1、新生兒敗血癥 neonatal septicemia,華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 常 立 文,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療,病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身反應(yīng) 常見(jiàn)的病原體為細(xì)菌，也可為霉菌、病毒或原蟲(chóng) 本節(jié)主要闡述細(xì)菌性敗血癥,定義,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療,病因和發(fā)病機(jī)制,病原菌 感染途徑 特異性、非特異性免疫功能,病原菌,不同地區(qū)和年代而異,我國(guó) 最多見(jiàn) 葡萄球菌 其 次 大腸桿菌等G 桿菌,葡萄球菌,大腸桿菌,發(fā)達(dá)國(guó)家 B族溶血性鏈球菌（group

2、 Bstreptococcus，GBS） 李斯特菌,B族溶血性鏈球菌,李斯特菌,近年 機(jī)會(huì)致病菌（表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、 克雷伯桿菌等）、產(chǎn)氣莢膜梭菌、厭氧菌、耐藥 菌株有增加趨勢(shì),產(chǎn)氣莢膜梭菌,厭氧菌,新的致病菌 空腸彎曲菌及幽門(mén)螺桿菌等,幽門(mén)螺桿菌,空腸彎曲菌,產(chǎn)時(shí)感染,產(chǎn)后感染,產(chǎn)前感染,感染途徑 產(chǎn)前感染,母菌血癥或其它感染 病原菌經(jīng)胎盤(pán)感染胎兒,產(chǎn)道細(xì)菌上行,局部絨毛 膜羊膜炎,細(xì)菌擴(kuò)散 至羊膜腔,胎兒吸入污 染的羊水,羊水穿刺消毒不嚴(yán)感染胎兒,感染途徑 產(chǎn)后感染,是新生兒敗血癥的主要病因,皮膚,臍部,消化道,呼吸道,靜脈留置針,吸痰,暖箱內(nèi)水箱中的水,近年極低出生體重 兒存活率明

3、顯提高，,醫(yī)源性感染有增加 趨勢(shì),醫(yī)務(wù)人員的手,機(jī)械通氣,產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染 以大腸埃希菌等腸桿菌為主 產(chǎn)后感染 以葡萄球菌和機(jī)會(huì)致病菌多見(jiàn),細(xì)菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于 細(xì)菌的毒力 數(shù)量 入侵方式 入侵時(shí)間 新生兒當(dāng)時(shí)的免疫狀態(tài),特異性、非特異性免疫功能,屏障功能 淋巴結(jié) 補(bǔ)體 中性粒細(xì)胞 單核細(xì)胞,非特異性免疫功能,屏障功能差,皮膚角質(zhì)層薄、粘膜柔嫩 易損傷,臍殘端未完全閉合 細(xì)菌易進(jìn)入血液,血腦屏障功能不全 細(xì)菌性腦膜炎,呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差,胃液酸度低、膽酸少， 殺菌力弱,腸粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 呼吸道和消化道感染,淋巴結(jié),缺乏吞噬細(xì)菌的過(guò)濾作用 感染不能局限在局部淋巴結(jié),補(bǔ)

4、體,C3、C5、調(diào)理素等含量低 機(jī)體對(duì)某些細(xì)菌抗原調(diào)理作用差,產(chǎn)生、儲(chǔ)備少，趨化性及粘附性低下 吞噬和殺菌能力不足,中性粒細(xì)胞的趨化,中性粒細(xì)胞,產(chǎn)生粒細(xì)胞-集落刺激因子（G-CSF）、 白細(xì)胞介素8等細(xì)胞因子能力低下,單核細(xì)胞,單核細(xì)胞,特異性免疫功能,體液免疫 IgG 來(lái)自母體，胎齡愈小，含量愈低 早產(chǎn)兒更易感染 IgM和IgA 不能通過(guò)胎盤(pán)，新生兒含量低 對(duì)G- 桿菌易感,未接觸特異性抗原T細(xì)胞處于nave狀態(tài) 細(xì)胞因子不能有效輔助B細(xì)胞、巨 噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞,細(xì)胞免疫,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療,臨床表現(xiàn),根據(jù)發(fā)病時(shí)間分早發(fā)型和晚發(fā)型 早發(fā)型 生后7天內(nèi)起

