1、胸痛患者的鑒別診斷及危險分層,胸痛的特點,胸痛病人多，占年急診量的5 胸痛可為間斷發(fā)作，一些患者就診時胸痛的癥狀就已經(jīng)緩解 疼痛的程度與疾病的嚴重程度不一定平行，一些嚴重疾病疼痛可能很輕 引起胸痛的疾病多，胸痛病人誤診率高 越能早期識別和鑒別胸痛，受益越大,胸痛的常見原因,致命性胸痛的鑒別診斷,胸痛患者的診療程序,就診胸痛,0,進入監(jiān)護 各性化治療,選擇合適的診斷及治療,心臟監(jiān)護 動脈血氧 生命體征 建立通路 12導聯(lián)心電圖 心肌酶標記物 其他化驗檢查 胸片 病史體征,AMI 進行性心肌缺血 高危,到達后15分鐘內(nèi)首先評估,1 小時內(nèi)危險分層,溶栓PTCA穩(wěn)定 CCU,可能性心肌缺血 低中危,

2、繼續(xù)評價,可能存在其它疾病,無危險性,出院,處理,急性冠脈綜合征（ACS）,ACS危險因素,年齡40 男性或絕經(jīng)后的婦女 高血壓 吸煙 高脂血癥 糖尿病 軀干部肥胖 家族史 生活方式不運動,缺血性胸痛的臨床表現(xiàn),性別、年齡、危險因素 胸痛或?qū)Φ劝Y狀 尤其是老年人與糖尿病患者 是否為非缺血性胸痛？ PE：S3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能 CP: 10%AMI 21%UAP 69%Non-ACS,ACS心電圖表現(xiàn),兩個以上導聯(lián)出現(xiàn)ST壓低1mm，特異性高 R波主導的導聯(lián)T波倒置1mm，特異性稍差 前胸導聯(lián)深倒T提示LAD近端狹窄 非特異性STT改變（1mm），特異性差 癥狀相關(guān)的束支傳導阻滯

3、 心電圖（包括發(fā)作時ECG）正常（5%病人）,全導聯(lián)心電圖,下壁：V7-V9 /V3R-V5R V1導R波高大： V7-V9 右室梗的診斷 多次、反復描記ECG,正后壁心肌梗塞ST depress and large r wave in V1 and V2,心肌壞死標記物,意 義,早期確診AMI 在非典型癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)可能的AMI 早期進行危險分層 快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS TNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預后意義,心肌標記物升高及持續(xù)時間,肌鈣蛋白(cTnT和cTnI),為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS后臨床預后的有用工具 30

4、40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來發(fā)生心臟事件的危險性增加510倍，抗栓療法的獲益也最大,2.0,6.4,3.3,1.7,6.9,5.0,0,1,2,3,4,5,6,7,1993,1057,RR,1641,792,RR,總死亡率,心臟性死亡,6,PTS,7,試驗數(shù)量,Trop.,Neg Pos,Neg Pos,TnT 和 I 作為死亡的預測因子,TnI水平預測 UA/NSTEMI 死亡的風險,1.0,1.7,3.4,3.7,6.0,7.5,0,2,4,6,8,0 to 0.4,0.4 to 1.0,1.0 to 2.0,2.0 to 5.0,5.0 to 9.0,9.0,831,17

5、4,148,134,67,50,cTnI (ng/ml) 風險比值 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996,42d死亡 (%病人),冠脈造影,評價冠心病的存在及嚴重程度 多支病變和左主干病變嚴重心臟事件高危 行血運重建的根據(jù) 復雜、長、嚴重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危 局限性：二維,微小心肌梗死,ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征病人 CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限 在有休息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中， cTnT(cTnI)升高者約占30% 微小心肌梗死實際上是ST段不抬高的心

6、肌梗死(NSTEMI) 微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導致的微栓塞,急診胸痛患者危險分層,I 急性心肌梗死：高危，,適于血管重建,II 可能心肌缺血：高危,具有下列任一項,臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常） 缺血引起的進行性胸痛 靜息時疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm） 一種或多種心肌標記物陽性 心肌影像學陽性,靜息性疼痛，目前有所恢復 新發(fā)生疼痛 漸近性疼痛 ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無關(guān),III 可能急性缺血：中危,有缺血證據(jù)并有下列任一項,IV A 穩(wěn)定型心絞痛：低危,需具備下列所有項,穩(wěn)定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變 心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非

7、特異變化 心肌標志物陰性,病史不支持缺血證據(jù) ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異 心肌標記物陰性,IV B 可能非心肌缺血：低危,具備下列所有項,V 絕對非缺血：極低危,具備下列所有項,客觀證據(jù)證實非缺血病因 ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異 心肌標記物陰性,高齡(75歲) 糖尿病 CRP等炎性標志物 冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變,其它影響危險分層的因素還有：,ACS處理程序,肺栓塞,流行病學特點,發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓 易漏診和誤診：國內(nèi)對肺栓塞的警惕性不高 不經(jīng)治死亡率高：可高達20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位,臨床特點,疼痛機理

8、：梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激 疼痛特點：刺痛，與呼吸有關(guān) 伴隨癥狀：呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血 如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動過速及低氧,診斷方法,初步檢查：ECG ，胸片， 血氣分析和DDimer,確診方法,通氣灌注掃描 胸CT 肺動脈造影,主動脈夾層,易患因素,冠狀動脈粥樣硬化 難以控制的高血壓 主動脈縮窄 主動脈狹窄 馬凡氏綜合征 Ehlers-Danlos 綜合征 孕期,臨床特點,疼痛位于胸骨后,從撕裂處沿主動脈游走 疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛 由于可以發(fā)生卒中，AMI， 肢體缺血，充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋病情 如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加

9、重，應考慮有主動脈夾層的可能性,胸片：縱膈增寬 對比增強CT,檢查方法,檢查方法,MRI 動脈造影,急性心包炎,臨床特點,疼痛性質(zhì)：刺痛，銳痛，嚴重，持續(xù) 疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，頸及肩部 疼痛特點：平臥及吸氣時加重，前傾時減輕 存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除,心電圖表現(xiàn),是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見 胸痛在休息時發(fā)作，可伴有頭暈，過度通氣，焦慮，憂郁，心悸，乏力(與乳頭肌張力過高有關(guān)） 嚴重者可發(fā)生休克，感染性心內(nèi)膜炎，充血性心力衰竭，心律失常 聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音 可通過心臟超聲確診,二尖瓣脫垂,氣 胸,臨床特點,可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰，及AI

10、DS病人 疼痛特點：突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難 如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓 聽診：一側(cè)呼吸音降低,診 斷,可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病 確診：胸片 張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者,胃腸道疾病,臨床特點,食管返流性疾病 胸骨中下部燒灼感， 并伴有口腔部異味 平臥癥狀加重，抑酸藥可緩解 食管痙攣 突發(fā)鈍痛，及胸骨后縮緊樣痛，在服用刺激食物后加重，服用硝酸甘油后可緩解 消化性潰瘍 胰腺疾病 膽道疾病,診 斷,不能通過治療來確診原因 1、多數(shù)類似癥狀有安慰劑效應，如病情緩解，則容易低估病情 2、如抑酸藥止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有類似治療反應 3、硝酸甘油也可以緩解食管與膽道痙攣 直到確診為消化性疾病時才可應用抑酸藥并需囑患者就診于消化科,急診胸痛患者臨床及危險因素分析,臨床資料,于1999年5月- 2001年11月就診于我院急診的胸痛病人 根據(jù)胸痛病史，臨床資料, 12導聯(lián)心電圖檢查，靜