1、,作者 : 丁小強,單位 : 復旦大學附屬中山醫(yī)院,第九章,急性腎損傷,概述,病因和分類,發(fā)病機制、病理生理和病理,臨床表現(xiàn),實驗室與輔助檢查,診斷與鑒別診斷,治療、預后和預防,重點難點,急性腎損傷的病因、分類；急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷和治療,急性腎損傷的發(fā)病機制、預后和預防,內科學（第9版）,概述,急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）是由各種病因引起短時間內腎功能快速減退而導致的臨床綜合征 近年來，提出重新命名 急性腎衰竭（ acute renal failure ， ARF） 急性腎損傷（acute kidney injury， AKI） 意義：早

2、期識別，早期有效干預,病因和分類,腎前性 約占55% 腎性 約占40% 腎后性 約占5%,按解剖部位分類為,內科學（第9版）,發(fā)病機制、病理生理和病理,腎前性AKI,腎臟血流灌注不足所致，腎臟本身無器質性病變 若腎臟血流灌注不足持續(xù)存在，可導致急性腎小管壞死（ ATN ）,內科學（第9版）,腎前性AKI,內科學（第9版）,發(fā)病機制、病理生理和病理,腎性AKI,腎實質損傷 以腎缺血和腎毒性藥物或毒素導致的腎小管上皮細胞損傷最為常見,內科學（第9版）,發(fā)病機制、病理生理和病理,腎性AKI,急性腎小管壞死 （ATN）,急性間質性腎炎 （AIN）,血管性疾病,腎小球疾病,腎移植排異反應,缺血性,腎毒性

3、,外源性 藥物 化學毒素 重金屬 生物毒素 微生物感染,內源性 肌紅蛋白 血紅蛋白 骨髓瘤輕鏈蛋白 尿酸鹽,微血管病變 大血管病變,新月體腎小球腎炎 原發(fā)腎臟病急性加重,藥物 感染 系統(tǒng)性疾病 特發(fā)性,內科學（第9版）,急性腎損傷病程演變示意圖,內科學（第9版）,腎后性AKI,急性尿路梗阻 可分為功能性或器質性 梗阻可發(fā)生于從腎小管至尿道的尿路中的任一部位,內科學（第9版）,發(fā)病機制、病理生理和病理,內科學（第9版）,ATN肉眼觀,病理,腎臟腫大、蒼白、重量增加，切面皮質蒼白，髓質呈暗紅色,內科學（第9版）,病理,腎小管上皮細胞片狀和灶狀壞死，從基底膜上脫落,ATN光鏡,內科學（第9版）,臨床

4、表現(xiàn),典型ATN臨床病程 起始期 進展期和維持期 恢復期,起始期,常遭受已知或未知ATN病因的打擊，如低血壓、缺血、膿毒癥和腎毒素等 尚未發(fā)生明顯腎實質損傷 若及時采取有效措施，AKI常可逆轉,內科學（第9版）,臨床表現(xiàn),進展期和維持期,一般持續(xù)714天 GFR進行性下降并維持在低水平 可出現(xiàn)少尿（400ml/d）和無尿（100ml/d） 部分病人表現(xiàn)為非少尿型AKI，預后較好,內科學（第9版）,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn) 消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、消化道出血 呼吸系統(tǒng)：急性肺水腫和感染 循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心力衰竭、肺水腫、心律失常、心肌病變 神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙、躁動、譫妄、抽搐、昏迷 血液系

5、統(tǒng)：出血傾向和貧血,內科學（第9版）,水、電解質和酸堿平衡紊亂 水過多 代謝性酸中毒 高鉀血癥 低鈉血癥 低鈣、高磷血癥,臨床表現(xiàn),恢復期,尿量增多，繼而出現(xiàn)多尿，再逐漸恢復正常 與GFR相比，腎小管上皮細胞功能恢復相對延遲 部分病人最終遺留不同程度的腎臟結構和功能損傷,內科學（第9版）,臨床表現(xiàn),內科學（第9版）,血液檢查,輕度貧血 Scr和尿素氦進行性上升 血清鉀濃度升高 血pH和碳酸氫根離子濃度降低 血鈣降低 血磷升高,尿液檢查,尿蛋白 血尿 尿沉渣：管型、紅、白細胞 尿比重降低且較固定 尿滲透濃度350mOsm/（Kg H2O） 尿鈉含量增高,注意：尿液檢查須在輸液、使用利尿劑前進行,

6、實驗室與輔助檢查,內科學（第9版）,影像學檢查,對排除尿道梗阻、慢性腎臟病和血管病變有幫助 尿路超聲顯像、逆行性或靜脈腎盂造影、CT血管造影、MRI或放射性核素檢查,腎活檢,AKI鑒別診斷重要手段 在排除了腎前性及腎后性病因后，不能明確病因的腎性AKI,內科學（第9版）,實驗室與輔助檢查,AKI診斷標準（符合以下情況之一者即可臨床診斷AKI）,48h內Scr升高0.3mg/dL（26.5mol/L） 確認或推測7天內Scr較基礎值升高50% 尿量減少 0.5ml/（ kgh ），持續(xù)時間6小時,診斷與鑒別診斷,內科學（第9版）,AKI分期標準,內科學（第9版）,診斷與鑒別診斷,AKI診斷步驟,

