1、,作者 : 王 辰 翟振國,單位 : 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,第十章,肺血栓栓塞癥,第一節(jié) 基本概念,第二節(jié) 流行病學(xué),第三節(jié) 危險(xiǎn)因素,第四節(jié) 病理和病理生理,第五節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷,第六節(jié) 治療,第七節(jié) 預(yù)防,重點(diǎn)難點(diǎn),肺血栓栓塞癥的定義，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查 肺血栓栓塞癥的診斷與鑒別診斷 肺血栓栓塞癥治療原則，溶栓、抗凝治療的適應(yīng)證及禁忌證,肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素 肺血栓栓塞癥的發(fā)病機(jī)制，預(yù)防,肺血栓栓塞癥的流行病學(xué) 肺血栓栓塞癥的病理和病理生理,內(nèi)科學(xué)（第9版）,基本概念,第一節(jié),肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromb

2、oembolism，PTE） 肺梗死 (pulmonary infarction, PI)發(fā)生率低 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism，VTE) 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（Chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,相關(guān)概念,流行病學(xué),第二節(jié),高發(fā)病率 高病死率 “多發(fā)而少見” 根源：高漏診率 + 高誤診率,內(nèi)科學(xué)（第9版）,流行病學(xué)特點(diǎn),危險(xiǎn)因素,第三節(jié),內(nèi)科學(xué)（第9版）,危險(xiǎn)因素,制動(dòng)/長期臥床 妊娠/產(chǎn)褥期 血

3、液粘滯度增高 心力衰竭 長途航空或乘車旅行 慢性靜脈疾病 ,抗凝血酶缺乏 血栓調(diào)節(jié)因子異常 高同型半胱氨酸血癥 抗心脂抗體綜合征 蛋白S缺乏 血液粘滯度增高 血小板異常 惡性腫瘤 ,創(chuàng)傷/骨折 外科手術(shù)后 中心靜脈插管 腫瘤靜脈內(nèi)化療 植入人工假體 吸煙 腦卒中 ,內(nèi)科學(xué)（第9版）,危險(xiǎn)因素,（肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018）,病理和病理生理,第四節(jié),PTE的病理特點(diǎn),肺動(dòng)脈血栓栓塞的栓子來源 下肢和盆腔靜脈系統(tǒng) 其他體靜脈系統(tǒng) 右心房/右心室,栓子的分布 多發(fā)多于單發(fā) 雙側(cè)多于單側(cè) 右肺多于左肺 下肺多于上肺,內(nèi)科學(xué)（第9版）,肺梗死 緣何少見？ 肺動(dòng)脈+支氣管動(dòng)脈供血 側(cè)支循環(huán) 肺泡氧

4、直接彌散 肺靜脈血逆行滋養(yǎng),病理生理學(xué)改變,內(nèi)科學(xué)（第9版）,肺泡表面活性物質(zhì)減少,低氧血癥,呼吸生理的變化,病理生理學(xué)改變,內(nèi)科學(xué)（第9版）,機(jī)械性堵塞,神經(jīng)體液因素,低 氧,PVR PAP,右心功能障礙,室間隔左移,左心功能障礙,低血壓 休克,血流動(dòng)力學(xué)改變,臨床表現(xiàn)和診斷,第五節(jié),呼吸困難及氣促 特點(diǎn)：活動(dòng)后出現(xiàn)或加重 以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別 胸痛 胸膜炎性胸痛 心絞痛樣胸痛,癥狀缺乏特異性，需提高警惕,臨床表現(xiàn),暈厥 可為首發(fā)癥狀 急、慢性肺栓塞均可發(fā)生 為PTE或重癥肺動(dòng)脈高壓引起的一過性腦缺血造成 咯血 煩躁不安、驚恐、瀕死感 咳嗽 腹痛 其他，深靜脈血栓表

5、現(xiàn)等,內(nèi)科學(xué)（第9版）,體征非特異性,呼吸系統(tǒng)體征 呼吸急促 發(fā)紺 細(xì)濕羅音、哮鳴音、肺野血管雜音 肺不張/胸腔積液的體征,臨床表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng)體征 竇性心動(dòng)過速、心律失常 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P2A2）或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音 頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)； 右心衰竭體征 血壓變化,內(nèi)科學(xué)（第9版）,DVT的癥狀與體征: DVT是PTE的提示標(biāo)志 1/2到2/3的DVT無癥狀 水腫雙下肢非對稱性水腫 DVT堵塞部位 腘靜脈：小腿腫脹 髂外或髂總靜脈：全下肢腫脹 急性期患肢疼痛或壓痛 慢性期皮膚色素沉著、潰爛 50%以上的下肢DVT病人物理檢查正常,臨床表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第9版）,血漿D-二聚體 動(dòng)脈

