1、,一般核賠業(yè)務(wù)處理-立案處理,內(nèi)容提要-立案篇,立案處理思維流線圖 立案處理操作流程及要點(diǎn) 審核回退案件概述 系統(tǒng)操作特點(diǎn)綜述 疑難問題案例解析,立案處理思維流線圖,立案處理操作流程及要點(diǎn),（一）選取立案任務(wù)或新增立案 根據(jù)客戶是否報(bào)案，選擇是從“立案任務(wù)的選取”還是從“新增立案”進(jìn)入界面。 1、從共享隊(duì)列選取任務(wù)：本操作是將立案共享池中的任務(wù)自動(dòng)加入立案個(gè)人隊(duì)列。 1）、點(diǎn)擊：左欄中【理賠案件】立案登記，進(jìn)入立案隊(duì)列界面 2）、查詢并點(diǎn)擊立案共享隊(duì)列錄入查詢條件數(shù)據(jù)，點(diǎn)擊【查詢】按鈕。列表中將顯示操作者權(quán)限范圍內(nèi)的立案共享隊(duì)列記錄，點(diǎn)擊單選按鈕選中某任務(wù)后再點(diǎn)擊【申請】按鈕，界面中出現(xiàn)系統(tǒng)信

2、息框顯示申請成功信息； 點(diǎn)擊系統(tǒng)信息框中的【確定】，該任務(wù)將被帶入立案登記界面。界面顯示如下：,立案處理操作流程及要點(diǎn),第1步 輸入出險(xiǎn)人姓名,立案處理操作流程及要點(diǎn),第2步 查詢,立案處理操作流程及要點(diǎn),第3步 點(diǎn)中,立案處理操作流程及要點(diǎn),通過【出險(xiǎn)人姓名】查詢報(bào)案記錄，然后點(diǎn)中并申請進(jìn)入立案界面,第4步 申請,立案處理操作流程及要點(diǎn),立案處理操作流程及要點(diǎn),不要直接從共享池中獲取任務(wù)，提倡通過【出險(xiǎn)人姓名】查詢報(bào)案記錄,可能會(huì)取消該操作,在接待客戶提交索賠申請時(shí)，首先應(yīng)詢問客戶是否曾經(jīng)就該索賠事故通知公司。規(guī)范的詢問用語如“請問您之前以電話或其他方式通知過公司您申請的保險(xiǎn)事故嗎？” 客戶

3、出險(xiǎn)后可以到全國任一機(jī)構(gòu)進(jìn)行索賠，而不受保單的服務(wù)地域限制或報(bào)案地域的限制。 提倡查找系統(tǒng)中是否有相關(guān)的報(bào)案記錄時(shí)，以出險(xiǎn)人姓名做為查詢條件,要點(diǎn)：,立案處理操作流程及要點(diǎn),（二）索賠申請審驗(yàn),1. 簡述：在進(jìn)入立案登記環(huán)節(jié)后，立案核賠人應(yīng)審驗(yàn)客戶提交的書面索賠申請文件，并同時(shí)對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對查驗(yàn)。確認(rèn)申請人資格、申請時(shí)效和申請文件是否齊備有效。 2. 實(shí)務(wù)要點(diǎn)： 審驗(yàn)索賠申請時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)對以下三方面內(nèi)容進(jìn)行審核和確認(rèn) 1）申請人的資格 2）申請時(shí)效 3）申請文件 保險(xiǎn)合同類文件 身份關(guān)系類文件 出險(xiǎn)事故類文件,立案處理操作流程及要點(diǎn),（三）立案信息錄入必須完整準(zhǔn)確 第一步：錄入立案信息數(shù)據(jù)

4、此時(shí)該賠案在報(bào)案階段形成的賠案號、事件號將在界面中顯示，同時(shí)需要錄入的立案信息主要包括申請人姓名、申請人電話、 申請人與事故人關(guān)系、 出險(xiǎn)地點(diǎn) 、受托人類型、受托人姓名、受托人性別、受托人電話。 第二步：保存數(shù)據(jù) 在申請人數(shù)據(jù)錄入完成后點(diǎn)擊【保存】按鈕。數(shù)據(jù)保存成功后【保存】按鈕所在位置變?yōu)椤拘薷摹堪粹o。,立案處理操作流程及要點(diǎn),（四）立案和出險(xiǎn)信息修改,本操作是實(shí)施對立案信息數(shù)據(jù)包括出險(xiǎn)人數(shù)據(jù)進(jìn)行修改。 操作步驟：進(jìn)行數(shù)據(jù)修改后點(diǎn)擊【修改】按鈕 要點(diǎn)： 修改數(shù)據(jù)區(qū)分申請人信息和出險(xiǎn)人信息中的數(shù)據(jù)修改范圍 修改時(shí)間出險(xiǎn)人信息的修改應(yīng)在【保存】按鈕已被點(diǎn)擊過變?yōu)椤拘薷摹堪粹o后進(jìn)行，否則系統(tǒng)會(huì)無視