7、判斷病人是否存在腎損傷及其嚴重程度 是否存在需要緊急處理的嚴重并發(fā)癥 評估腎損傷發(fā)生時間，是否為急性發(fā)生及有無基礎CKD 明確AKI病因，應仔細甄別每一種可能的AKI病因,診斷與鑒別診斷,內科學（第9版）,AKI診斷步驟,是否存在腎功能減退：監(jiān)測尿量、血肌酐，并估算GFR 是否存在需要緊急處理的嚴重并發(fā)癥：內環(huán)境紊亂，如嚴重高鉀血癥和代謝性酸中毒等 應明確是急性或慢性腎功能減退：詳細病史詢問、體格檢查、相關實驗室及影像學檢查 與腎前性少尿鑒別 腎前性氮質血癥是AKI最常見的原因 詳細詢問病程、可能原因以及用藥情況 被動抬腿試驗（Passive leg raising， PLR） 補液試驗,診斷

8、與鑒別診斷,內科學（第9版）,AKI診斷步驟,急性腎損傷時尿液診斷指標,診斷與鑒別診斷,內科學（第9版）,AKI診斷步驟,注：腎活檢是AKI鑒別診斷重要手段,診斷與鑒別診斷,內科學（第9版）,治療、預后和預防,總體治療原則,盡早識別并糾正可逆病因，及時采取干預措施避免腎臟受到進一步損傷，維持水、電解質和酸堿平衡，適當營養(yǎng)支持，積極防治并發(fā)癥，適時進行腎臟替代治療 針對病因 早期預防 早期治療 適時腎臟替代治療,一級預防,二級預防,內科學（第9版）,早期病因干預治療,糾正可逆性病因、擴容、改善低蛋白血癥、降低后負荷、停用影響腎灌注藥物、調節(jié)外周血管阻力等 繼發(fā)于腎小球腎炎、小血管炎的AKI，應用

9、糖皮質激素和（或）免疫抑制劑治療 臨床上懷疑AIN時，需明確并停用可疑藥物，確診AIN后給予糖皮質激素治療 腎后性AKI應盡早解除尿路梗阻，如導尿、放置輸尿管支架或行經(jīng)皮腎盂造瘺術,內科學（第9版）,治療、預后和預防,營養(yǎng)支持治療,每日總能量攝入為2030kcal/ （kgd） 優(yōu)先通過胃腸道提供營養(yǎng)，不能口服者需靜脈營養(yǎng) 酌情限制水分、鈉鹽和鉀鹽攝入 營養(yǎng)支持總量與成分要根據(jù)臨床情況增減 根據(jù)每日出入液量和體重變化，計算每日補液量，每日大致進液量可按前一日尿量加500ml計算，腎臟替代治療時補液量可適當放寬,內科學（第9版）,治療、預后和預防,并發(fā)癥治療,高鉀血癥：AKI的主要死因之一，當血

10、鉀6mmol/L或心電圖有高鉀表現(xiàn)或有神經(jīng)、肌肉癥狀時需緊急處理 停用一切含鉀藥物和（或）食物 對抗鉀離子心肌毒性：10%葡萄糖酸鈣稀釋后靜推 轉移鉀至細胞內（葡萄糖+胰島素），伴代謝性酸中毒者補充堿劑 清除鉀：離子交換樹脂、利尿劑、急癥透析,內科學（第9版）,治療、預后和預防,并發(fā)癥治療,代謝性酸中毒 5%碳酸氫鈉125250ml靜滴 對于嚴重酸中毒病人，糾酸的同時緊急透析治療 心力衰竭 藥物：擴血管為主，對利尿劑反應較差，且易發(fā)生洋地黃中毒 透析超濾脫水對糾正容量過負荷最為有效 感染 盡早使用抗生素，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗用藥，并按肌酐清除率調整用藥劑量,內科學（第9版）,治療、預后和預防

11、,腎臟替代治療,腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD） 間歇性血液透析（Intermittent Hemodialysis，IHD） 連續(xù)性血液凈化（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT） 重癥AKI傾向于早期開始腎臟替代治療 血流動力學嚴重不穩(wěn)定，或合并急性腦損傷者，CRRT更具優(yōu)勢,內科學（第9版）,治療、預后和預防,腎臟替代治療,緊急透析指征 內科保守治療無效的嚴重代謝性酸中毒（動脈血pH6.5mmol/L或出現(xiàn)嚴重心律失常等） 積極利尿治療無效的嚴重肺水腫 嚴重尿毒癥癥狀如腦病、心包炎、癲癇發(fā)作等,內科學（第9版）,治療、

12、預后和預防,腎臟替代治療,血液透析與腹膜透析選擇適應證,內科學（第9版）,治療、預后和預防,恢復期治療,治療重點 維持水、電解質和酸堿平衡 控制氮質血癥 治療原發(fā)病 防止各種并發(fā)癥 AKI存活病人需按照CKD診治相關要求長期隨訪治療,內科學（第9版）,治療、預后和預防,AKI結局與原有疾病嚴重性及合并癥嚴重程度有關，腎性AKI死亡率在30%80% 腎前性AKI：如能早期診斷和治療，腎功能?？苫謴椭粱A水平，死亡率小于10% 腎后性AKI：及時（尤其是2周內）解除梗阻，腎功能也大多恢復良好 CKD基礎上發(fā)生AKI，腎功能常無法恢復至基礎水平，且加快進入終末期腎病階段,AKI預后,內科學（第9版）,治療、預后和預防,去除AKI發(fā)病誘因，糾正發(fā)病危險因素，是AKI預防的關鍵 AKI防治應遵循分期處理原則：高危病人應酌情采取針對性預防措施 盡量避免使用腎毒性藥物,AKI預防,內科學（第9版）,治療、預后和預防,急性腎損傷（AKI）是由各種病因引起短時間內腎功能快速