴(yán)密觀察生命體征，加強(qiáng)護(hù)理。,22,二.止血藥的應(yīng)用,1.一般止血藥:通過 改善出凝血機(jī)制,CAP及PLT功能起作用,僅能作為輔助止血藥物.(1)維生素K:促使肝臟合成血酶原,促進(jìn)血凝.(2)酚磺乙胺(止血敏):增強(qiáng)PLT生成,增強(qiáng)PLT功能及粘合力,促使凝血活性物質(zhì)釋放,加速血塊收縮,減少血管通透性.(3)氨基乙酸(止血芳酸):抑制纖溶酶原的激活因子,使纖溶酶原不能激活為纖溶酶,從而抑制纖維蛋白溶解,達(dá)到止血. 2.垂體后葉素:使肺小血管收縮,肺內(nèi)血流銳減,降

5、肺靜脈壓,使肺循環(huán)壓力降低.510U入GS20MI靜推,再以1020U入GS250500ML滴注.因強(qiáng)烈縮內(nèi)臟血管,可致腹痛,BP,心肌缺血,AMI,故高血壓,冠心病孕婦禁用.,23,3.血管擴(kuò)張劑:擴(kuò)血管降肺動(dòng)脈壓及肺楔壓,減少肺血流量,同時(shí)全身血管阻力下降,回心血量減少,適用于高血壓,冠心病,肺心病和孕婦,前提是補(bǔ)足血容量. 4.糖皮質(zhì)激素:具有非特異性抗炎作用,增加血管張力,減少血管滲出,抑制肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng),降低肝素水平,縮短凝血時(shí)間,對(duì)溱潤(rùn)性肺結(jié)核及肺炎致咯血有效.,24,三.支氣管動(dòng)脈栓塞是近年來治療咯血的重大進(jìn)步,咯血多來自支氣管動(dòng)脈或其分枝破裂出血，對(duì)于反復(fù)咯血，不易手術(shù)，保

6、守治療無效者十分有意義。,方法：經(jīng)股動(dòng)脈插管，先行支氣管動(dòng)脈造影，確定出血部位，確認(rèn)動(dòng)脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞動(dòng)脈口，用明膠海棉、氧化纖維素等作栓塞；（注意有無脊柱水動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈共干、防止脊柱水損傷）?？墒盏搅⒏鸵娪暗男Ч?，2-3天后出血可停止。,四.纖維支氣管鏡檢查及治療,短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動(dòng)脈栓塞者，可在出血期間實(shí)行纖支鏡檢查?？杀M快了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給冷鹽水灌洗,局部用藥,激光冷凍止血,操作中注意及時(shí)清理氣道，吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征。,五.緊急外科手術(shù)治療指征,適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無效，有窒息危險(xiǎn)。 1、咯血量大于60

7、0ml/12小時(shí)； 2、一次咯血量200ml,24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)生，； 3、曾有大咯血窒息史,禁忌癥 1、有全身出血傾 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狹窄 4、心肺功能不 5、出血部位不明確,27,六.大咯血并發(fā)癥的搶救治療,一. 咯血窒息:是咯血致死的原因，要嚴(yán)加防范，積極搶救； 1、咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道； 體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能 差、無力將血液咯出； 患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣；,2.窒息的臨床表現(xiàn):(1)惚發(fā)呼吸困難伴痰鳴,或大咯血過程中咯血突然停止,口唇,甲床青紫.(2)咯血突然停止,出現(xiàn)三凹征,呼吸音減弱,消失,意識(shí)喪失,大小便失禁.,(1)體位引流：將患者取頭低腳高臥位,拍背,迅速排出積血,頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血,取出假牙。 (2)清除積血:清除口腔血塊,條件許可可行氣管插管,氣管切開,硬質(zhì)支氣管鏡吸引.,3.緊急搶救措施：,29,(3)高流量吸氧,面罩氣囊輔助正壓通氣,首先解決呼吸的問題,保證生命體征穩(wěn)定,再考慮氣道問題.必要時(shí)可給予呼吸興奮劑以加強(qiáng)自主呼吸,增加嗆咳反應(yīng). (4)其他措施:開通靜脈通