1、急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南,靖江市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,一 ARDS概念與診斷,在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性低氧性呼吸功能不全或衰竭 病理生理特征：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào) 臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫 肺部影像學(xué)：非均一性的滲出性病變,ARDS概念,危險(xiǎn)因素,臨床癥狀與體征,急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)??；常規(guī)吸氧低氧血癥難以糾正 肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音或呼吸音減低 早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線(xiàn)片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展

2、后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，散在斑片狀密度增高陰影(彌漫性肺浸潤(rùn)影) 無(wú)心功能不全證據(jù),Moore標(biāo)準(zhǔn)臨床分期 急性損傷期：以原發(fā)病表現(xiàn)為主要臨床改變，可不表現(xiàn)出肺或ARDS癥狀，僅表現(xiàn)為呼吸頻率加快，過(guò)度通氣 穩(wěn)定期：多在原發(fā)病2448h后，呼吸增快，輕度呼吸困難，PaO2下降，肺內(nèi)分流增加，X片出現(xiàn)浸潤(rùn)影 急性呼吸衰竭期：此期病情發(fā)展迅速，呼吸窘迫，肺部聽(tīng)診濕羅音增多，PaO2進(jìn)一步下降，吸氧難以糾正，X片出現(xiàn)典型的彌漫性浸潤(rùn)影（間質(zhì)與肺泡水腫） 終末期：X片呈“白肺”（毛玻璃狀）,定義變遷 第一次世界大戰(zhàn) 1914-1918 創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張 第二次世界

3、大戰(zhàn) 1939-1945 創(chuàng)傷性濕肺 越南戰(zhàn)爭(zhēng) 1961-1975 休克肺 1967 Ashbaugh首次報(bào)道 Adult Respiratory Distress Syndrome 1992 AECC歐美聯(lián)席會(huì)議 Adult Acute Acute Lung Injury （ALI） 2005 Delphi標(biāo)準(zhǔn) 2011 Berlin Definition,Lancet. 1967; 2(7511):319-323,Advantage Simple and easy to use Differentiate ALI and ARDS,沒(méi)有體現(xiàn)ARDS本質(zhì)（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎癥

4、反應(yīng)） 診斷準(zhǔn)確性不高 We need a more accurate ALI/ARDS definition,Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24 29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正?；蛏叩男呐K功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。 ARDS及高水平PAWP可同時(shí)存在，PAWP有不確定性,Disadvan

5、tage Acute onset：not defined PAOP：not measured PEEP/compliance/MAP：not consideration Risk factors：not emphasized,（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.病程：急性起病 2.低氧血癥：PaO2/FiO2 200 mmHg 3.胸片：雙肺彌漫性浸潤(rùn) 4.沒(méi)有左心房高壓的證據(jù)，PAWP 18 mmHg,沒(méi)有體現(xiàn)ARDS的本質(zhì)（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎癥反應(yīng)）,ALI診斷標(biāo)準(zhǔn): PaO2/FiO2 300 mmHg,JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33,影

6、像學(xué)改變： 1.仍然認(rèn)定雙肺浸潤(rùn)改變?cè)\斷ARDS，可以行CT檢查較胸片更準(zhǔn)確； 2.雙肺透光度減弱，不能完全用胸腔積液，大葉/肺不張或結(jié)節(jié)病變解釋的 3.病變累及的范圍（3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn),1.不能完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭; 2.如果沒(méi)有ARDS的危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除靜水壓性肺水腫,Berlin：1. ARDS嚴(yán)重程度越高，死亡率越高 2. ARDS嚴(yán)重程度越高，脫離呼吸機(jī)時(shí)間越短 3. ARDS嚴(yán)重程度越高，呼吸機(jī)使用時(shí)間越長(zhǎng) 比較AECC標(biāo)準(zhǔn) Berlin能更有效、細(xì)化ARDS的嚴(yán)重程度，為ARDS的診斷及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn),二 ARDS

