1、瀉 下 劑,廣州中醫(yī)藥大學 方劑學教研室,【治證】里實積滯證： 腹實便秘證； 水飲內(nèi)停證：胸腹積水、水腫。,【組成】 瀉下藥為主；,【作用】通導(dǎo)大便、排除腸胃積滯、蕩滌實熱、 攻逐水飲 “下法”。,【立法依據(jù)】 “其下者，引而竭之”、 “留者攻 之”、 “其實者，散而瀉之”。, 瀉下劑 ,一、概念, 瀉下劑 , 瀉下劑 ,二、分類與適應(yīng)證：,大承氣湯,溫 脾 湯,麻子仁丸, 瀉下劑 ,水飲壅盛實證,三、使用注意：,1.若表證未解，里實積滯已成，治應(yīng)先表后里或表里雙解，不宜單獨應(yīng)用下法。 2.年老體虛、婦女新產(chǎn)血虧、病后津傷者，雖有里實積滯，亦宜攻補兼施。 3.婦女妊娠或月經(jīng)期間，慎用下法，以免

2、損傷胎元或致月經(jīng)過多。 4.瀉下之法，每易傷及胃氣，故應(yīng)用時須得效即止，慎勿過劑。 5.服藥期間禁油膩及不宜消化食物。, 瀉下劑 ,大承氣湯傷寒論, 瀉下劑 ,大承氣湯 傷寒論,【組成】,用法： 原方四味，以水一半，先煮二物， 取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮 取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上 微火一二沸，分溫再服。得 下，余勿服。, 大承氣湯 ,芒硝,大黃 酒洗，四兩 厚樸去皮，炙，半斤 枳實炙，五枚 芒硝三合,熱實互結(jié)胃腸,便秘，脘腹脹痛硬滿而拒按 日晡潮熱，手足濈然汗出 舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實。,主治病機癥狀分析,1、陽明腑實證,2、熱結(jié)旁流證 下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬

3、有塊，口舌干燥，脈滑實。 實質(zhì)：熱實互結(jié)阻滯腸道，以致邪熱脅迫津液從旁流下。,痙病系由熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)而攣急所致。 發(fā)狂為胃腸實熱上擾心神所致，為陽明腑實證之常見伴見癥狀。,3、里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂等 熱厥系由實熱內(nèi)結(jié)，阻滯氣機，陽氣不能布達四肢所致，為真熱假寒證。以本方治療，屬“寒因寒用”治法。,熱實互結(jié)胃腸,實：腹痛拒按，大便不通， 脈實有力 燥：腸中燥屎，干結(jié)不下 痞：自覺胸脘悶塞壓重 滿：脘腹脹滿，按之有抵抗,熱結(jié),氣滯,主治癥候特點分析,【病機】 熱邪、積滯壅結(jié)腸胃； 熱盛津傷。 【治法】 瀉下泄熱，行氣消積。 峻下熱結(jié)(急下存陰)。, 大承氣湯 ,* 證候特征：燥、實、痞、

4、滿俱在（陽明腑實證）。,君：大黃（后下） 苦寒泄熱，清瀉腸胃積滯。 臣：芒硝 咸寒瀉熱，軟堅潤燥通便。 * 黃、硝相須為用，攻柔相濟，清瀉熱結(jié)力強， 燥、實并治。 佐：枳實 破氣散結(jié)，消積除痞。 厚樸 寬腸下氣，消脹除滿 * 枳、樸相配，助黃、硝以推蕩積滯，攻下熱結(jié)。,方 解,* 配伍要點： 大黃的作用特點； 大黃 + 芒硝； 瀉下與行氣并用，瀉下力強。, 大承氣湯 ,用法：,先煎枳實、厚樸，后下大黃，芒硝沖服。因大黃生用、后下則瀉下之力峻，久煎則瀉下之力緩。 大黃酒洗，取酒行散之力助大黃瀉下。但不可用酒制之大黃。大黃有活血祛瘀之功，酒制大黃可增強溫通血脈、活血祛瘀之功。但本方中大黃主要是用于

