1、2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范（2011年版）,一、服務對象 二、服務內(nèi)容 三、服務流程 四、服務要求 五、考核指標 六、2型糖尿病患者隨訪記錄表（略）,一、服務對象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者,二、服務內(nèi)容,（一）篩查 （二）隨訪評估 （三）分類干預 （四）健康體檢,高危人群 針對性的健康教育 建議每年至少測1次空腹血糖 提供健康指導 患者 隨訪評估 分類干預 健康體檢,（一）篩查,4次免費空腹血糖測定 4次面對面隨訪 測量空腹血糖和血壓，評估是否存在危急情況 存在：處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪 不存在：詢問兩次隨訪間癥狀,（二）隨訪評估,危機判斷標準： 血糖16.7mmol/L或血

2、糖3.9mmol/L SBP180mmHg和/或DBP 110mmHg 意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、深大呼吸、皮膚潮紅 持續(xù)性心動過速（心率100次/分鐘） 體溫39或有其他異常情況 （如視力驟降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能處理的其他疾?。?測量身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動等 詢問疾病情況和生活方式 包括心腦血管疾病 吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等 了解患者服藥情況,（三）分類干預,預約隨訪 控制滿意（空腹血糖7.0mmol/L）,無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥無加重 結(jié)合依從性進行指導，必要時增加

3、藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪 第一次控制不滿意或藥物不良反應,建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪 連續(xù)2次控制不滿意或藥物不良反應難以控制及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者 針對性健康教育，共同制定生活方式改進目標，并評估進展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診,每年1次較全面健康體檢（可與隨訪結(jié)合） 內(nèi)容：（參見健康體檢表） 常規(guī)檢查 體溫、脈搏、呼吸、血壓 身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、 心臟、肺部、腹部等 口腔、視力、聽力、運動功能等粗略判斷,（四）健康體檢,三、服務流程,四、服務要求,醫(yī)生負責管理，與門診相結(jié)合；主動聯(lián)系未按要求接受隨訪的患者，保持管理的連續(xù)性 隨訪：預約就診、電話追蹤、家庭訪視 多途徑篩查、發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)2型糖尿病患病情況,發(fā)揮中醫(yī)藥學特色，改善癥狀，防治并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量 加強宣傳，告知服務內(nèi)容，促使更多患者愿接受服務,五、考核指標,糖尿病患者健康管理率 =年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100% 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算=轄區(qū)內(nèi)常住成年人口數(shù)成年人糖尿病患病率,糖尿病患者規(guī)范管理率 =按要求進行糖尿病患者健康管理人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100% 管理人群血糖控制率 =最