7、病理生理與發(fā)病機(jī)制,損傷 SIRS 全身炎癥反應(yīng)失控 器官功能障礙 MODS,原因 肺臟是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎癥介質(zhì)+循環(huán)中全身各組織炎癥細(xì)胞和介質(zhì)損傷 肺泡巨噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)同時(shí)，產(chǎn)生大量局部趨化因子，引起中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集 肺有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞在局部炎癥反應(yīng)中起積極作用,肺臟是連續(xù)病理過(guò)程中最易受損的首位靶器官（受損時(shí)間最早、程度重、發(fā)生快）,肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷 通透性增加,型肺泡上皮細(xì)胞損傷 表面活性物質(zhì)缺失,肺泡水腫 肺泡萎縮,透明膜形成，氧彌散障礙 通氣血流比例失調(diào) 肺不張 肺內(nèi)分流 肺順應(yīng)性 功能殘氣量,呼吸窘迫 難治性低氧血癥,彌漫性肺損傷 肺微

8、循環(huán)障礙,基本病理生理改變,ARDS主要病生表現(xiàn)：,早期（滲出期）：彌漫性肺損傷，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量的水腫液，其中富含蛋白及以中性粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞，透明膜形成及I型肺泡上皮或內(nèi)皮細(xì)胞壞死、水腫 亞急性期（增生期）：少數(shù)ARDS患者在發(fā)病第1周內(nèi)可緩解，但多數(shù)患者在發(fā)病的5-7d后病情仍然進(jìn)展，進(jìn)入亞急性期。病理上可見(jiàn)肺間質(zhì)和肺泡纖維化，II型肺泡上皮細(xì)胞增生，部分微血管破壞并出現(xiàn)大量新生血管 晚期（纖維化期）：部分患者呼吸衰竭持續(xù)超過(guò)14d，病理上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺纖維化，肺泡結(jié)構(gòu)破壞和重建,順應(yīng)性曲線(xiàn)明顯向右下移位,肺內(nèi)分流增加 肺

9、泡塌陷：ARDS重力依賴(lài)區(qū)炎癥或不張區(qū) 生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙,N Engl J Med 2000;342:13341349.,三 ARDS治療,(一) 原發(fā)病治療,推薦意見(jiàn)1：積極控制原發(fā)病是遏制ARDS發(fā)展的必要措施 (推薦級(jí)別：E級(jí)) 解讀： 全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、SAP等是導(dǎo)致ARDS的常見(jiàn)病因 嚴(yán)重感染患者有25%50%發(fā)生ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的MODS中，肺是最早發(fā)生衰竭的器官 控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ARDS的必要措施,(二) 呼吸支持治療,1.氧療 推薦意見(jiàn)2：氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段(推薦級(jí)別：E級(jí)) 解

10、讀： 治療目的是改善低氧血癥，PaO26080mmHg 根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí)，可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩 ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持手段,(二) 呼吸支持治療,2.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 推薦意見(jiàn)3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS患者可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級(jí)別：C級(jí)) 解讀： 當(dāng)ARDS患者神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，可以嘗試NIV治療 在治療全身性感染引起的ARDS時(shí)，如果預(yù)計(jì)患者的病情能夠在4872h內(nèi)

11、緩解，可以考慮應(yīng)用NIV,推薦意見(jiàn)4： 合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 (推薦級(jí)別：C級(jí)),(二) 呼吸支持治療,推薦意見(jiàn)5：應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ARDS患者不宜應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級(jí)別：C級(jí)) 解讀： NIV治療12h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV 若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣 NIV禁忌癥 神志不清 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足 因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩 上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗

12、阻和近期食管及上腹部手術(shù) 危及生命的低氧血癥,(二) 呼吸支持治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 (1)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇 推薦意見(jiàn)6：ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療 (推薦級(jí)別：E級(jí)) 解讀：氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣優(yōu)點(diǎn) 有效地改善低氧血癥 降低呼吸功 緩解呼吸窘迫 改善全身缺氧 防止肺外器官功能損害,(二) 呼吸支持治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 (2)肺保護(hù)性通氣 推薦意見(jiàn)7： 對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)3035cmH2O (推薦級(jí)別：B級(jí)) 解讀： 由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣（1015ml/kg）易導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹和氣道平

13、臺(tái)壓過(guò)高，加重肺及肺外器官的損傷,(二) 呼吸支持治療,氣道平臺(tái)壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過(guò)度升高可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 若按氣道平臺(tái)壓分組(33cmH2O)，隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著升高(P=0.002)。而以氣道平臺(tái)壓進(jìn)行調(diào)整，不同潮氣量通氣組(56、78、910、1112ml/kg)病死率無(wú)顯著差異(P=0.18)，并隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著增加(P0.001) 。 說(shuō)明在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要,N EnglJ Med, 2000, 342: 1301-1308.,允許性高碳酸血癥 是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標(biāo)。ARDS肺容