5、病 感染發(fā)生在出生前或出生時(shí) 由母親垂直傳播引起 病原菌以大腸桿菌等G 桿菌為主 常呈暴發(fā)性多器官受累，死亡率高,晚發(fā)型 出生7天后起病 感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后 由水平傳播引起 病原菌以葡萄球菌、機(jī)會(huì)致病菌為主 常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染 死亡率較早發(fā)型低,早期癥狀、體征不典型 “五不” 反應(yīng)差、嗜睡（不動(dòng)） 發(fā)熱或體溫不升 不吃 不哭 體重不增,以下體征高度懷疑敗血癥,黃疸 有時(shí)是唯一表現(xiàn) 肝脾腫大 輕至中度腫大（出現(xiàn)較晚） 出血傾向 休克 其他 中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停， 合并肺炎、腦膜炎等臟器感染,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療,輔助檢查,周?chē)?白

6、細(xì)胞總數(shù) 5109/L或20109/L 中性粒細(xì)胞中桿狀核細(xì)胞所占比0.2、 出現(xiàn)中毒顆粒或空泡 血小板計(jì)數(shù) 100109/L,細(xì)菌培養(yǎng),應(yīng)在用抗生素前做 嚴(yán)格消毒 取血量要足（至少 0 .5） 已用抗生素者作L型細(xì)菌培養(yǎng) 疑為腸源性感染者行厭氧菌培養(yǎng),血培養(yǎng) 是金標(biāo)準(zhǔn),腦脊液培養(yǎng) 同時(shí)涂片找細(xì)菌 尿培養(yǎng) 恥骨上膀胱穿刺取尿液 其他培養(yǎng) 胃液、外耳道分泌物培養(yǎng)、皮膚 拭子、臍殘端等 培養(yǎng)陽(yáng)性僅證實(shí)有細(xì)菌定植 不能確立診斷,標(biāo)本 血、腦脊液和尿 方法 對(duì)流免疫電泳（CIE）、酶聯(lián)免疫吸附試 驗(yàn)（ELISA）、乳膠顆粒凝集（LA） 基因診斷方法 鑒別病原菌的生物型和血清型 方法 質(zhì)粒分析、限制性內(nèi)

7、切酶分析、 核酸雜交、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）,病原菌抗原檢測(cè),急相蛋白,C反應(yīng)蛋白（CRP） 反應(yīng)最靈敏 感染68h內(nèi)，860h達(dá)高峰 作為細(xì)菌感染的早期指標(biāo) 感染控制后迅速 評(píng)估抗生素療效和指導(dǎo)抗生素療程,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療,診斷,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療,治療,用藥原則 早用藥 靜脈、聯(lián)合給藥 療程足 注意藥物毒副作用,抗生素治療,血培養(yǎng),兩種抗生素靜脈、聯(lián)合,臨床疑有敗血癥,血培養(yǎng)陽(yáng)性,血培養(yǎng)陰性,根據(jù)藥敏選擇用藥 藥敏不敏感、臨床 有效暫不換藥,病情好轉(zhuǎn) 繼續(xù)治療57日,療程至少1014日 有并發(fā)癥3周,注意藥物毒副作用 1周 給藥次數(shù)宜減少，每1224h 給藥1次 1周 每812h 給藥1次 氨基糖甙類(lèi)抗生素禁止在新生兒期使用,處理嚴(yán)重并發(fā)癥 休克 新鮮血漿或全血 每次10ml/kg 多巴胺或多巴酚丁胺 清除感染灶 糾正酸中毒和低氧血癥 減輕腦水腫,支持療法 注意保溫 供給足夠熱卡和液體 維持血糖和血電解質(zhì)在正