5、瀉下，而非活血，故用酒洗之生大黃。,1.辨證要點：（名醫(yī)方論） 本方功善清瀉熱結(jié)，行氣導(dǎo)滯，為治熱結(jié)陽明，氣機壅滯所致便秘證的名方； 本方體現(xiàn)了急下存陰法、釜底抽薪法； 臨證以大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流而有“燥、實、痞、滿” 等證候為特征。 2.本方亦主治： 熱結(jié)旁流證 體現(xiàn) “通因通用” 法。 熱積壅結(jié)所致之熱厥、痙病或發(fā)狂證。,運 用, 大承氣湯 ,3.現(xiàn)代用治： 腸梗阻、腸麻痹、膽道感染、急性胰腺炎、急性闌尾炎等疾病屬于實熱、積滯壅結(jié)者。 4.名詞術(shù)語解釋： 急下存陰 釜底抽薪 通因通用 5. 衍化方 類方比較,運用續(xù),大 黃, 大承氣湯 ,成無己：“承，順也。傷寒邪氣入胃者，謂之入腑，腑之謂為

6、言聚也。胃為水谷之海，榮衛(wèi)之源，水谷會聚于胃，變化而為榮衛(wèi)。邪氣入于胃也，胃中氣郁滯，糟粕秘結(jié)，壅而為實，是正氣不得舒順也。 本草曰：通可去滯，泄可去邪。壅而不利，閉而不通，以湯蕩滌，使塞者利而閉者通，正氣得以舒順，是以承氣名之?！?傷寒明理論 * 方有執(zhí):“承氣者，承上以逮下，推陳以致新之謂也。曰大者，大實大滿，非此不效也?！眰摋l辨,名醫(yī)論方, 大承氣湯 ,吳謙等：“諸積熱結(jié)于里而成滿、痞、燥、實者，均以大承氣湯下之也。滿者，腹脅滿急？脹，故用厚樸以消氣壅；痞者，心下痞塞硬堅，故用枳實以破氣結(jié)；燥者，腸中燥實干結(jié)，故 用芒硝潤燥軟堅；實者，腹痛大便不通，故用大黃攻積泄熱。然必審四證之輕重

7、，四藥之多少，適其宜，始可與也。若邪重劑輕，則邪氣不服；邪輕劑，則正氣轉(zhuǎn)傷，不可不慎也。” （醫(yī)宗金鑒）,名醫(yī)論方, 大承氣湯 ,急下存陰：指通過峻瀉通便以祛除實熱邪氣，從而達 到保存陰津的一種治法。如大承氣湯。 釜底抽薪：指用通導(dǎo)大便以瀉去實熱邪氣的一種治法。 好比抽去鍋底下燃燒的柴草以降低鍋的溫度。泛指寒下 法，如大承氣湯。 通因通用：為反治法之一。指用通利的方藥來治療通泄 病證的一種治法，如應(yīng)用大承氣湯治療熱結(jié)旁流證。, 大承氣湯 ,名詞術(shù)語解釋,*衍化方： 本方去芒硝 小承氣湯 本方去枳實、厚樸 + 炙甘草 調(diào)胃承氣湯 本方 + 人參、當歸、桔梗、 生姜、大棗、甘草 黃龍湯（傷寒六書）

8、, 大承氣湯 ,當 歸,【共性】 * 三方均能清瀉熱結(jié)，用治陽明實熱， 積滯內(nèi)結(jié)之便秘證；臨證以大便秘 結(jié)，腹痛拒按，苔黃厚，脈實有力 等證候為特征。,6.類方比較： 大承氣湯、小承氣湯與調(diào)胃承氣湯, 大承氣湯 ,大：硝、黃相須為用，且大黃后下，瀉熱攻積力強，功善峻下熱結(jié)；主治實熱、積滯壅結(jié)腸胃所致之陽明腑實證及熱結(jié)旁流、痙病、熱厥、發(fā)狂，以痞、滿、燥、實證俱在為特征者。 ?。簾o芒硝，枳、樸用量減輕，且大黃同煎，故其瀉熱攻下之力較遜，功能輕下熱結(jié)；主治陽明熱結(jié)之輕證，以痞、滿、實 而燥證不甚為特征者。 調(diào)：無枳、樸，大黃同煎，芒硝后下并加重用量，再加炙甘草和中調(diào)胃，使下不傷正，故瀉熱攻下之力較