14、積明顯減少，為限制氣道平臺(tái)壓，不得不將潮氣量降低 急性二氧化碳升高導(dǎo)致酸血癥：腦及外周血管擴(kuò)張、心率加快、血壓升高和心輸出量增加等 禁忌證：顱內(nèi)壓增高 目前尚無(wú)明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH值7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉,Over-stretched,Shear injury,小潮氣量不能解決剪切傷,(二) 呼吸支持治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 (3)肺復(fù)張（RM） 推薦意見(jiàn)8：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合 (推薦級(jí)別：E級(jí)) 解讀： 充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段 為限制氣道平臺(tái)壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于A

15、RDS塌陷肺泡的膨脹 肺外源性的ARDS對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS ARDS病程也影響肺復(fù)張手法的效應(yīng)，早期ARDS肺復(fù)張效果較好 肺復(fù)張是壓力依賴(lài)性過(guò)程，肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài),SI：以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓3045cmH2O，維持3040s 設(shè)置吸氣壓在40cmH2O，按住吸氣(Insp Hold)保持40s,PEEP法：保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30s遞增PEEP 5cmH2O,直到PEEP達(dá)35cmH2O，維持30s，隨后吸氣壓與PEEP每30s遞減5cmH2O,PCV法：不中斷通氣； 提供較高開(kāi)放壓； 氣流為減速波，可以使肺泡內(nèi)的氣體分布更

16、均勻，有利于肺泡復(fù)張,肺復(fù)張注意事項(xiàng) 動(dòng)脈收縮壓低于90mmHg或下降30mmHg HR達(dá)140次/分或增加20次/分 SpO2下降至90%以下或下降超過(guò)5% 出現(xiàn)心律失常 肺復(fù)張效果判定：影像學(xué)、功能學(xué)和力學(xué)判斷肺的可復(fù)張性 動(dòng)脈血氧合：當(dāng)FiO2為100，PaO2 350 400 mm Hg或反復(fù)肺復(fù)張后PaO2/FiO2變化 5時(shí)，則認(rèn)為達(dá)到充分的肺泡復(fù)張。 胸片、CT（金標(biāo)準(zhǔn)）測(cè)量肺組織密度 測(cè)量肺牽張指數(shù)和呼吸力學(xué)的變化,肺復(fù)張后氧合的改善與肺復(fù)張后采用的PEEP水平有關(guān) 與所采用的肺復(fù)張方式無(wú)明顯關(guān)系,Crit Care Med, 2004; 32: 2371-2377.,(二)

17、呼吸支持治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 (4)PEEP的選擇 推薦意見(jiàn)9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線(xiàn)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP (推薦級(jí)別：C級(jí)) 解讀： 充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭(zhēng)議?？蓞⒄辗戊o態(tài)壓力-容積(P-V)曲線(xiàn)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP,靜態(tài)P-V曲線(xiàn)高、位轉(zhuǎn)折點(diǎn),Carvalho A,et al. Critical Care,2007,11:R86,ARDS塌陷肺泡都能重新開(kāi)放嗎?,(二) 呼吸

18、支持治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 (5)自主呼吸 推薦意見(jiàn)10：ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸 (推薦級(jí)別：C級(jí)),解讀： 膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴(lài)區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào) 與控制通氣相比，保留自主呼吸的患者鎮(zhèn)靜劑使用量、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均明顯減少,(二) 呼吸支持治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 (6)半臥位 推薦意見(jiàn)11：若無(wú)禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用3045半臥位 (推薦級(jí)別：B級(jí)) 解讀： 機(jī)械通氣患者平臥位易發(fā)生VAP 由于氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門(mén)的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP 低于30角的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,(二) 呼吸支持治療,3.有創(chuàng)機(jī)械通氣 (7)俯臥位通氣 推薦意見(jiàn)12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，若無(wú)禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣 (推薦級(jí)別：D級(jí)) 解讀： 俯臥位通氣通過(guò)降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合。對(duì)于常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，可考慮采用俯臥位通氣 相對(duì)禁忌證:嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折,NEngJ Med,2013 Jun 6;368(23):2159-68,俯臥位通氣改善氧合可能的機(jī)制： 調(diào)節(jié)肺組織的均一性：俯臥位