6、血?dú)夥治?心電圖 胸部X線平片 超聲心動(dòng)圖 核素V/Q顯像 CTPA 磁共振MRPA 肺動(dòng)脈造影(PAA),確診手段,輔助檢查,內(nèi)科學(xué)（第9版）,診斷策略,根據(jù)臨床情況疑診PTE 危險(xiǎn)因素、臨床征象、ECG、X線胸片、ABG D-Dimer檢測 超聲心動(dòng)圖，下肢深靜脈超聲檢查 (高危人群中出現(xiàn)相關(guān)癥狀,經(jīng)初步檢查提示PTE) 合理安排進(jìn)一步檢查確診PTE V/Q，CTPA，MRPA，肺動(dòng)脈造影 尋找VTE的成因和危險(xiǎn)因素求因,內(nèi)科學(xué)（第9版）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,高危肺血栓栓塞癥的診斷策略 （肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,非高危肺血栓栓塞癥的診斷策略 （肺血栓栓塞癥診治

7、與預(yù)防指南2018）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,急性肺血栓栓塞的危險(xiǎn)分層 （肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018）,急性PTE的鑒別診斷,胸痛的鑒別 急性冠狀綜合征 主動(dòng)脈夾層 呼吸困難的鑒別 支氣管哮喘 肺炎、胸膜炎 暈厥的鑒別 休克的鑒別 肺血管腔內(nèi)占位,內(nèi)科學(xué)（第9版）,治療,第六節(jié),肺栓塞危險(xiǎn)分層和治療策略,急性高危 當(dāng)機(jī)立斷、準(zhǔn)備溶栓、權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn) 急性中危 抗凝在先、動(dòng)態(tài)觀察、密切監(jiān)測 急性低危 規(guī)范抗凝、早期出院、規(guī)律隨訪,內(nèi)科學(xué)（第9版）,急性PTE的治療,一般處理 監(jiān)測，鎮(zhèn)靜，通便，對癥，抗感染 絕對臥床 呼吸循環(huán)支持治療 吸氧 呼吸支持：無創(chuàng)通氣；勿做氣管切開 血管活性藥物：多巴酚丁胺，

8、去甲，異丙，間羥胺 液體負(fù)荷療法,內(nèi)科學(xué)（第9版）,抗凝治療,PTE與DVT的基礎(chǔ)治療手段 目 的： 防止血栓再形成和復(fù)發(fā) 藥 物： 普通肝素，低分子肝素，華法林、新型抗凝藥物 治療時(shí)機(jī)：臨床疑診PTE時(shí)即開始使用 禁忌證 活動(dòng)性出血 凝血功能障礙 未控制的嚴(yán)重高血壓,內(nèi)科學(xué)（第9版）,溶栓治療,適應(yīng)證 高危 中危 作 用 血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善 清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā) 防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生 減少不良體液反應(yīng)對肺血管和氣道的作用,內(nèi)科學(xué)（第9版）,介入治療 肺動(dòng)脈導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù) 腔靜脈濾器植入術(shù) 阻止脫落的血栓上行，防止PTE發(fā)生 手術(shù)治療 急診手術(shù)：血栓摘除術(shù) CTEPH治療:肺動(dòng)脈血

9、栓內(nèi)膜剝脫術(shù),其他治療方法,內(nèi)科學(xué)（第9版）,預(yù)防,第七節(jié),一般措施 藥物預(yù)防 機(jī)械預(yù)防 預(yù)防策略的實(shí)施是降低VTE發(fā)病率的關(guān)鍵,VTE的預(yù)防,內(nèi)科學(xué)（第9版）,肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征 肺血栓栓塞癥（PTE）和深靜脈血栓形成（DVT）共同稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE），發(fā)病率高，病死率高 任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素（Virchow三要素）均為VTE(DVT和PTE)的危險(xiǎn)因素，包括遺傳性和獲得性兩類 PTE栓子的來源廣泛，其中大部分來源于下肢深靜脈 PTE癥狀缺乏特異性，臨床上有時(shí)出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于約20的病人,內(nèi)科學(xué)（第9版）,診斷PTE的關(guān)鍵是提高意識，其診斷策略包括疑診、確診、求因和危險(xiǎn)分層。 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的改變，將急性肺血栓栓塞癥分為高危（大面積）、中危（次大面積）、低危（非大面積）三種臨床類型 急性