9、為緩和，功能緩下熱結(jié)；主治陽明燥熱實結(jié)，而痞滿不甚者。,【個性】, 大承氣湯 ,溫脾湯備急千金要方,溫脾湯（備急千金要方）,大黃四兩 人參 甘草 干姜各二兩 附子大者一枚,【組成】,【用法】,用法： 原方五味，呋咀，以水八升， 煮取二升 半，分三服， 臨熟下大黃。, 溫脾湯 ,附 子,大便秘結(jié)，苔白脈沉弦； 腹痛，臍下絞痛，繞臍不止； 喜溫（得溫則減）手足不溫。,【主治】脾陽不足，寒積中阻之便秘證。,【病機】 脾陽不足，寒積內(nèi)結(jié)（腸胃）。, 溫脾湯 ,【治法】 攻下寒積，溫補牌陽。,脾陽不足，冷積內(nèi)停,（積、痛、寒）,君：附子 溫壯脾陽； 溫散寒凝，以宣通寒積； 大黃 蕩滌瀉下，攻積通滯，（制

10、性存用） 附、黃相配，以溫制寒，溫中陽，下冷積。 臣：干姜 助附子溫中陽以散寒凝； 佐：人參 補脾益氣，防大黃瀉下傷中； 使：甘草 和中調(diào)藥。 * 配伍要點： 大黃的作用特點； 附子 + 大黃； 本方乃四逆湯 + 人參、大黃而成。,方解, 溫脾湯 ,1.辨證要點：便秘，腹痛，手足不溫，脈沉弦。 2.臨證加減： 腹痛甚者（寒凝氣滯）+ 肉桂、木香； 3.現(xiàn)代運用： 肝硬化腹水、蛔蟲性腹痛、幽門梗阻屬于中陽虛 寒，冷積內(nèi)結(jié)者。 4. 現(xiàn)代研究： 本方能顯著促進寒積便秘型小鼠的排便，增加其 排便量的作用； 本方水煎液對家兔離體腸管呈明顯興奮作用。 具有抗缺氧、可明顯對抗模型的足趾的溫度。,運用, 溫

11、脾湯 ,麻 子 仁 丸傷寒論,麻 子 仁 丸 （傷寒論）,麻子仁二升 枳實炙，半斤 芍藥半斤 厚樸炙，去皮，一尺 大黃去皮，一斤 杏仁去皮、尖、熬，別作脂，一升 蜂蜜,【用法】,【組成】,成無己曰：“約者，約結(jié)之約，又約束也。經(jīng)曰：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱，約束津液不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便硬，故曰氣脾為約?！狈街幸月樽尤蕽櫮c通便為主藥，且服用中制以丸劑，故名脾約麻仁丸，或名麻子仁丸?！?傷寒明理論,命名,用法： 原方六味，蜜和丸，如梧桐 子大，飲服十丸，日三服， 漸加，以知為度。, 麻

12、子仁丸 ,麻子仁,【主治】脾約證。（胃腸燥熱，津液不足之便秘證）, 麻子仁丸 ,【病機】腸胃燥熱，脾陰不足，腸道失潤。,* 配伍要點： 方中既滋液潤腸，又瀉熱導(dǎo)滯，攻潤相合； 本方乃小承氣湯 + 麻、杏、芍、蜜而成。,方 解, 麻子仁丸 ,麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜潤腸通便。,益陰增液以潤腸通便，使腑氣通，津液行； 甘潤減緩小承氣湯攻下之力。,小承氣湯（大黃、枳實、厚樸）泄熱通便,名醫(yī)論方,運用, 麻子仁丸 ,使用注意 年老體虛，津虧血少者，以及孕婦應(yīng)慎用或忌用。 隨證加減 痔瘡便秘，加桃仁、當歸； 痔瘡出血，加槐花、地榆； 傷津較甚，加生地、玄參、石斛。,名醫(yī)論方, 溫脾湯 ,升麻五至七分或一錢

13、 枳殼一錢，虛甚者不必用,濟川煎 （ 景岳全書）,【組 成】,【用法】 * 原方水一盞半，煎七分，食前服。,當歸二至五錢 牛膝二錢,肉蓯蓉酒洗去咸，二至三錢 澤瀉一錢半,【主治】腎虛精虧，腸燥便秘證. 辨證要點： 大便秘結(jié)，小便清長，腰酸舌淡，脈沉細。 【病機】腎虛精虧，腸道失以滋潤 【治法】溫腎益精，潤腸通便。, 濟川煎 ,十 棗 湯 傷寒論,張仲景,十棗湯（傷寒論）,芫花熬 甘遂 大戟各等分 原方三味等分，各別搗為散。,【用法】,【組成】,芫花,甘遂,大戟,主 治, 十棗湯 ,【病機】水飲內(nèi)停，正邪俱盛。,【治法】攻逐水飲。,* 君：甘遂 善攻逐經(jīng)遂絡(luò)脈中之水濕痰飲。 * 臣：大戟 善瀉臟

