1、1例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論,1,內(nèi) 容,病史資料,診治過程,問題討論,2,病史資料,患者，男性，77歲，60kg 主訴：胸痛1天入院 現(xiàn)病史：患者緣于2017年6月15日21：00左右突發(fā)胸骨中段悶痛，持續(xù)約半小時左右逐漸緩解，6月16日晨起再發(fā)胸痛，性質(zhì)部位同前，呈持續(xù)性發(fā)作，當(dāng)時未在意，當(dāng)日20：00左右疼痛明顯加重，伴喉部梗阻感，出大汗，無腰背痛，無腹痛，無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難，急送醫(yī)院就診，查心電圖示急性下壁心肌梗死，收入院治療；急予阿司匹林300mg、波立維300mg、立普妥40mg口服，行冠脈造影+PCI手術(shù)，植入支架1枚。,3,既往史: 高血壓病史10余年，最高

2、165/100mmHg，房顫病史2年，服用阿司匹林、氨氯地平；血壓控制在140/80mmHg左右。否認(rèn)冠心病病史、糖尿病史，無慢性咳嗽、咳痰病史。 個人史、家族史：有吸煙史，無飲酒嗜好；父母兄弟姐妹病史不詳。 入院查體：體溫36.4，脈搏97次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg；雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音，心界無擴(kuò)大，雙下肢無水腫。,4,01,Add your texts here,Add your texts here,診治過程,2017年6月17日（D1）： 患者情況：患者訴胸痛緩解，無胸悶、氣喘，無咳嗽、咳痰，查體：血壓108/80mmHg，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、

3、濕性羅音，心率92次/分，雙下肢無水腫。 輔助檢查：心電圖示房顫律，、avF ST段抬高0.1-0.2mv，、avL、V2-V6 ST段壓低0.05-0.3mv；心肌鈣蛋白I11.540ng/ml、谷草轉(zhuǎn)氨酶93.2U/L、乳酸脫氫酶222.5U/L、a-羥丁酸323.1U/L、肌酸激酶725.5U/L、肌酸酶同功酶124.15U/L、肌紅蛋白1099.78ug/L。 。 入院診斷：急性下壁心肌梗死 心房顫動 高血壓病2級 用藥情況：阿司匹林腸溶片 100mg po qn 硫酸氫氯吡格雷片 75mg po qd 阿托伐他汀鈣片 40mg po qd 苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd 單硝酸

4、異山梨酯緩釋片 40mg po qd 注射用低分子量肝素鈣 5000IU ih q12h,5,02,01,Add your texts here,Add your texts here,2017年6月18日（D2）： ： 患者情況：訴胸痛緩解，偶有胃部不適，無胸悶、氣喘，無咳嗽、咳痰，未解大便，查體：血壓102/70mmHg，心率90次/分，雙下肢無水腫。 輔助檢查：查丙型肝炎抗體、梅毒螺旋體特異抗體、人免疫缺陷病毒抗體正常，乙肝兩對半均陰性，2017-06-1706:00谷草轉(zhuǎn)氨酶157.4U/L、乳酸脫氫酶403.6U/L、a-羥丁酸411.3U/L、肌酸激酶1689.3U/L、肌酸酶同功

5、酶310.85U/L、心肌鈣蛋白I45.480ng/ml、2017-06-1716:00肌酸激酶1530.8U/L、肌酸酶同功酶240.44U/L，復(fù)查心電圖示ST段基本回落。 用藥情況：加用 注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt qd 乳果糖口服溶液10ml po tid,6,02,01,2017年6月19日（D3）： 患者情況：訴無胸痛、胃部不適，無胸悶、氣喘，無咳嗽、咳痰，大小便正常，查體：血壓112/78mmHg。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心界無擴(kuò)大，心率90次/分。 檢查結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55.4U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶108.4U/L、總膽固醇4.5

6、0mmol/L、甘油三脂2.47mmol/L、高密度脂蛋白0.82mmol/L、低密度脂蛋白2.65mmol/L、肌酸激酶645.4U/L、肌酸酶同功酶108.57U/L 。 用藥情況：加用 酒石酸美托洛爾片 6.25mg po bid。,7,2017年6月20日（D4）： 患者情況：訴胸悶、胸痛較前明顯緩解，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，精神可，食欲欠佳，大小便正常。查體：血壓126/74mmHg，心率84次/分。 用藥情況：停用 乳果糖口服溶液 10ml po tid。,8,2017年6月23日（D7）： 患者情況：訴頭暈，偶感心前區(qū)疼痛，持續(xù)約10秒鐘，無頭痛、胸悶，無咳嗽、

