1、胎盤(pán)早剝的臨床診斷與處理規(guī)范,主講人：,胎盤(pán)早剝是病情危急的妊娠晚期出血原因之一，病情嚴(yán)重時(shí)可危及母兒生命。因此，早期診斷和正確處理胎盤(pán)早剝具有重要的臨床意義。 一、胎盤(pán)早剝的定義： 胎盤(pán)早剝是指孕婦在懷孕20周以后或在分娩時(shí)，正常位置的胎盤(pán)在胎兒出生前，有一部分或者全部自子宮壁剝離。胎盤(pán)早剝是妊娠中晚期的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往起病急、進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，可以對(duì)母兒造成生命的威脅。,二、胎盤(pán)早剝病因,與孕婦自身的血管病變有關(guān)。據(jù)臨床資料，發(fā)現(xiàn)孕婦患有重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病，尤其患有全身血管病變者易發(fā)生胎盤(pán)早剝。因?yàn)榛歼@些疾病的孕婦子宮胎盤(pán)間的小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管

2、缺血壞死以致破裂出血，血液流到子宮胎盤(pán)之間形成血腫，從而使胎盤(pán)自子宮壁剝離。,胎盤(pán)早剝病因,有的孕婦由于受到意外的創(chuàng)傷，尤其腹部直接受到撞擊；或者胎位不正在行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)；或者胎兒臍帶過(guò)短；或胎兒臍帶纏繞在胎兒頸部、肢體等，在分娩過(guò)程中，胎兒先露部的下降，均可由于過(guò)分牽拉，致使胎盤(pán)早剝。,胎盤(pán)早剝病因,多胎妊娠尤其是雙胎妊娠在分娩時(shí)，由于第一個(gè)胎兒娩出過(guò)快或羊水過(guò)多在破膜時(shí)羊水流出過(guò)快，使宮腔內(nèi)壓驟然下降，子宮突然收縮，也可以使胎盤(pán)自子宮壁剝離。,胎盤(pán)早剝病因,孕婦在孕晚期或臨產(chǎn)后，由于長(zhǎng)時(shí)期取仰臥位，巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，同時(shí)也可以使子宮胎盤(pán)血管床瘀血

3、或破裂，使部分或全部胎盤(pán)早剝。,三、胎盤(pán)早剝的分級(jí),胎盤(pán)早剝的病理為胎盤(pán)后出血，進(jìn)而出現(xiàn)床癥狀，隨著剝離面增大，病情逐級(jí)加重，及胎兒及孕婦生命。在臨床上推薦使用胎盤(pán)早剝分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)病情的判斷與評(píng)估。見(jiàn)表1,四、胎盤(pán)早剝?cè)\斷,1高危因素：胎盤(pán)早剝的高危因素包括產(chǎn)婦有血管病變、機(jī)械因素、子宮靜脈壓升高、高齡多產(chǎn)、外傷及接受輔助生育技術(shù)助孕等。 2早期表現(xiàn)：常常是胎心率首先發(fā)生變化，宮縮后子宮弛緩欠佳。觸診時(shí)子宮張力增大，宮底增高，嚴(yán)重時(shí)子宮呈板狀，壓痛明顯，胎位觸及不清；胎心率改變或消失，胎盤(pán)早剝級(jí)患者病情兇險(xiǎn)，可迅速發(fā)生休克、凝血功能障礙甚至多器官功能損害。,胎盤(pán)早剝?cè)\斷,3臨床表現(xiàn)：胎盤(pán)早剝

4、的典型癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮壓痛。出血特征為陳舊性不凝血。絕大多數(shù)發(fā)生在孕34周以后。往往是胎盤(pán)早剝的嚴(yán)重程度與陰道出血量不相符。后壁胎盤(pán)的隱性剝離多表現(xiàn)為腰背部疼痛，子宮壓痛可不明顯。部分胎盤(pán)早剝伴有宮縮，但宮縮頻率高、幅度低，間歇期也不能完全放松。,鑒別診斷,前置胎盤(pán)、子宮破裂及宮頸病變出血,五、輔助檢查,1超聲檢查：超聲檢查不是診斷胎盤(pán)早剝的敏感手段，準(zhǔn)確率在25%左右。超聲檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)也不能排除胎盤(pán)早剝，但可用于前置胎盤(pán)的鑒別診斷及保守治療的病情監(jiān)測(cè)。,五、輔助檢查,2胎心監(jiān)護(hù)：胎心監(jiān)護(hù)用于判斷胎兒的宮內(nèi)狀況，胎盤(pán)早剝時(shí)可出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)的基線變異消失、變異減速、晚期減速、