14、腑中之水濕痰飲。 芫花 善消胸脅間的伏飲痰癖。 * 遂、戟、芫相須為用，瀉水逐飲力強，以除積聚，消腫滿。 * 佐、使：大棗 益氣護胃； 緩和諸藥的峻烈、毒性，使 下不傷正。 * 配伍要點： 逐水藥 + 大棗； 配伍大棗之作用特點。,方解, 十棗湯 ,1辨證要點（名醫(yī)論方） 咳唾胸脅引痛、或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦 本方逐水之力峻猛，只宜暫用，不宜久服； 孕婦忌用；忌與甘草配伍。 2. 現(xiàn)代用治： 滲出性胸膜炎、肝硬化、慢性腎炎所致之胸水、腹水或全身水腫屬于邪盛而體實者。,運用, 十棗湯 ,用法： 以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓， 納藥末。強人一錢匕，贏人服半錢，溫服之，平 旦服。若

15、下后病不除者，明日更服，加半錢。得 快下利后，糜粥自養(yǎng)。, 十棗湯 ,原方用法, 明許 宏：“下利嘔逆者，里受邪也。若其人縶縶汗出，發(fā)作有時者，又不惡寒，此表邪已解，但里未和；若心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣者，非為結(jié)胸，乃伏飲所結(jié)于里也；若無表癥，亦必烈之劑泄之乃已。故用芫花為君，破飲逐水；以甘遂、大戟為臣；佐之以大棗，以益脾而勝水，為使。經(jīng)曰以辛散之者，芫花之辛，散其伏飲；苦以泄之者，以甘遂、大戟之苦，以泄其水；甘以緩之者，以大棗之甘，益脾而緩其中也。” （金鏡內(nèi)臺方議）,名醫(yī)論方, 黃龍湯 ,4.服用法： 三味主藥研成細末或裝入膠囊備用； 服用劑量：成人每次0.51g； 服用時間：清晨空

16、腹服用； 服用方法：大棗煎湯送服； 藥后2小時仍不作瀉，可再服； 若藥后作瀉不止者，可飲冷稀粥或冷開水以止之。, 十棗湯 ,甘 草,本章小結(jié),寒下：本類方以瀉下藥為主，用于里熱積滯證。 溫下：本類方以瀉下藥與溫里藥相配，瀉下寒積，用于寒實內(nèi)結(jié)之證。 潤下：本類方以潤下藥為主，用于腸燥津虧便秘證。,大承氣湯峻下熱結(jié) 陽明腑實證痞滿燥實俱全者,溫 脾 湯 溫補脾陽 脾陽不足，冷積阻滯之證,攻補兼施：本類方由瀉下藥與補益藥結(jié)合而成，用于里實正虛之便秘。 逐水：本類方由峻下逐水藥為主組成，用于胸腹積水之證。,十棗湯 攻逐水飲之峻劑 懸飲或水腫腹脹之實證,黃龍湯 攻下熱結(jié)，益氣養(yǎng)血 陽明腑實證兼氣血虛弱,具有峻下熱結(jié)功用的方劑是 ：,A大黃牡丹湯,B大承氣湯,C大柴胡湯,E黃龍湯,下一題,D. 三物備急丸,練習題：,患者發(fā)熱惡寒，面紅目赤，唇干舌燥，口渴欲飲，惡心嘔吐，腹痛拒按，腹肌緊張，有反跳痛，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈洪大滑數(shù)，當用何方治療 ：,A大黃牡丹湯,B大承氣湯,C五味消毒飲,D闌尾清解湯,下一題,上一題,E. 仙方活命飲,十棗湯的服用最佳時間是 ：,A飯后服,B飯前服,C睡前服,D不拘時服,下一題,上一題,E. 清晨空腹服,原方中大黃不后下的方劑是 ：,A. 大承氣湯,B小承氣湯,C調(diào)味承氣湯,D新加黃龍湯,下一題,上一題,