7、咳痰，無反酸、腹脹，精神可，食欲佳，大小便正常。查體：血壓112/74mmHg，心率80次/分，雙下肢無水腫。 檢查結(jié)果：心臟彩超示：符合治療聲像圖改變：1、左房大2、乳頭肌及心尖水平左室下壁收縮運動減弱，搏幅減低3、二尖瓣少量反流4、左室松弛延遲5、左室收縮功能降低。腹部彩超示：脂肪肝，膽囊、胰腺、脾臟、雙腎聲像未見明顯異常。胸片示：兩肺紋理增粗。肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶52.4U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶43.9U/L，心肌酶譜示：乳酸脫氫酶316.6U/L、a-羥丁酸315.6U/L，腎功能正常。 用藥情況：停用 注射用低分子量肝素鈣 5000IU ih q12h 注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化

8、鈉注射液100ml ivgtt qd 酒石酸美托洛爾片6.25mg po bid 加用 酒石酸美托洛爾片12.5 po bid,9,2017年6月26日（D10）： 患者情況：訴偶有頭暈，無頭痛、胸悶，無咳嗽、咳痰，無反酸、腹脹，精神可，食欲佳，大小便正常。查體：血壓116/70mmHg，心率78次/分。今日患者要求出院，評估病情后予以辦理。 輔助檢查：頭顱+頸椎CT示：1、顱內(nèi)未見明顯異常。2、符合頸椎病影像學(xué)改變。 出院診斷：急性下壁心肌梗死 心房顫動 高血壓病2級 出院帶藥：阿司匹林腸溶片 100mg po qn 硫酸氫氯吡格雷片 75mg po qd 阿托伐他汀鈣片 40mg po q

9、d 苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd 酒石酸美托洛爾片 12.5 po bid 單硝酸異山梨酯緩釋片 40mg po qd,10,1：試評價該患者院外預(yù)防房顫血栓的治療方案。2：試評價該患者降壓治療方案。3：試評價該患者PCI術(shù)后的抗栓治療方案。,11,臨床上，房顫與冠心病存在緊密的相關(guān)性,房顫合并冠心病患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù),12,治療房顫常需要口服抗凝劑（OAC，主要是華法林）減少缺血性卒中，而合并有冠心病的患者需要長期抗血小板治療以減少冠狀動脈事件，特別是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后，支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險增加了抗凝治療的復(fù)雜性。 作為兩種常見的心血管疾病，房顫和冠心病有著

10、某些共同的危險因素，如糖尿病和高血壓。因此冠心病是房顫最常見的合并癥之一，臨床上約有20 30的房顫患者合并冠心病。,13,抗栓需求與出血風(fēng)險疊加，促成PCI術(shù)后合并房顫抗栓困境,14,2015中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范,CHADS2評分系統(tǒng),15,HAS-BLED出血風(fēng)險評分系統(tǒng),16, 2015中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范： 1、CHADS2評分2分，具有中-高度卒中風(fēng)險，長期口服抗凝治療 2、CHADS2評分1分，優(yōu)先考慮抗凝治療，也可應(yīng)用阿司匹林 3、CHADS2評分為0分，一般無需抗栓治療 4、部分低?；颊?，接受抗凝治療，仍能獲益 5、抗血小板治療用于拒絕OAC治療的AF患

11、者 結(jié)論：該患者CHADS2為2分，具有中-高度卒中風(fēng)險，院外優(yōu)先選用口服抗凝藥治療，不宜選用阿司匹林。,17,降壓藥物的選擇,中國高血壓防治指南2010、高血壓合理用藥指南2015,18,19,2016急診冠脈綜合征急診快速診療指南,20,結(jié)論：該患者初始降壓選用氨氯地平，應(yīng)推薦ACEI和受體阻滯劑作為首選降壓藥，降壓同時可降低心肌氧耗，改善心肌重構(gòu)，控制房顫心室率、預(yù)防房顫的發(fā)生和發(fā)展。,21,2016急診冠脈綜合征急診快速診療指南、2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南： 1、阿司匹林負(fù)荷量300mg后以100mg/d長期維持 2、阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合1種P2Y12受體抑制劑至少1

12、2個月 3、P2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛（180mg負(fù)荷量后以90mg 2/d維持）；不能使用替格瑞洛者，建議使用氯吡格雷（300600mg負(fù)荷量后以75mg 1/d維持） 4、高胃腸出血風(fēng)險患者，建議雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑,PCI術(shù)后合并房顫的抗栓治療,22,2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識,Lip GY et al. European Heart Journal 2014;35(45):31553179,400.2015.011.034,23,01,Add your texts here,2016年歐洲房顫管理指南,24,01,Add your te