5、正弦波形及胎心率緩慢等。,五、輔助檢查,3實(shí)驗(yàn)室檢查：主要監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的貧血程度、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)等。進(jìn)行凝血功能檢測(cè)和纖溶系統(tǒng)確診試驗(yàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC。,六、治療,胎盤(pán)早剝的治療應(yīng)根據(jù)孕周、早剝的嚴(yán)重程度、有無(wú)并發(fā)癥、宮口開(kāi)大情況、胎兒宮內(nèi)狀況等決定。,四、治療,1糾正休克：監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，積極輸血、補(bǔ)液維持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，有DIC表現(xiàn)者要盡早糾正凝血功能障礙。使血紅蛋白維持在100g/L，血細(xì)胞比容30%，尿量30ml/h。保證病人各主要器官的血供，防止多器官功能衰竭。,六、治療,2監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況：持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心以判斷胎兒的宮內(nèi)情況。對(duì)于有外傷史的產(chǎn)婦，疑有胎盤(pán)早剝時(shí)，應(yīng)至

6、少行4h的胎心監(jiān)護(hù)，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝。,六、治療,3終止妊娠：應(yīng)根據(jù)病人孕產(chǎn)次數(shù)，胎盤(pán)剝離的嚴(yán)重程度，胎兒宮內(nèi)的狀況以及宮頸成熟和宮頸口大小等情況而定。,（1）陰道分娩： 如胎兒已死亡，在評(píng)價(jià)產(chǎn)婦生命體征前提下首選陰道分娩。嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝常致胎兒死亡，且合并凝血功能異常，搶救產(chǎn)婦是治療的重點(diǎn)。應(yīng)盡快實(shí)施人工破膜減壓及促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減少出血。縮宮素的使用要慎重，以防子宮破裂。如伴有其他異常，如胎橫位等可行剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同情況，個(gè)體化處理。,六、治療,胎兒存活者，以顯性出血為主，宮口已開(kāi)大，經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，人工破膜后可經(jīng)陰道分娩。分娩過(guò)程中密切觀察血壓、脈搏

7、、宮底高度、宮縮與出血情況，建議全程行胎心電子監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)狀況，并備足血制品。,六、治療,（2）剖宮產(chǎn)術(shù)分娩：孕32周以上，胎兒存活，胎盤(pán)早剝級(jí)以上，建議盡快、果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以降低圍產(chǎn)兒死亡率。陰道分娩過(guò)程中，如出現(xiàn)胎兒窘迫征象或破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。近足月的輕度胎盤(pán)早剝者，病情可能隨時(shí)加重，應(yīng)考慮終止妊娠并建議剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜。,六、治療,4保守治療：對(duì)于孕3234周0I級(jí)胎盤(pán)早剝者，可予以保守治療。孕34周以前者需給予皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟。孕2832周，以及28孕周的極早產(chǎn)產(chǎn)婦，如為顯性陰道出血、子宮松弛，產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)，行促胎肺成熟的同時(shí)考慮保守治療。

8、分娩時(shí)機(jī)應(yīng)權(quán)衡產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定。保守治療過(guò)程中，應(yīng)密切行超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎盤(pán)早剝情況。一旦出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮張力高、凝血功能障礙及胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠。,六、治療,5產(chǎn)后出血的處理：由于凝血功能障礙及子宮收縮乏力，胎盤(pán)早剝患者常發(fā)生產(chǎn)后出血。應(yīng)給予促宮縮藥物，針對(duì)性補(bǔ)充血制品。另可采用壓迫止血、動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞、子宮切除等手段控制出血。,六、治療,6嚴(yán)重并發(fā)癥的處理：強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合治療，在DIC處理方面應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)充血容量及凝血因子，應(yīng)在改善休克狀態(tài)的同時(shí)及時(shí)終止妊娠，以阻止凝血物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性凝血。,對(duì)胎盤(pán)早剝的病人，為防止出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的化驗(yàn)檢查，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)足量的給病人輸入新鮮血液，這是補(bǔ)充病人丟失血量及凝血因子的最為有效的措施。庫(kù)存血如果超過(guò)4個(gè)小時(shí)，血小板功能受到破壞，效果很差。對(duì)于血小板嚴(yán)重缺少的病人，可輸注濃縮血小板。如果化驗(yàn)結(jié)果提示，纖維蛋白原減低，同時(shí)繼續(xù)有活動(dòng)性出血，經(jīng)輸新鮮血效果不好的，應(yīng)輸注適量纖維蛋白原。如果當(dāng)時(shí)無(wú)法得到新鮮血液，可以選用新鮮凍干血漿做應(yīng)急措施，因?yàn)槠渲泻心蜃?，?duì)止血效果較好。其次，可以根據(jù)病人病情，采用抗凝及抗纖溶治療。,預(yù)防腎功能衰竭：應(yīng)密切注意病人的尿量，如果病人每小時(shí)尿量少于30毫升，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量；少于17毫升時(shí)，就應(yīng)