5、核賠人的修改，仍保存報(bào)案時(shí)的出險(xiǎn)人信息。,立案處理操作流程及要點(diǎn),不能修改,正確區(qū)分申請人和受托人 全面細(xì)致的填寫各項(xiàng)信息 變化 分析 詢問備注 意外事故發(fā)生日期早于或等于出險(xiǎn)日期 如果屬于新增立案，則需詢問了解客戶未進(jìn)行報(bào)案 的原因，并提醒因延遲報(bào)案可能帶來的后果,要點(diǎn)：,立案處理操作流程及要點(diǎn),（五）補(bǔ)充單證與單證回銷,補(bǔ)充單證的操作與報(bào)案階段相同，對于在報(bào)案階段已經(jīng)進(jìn)行生成單證操作的只需根據(jù)案件情況決定是否進(jìn)行單證的增加。 增加單證：如果需要在中增加新的單證，請點(diǎn)擊【增加】按鈕，此時(shí)界面下部出現(xiàn)單證名稱、選擇其他兩個(gè)錄入項(xiàng)和【確認(rèn)】、【取消】兩個(gè)按鈕，界面顯示如下：,要點(diǎn)：與客戶良好溝通

6、取得理解 要求提供的補(bǔ)充材料應(yīng)是客戶能力所及的； 為客戶提供最大化取證支持 避免要求客戶反復(fù)取證；,1、增加,2、選取,3、確認(rèn),4、保存,立案處理操作流程及要點(diǎn),單證回銷,本操作是對反映單證獲取情況的數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)。 第一步：進(jìn)入“單證回銷”界面 通過點(diǎn)擊出險(xiǎn)人列表序號左側(cè)的單選按鈕選中出險(xiǎn)人，點(diǎn)擊【單證回銷】按鈕進(jìn)入“單證回銷”界面。 第二步：對反映單證獲取情況的數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù) 點(diǎn)擊序號左側(cè)的選擇框選定某單證；如果該單證齊全，將單證檢查結(jié)論選為“0”（齊全）；如果該單證不齊全，在不齊全原因列填寫數(shù)據(jù)。 第三步：保存數(shù)據(jù) 點(diǎn)擊【保存】按鈕，界面中出現(xiàn)提示框顯示保存成功，界面顯示如下：,立案處理操

7、作流程及要點(diǎn),立案處理操作流程及要點(diǎn),立案處理操作流程及要點(diǎn),（六）、醫(yī)療單證錄入,系統(tǒng)菜單：點(diǎn)擊 選擇 錄入單證信息數(shù)據(jù)保存數(shù)據(jù),如要?jiǎng)h除記錄，只需選中該記錄，點(diǎn)擊刪除按鈕,立案處理操作流程及要點(diǎn),錄入方式-針對每一單張醫(yī)療費(fèi)用單證進(jìn)行直接閱讀錄入 遇無法區(qū)分公自費(fèi)的項(xiàng)目金額，應(yīng)選擇相應(yīng)醫(yī)療項(xiàng)目中包含不細(xì)分字樣的費(fèi)用類型選項(xiàng) 醫(yī)療單證的開始日期和結(jié)束日期錄入準(zhǔn)確 社保第三方給付情況下的費(fèi)用金額指在申請權(quán)利人在向公司索賠前，社保醫(yī)療或其他機(jī)構(gòu)已經(jīng)給付給其的金額 對于已經(jīng)錄入完畢的單證，一旦進(jìn)行計(jì)算并確認(rèn)結(jié)果，不能再進(jìn)行調(diào)整 意外醫(yī)療保險(xiǎn)中“50元免賠額”是指每次事故免賠額，而不是每個(gè)賠案免賠額

8、 如果客戶多次事故出險(xiǎn)，遞交同一案卷，需區(qū)分每次事故分別涉及醫(yī)療單證，分別在不同賠案下處理,要點(diǎn)：,立案處理操作流程及要點(diǎn),立案處理操作流程及要點(diǎn),禁 忌,嚴(yán)禁在醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)錄入時(shí)，對非同一張的醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行合并錄入 嚴(yán)禁在單證上進(jìn)行涂畫，應(yīng)保持單證的原始完整性 嚴(yán)禁隨意手工涂改醫(yī)療單證上的姓名，應(yīng)要求申請人出具醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照正常管理程序加蓋校正章或財(cái)務(wù)章的單證,NO,立案處理操作流程及要點(diǎn),（七）影像掃描,對各類理賠單證，利用掃描設(shè)備，安排合理規(guī)范的掃描方式和 掃描時(shí)點(diǎn)進(jìn)行分類掃描，達(dá)到單證信息的影像存儲(chǔ)以及向下一 工作環(huán)節(jié)流轉(zhuǎn)目的的過程。 1. 理賠單證的分類,立案處理操作流程及要點(diǎn),立案

9、處理操作流程及要點(diǎn),新系統(tǒng)影像存 儲(chǔ)單證類型,理論上的單證 類型及來源,主要單證范圍,保險(xiǎn)合同類客戶提供 保險(xiǎn)合同類公司具存 保險(xiǎn)合同類查勘獲取,理賠報(bào)告類-公司具存,理賠報(bào)告類單證,理賠系統(tǒng)內(nèi) 打印單證,審核報(bào)告、合議記錄 審議記錄等,保單、批單、保費(fèi)憑證 投保書、體檢報(bào)告 轉(zhuǎn)賬證明協(xié)議書,病案、傷殘鑒定書原件、能 確診的病理、化驗(yàn)、影像、 心電圖等檢查報(bào)告、醫(yī)療診 斷證明、死亡證明書、意外 事故證明、調(diào)查談話記錄、 勘驗(yàn)筆錄、門診醫(yī)療費(fèi)用收 據(jù)原件和處方原件、住院醫(yī) 療費(fèi)用收據(jù)原件和住院費(fèi)用 明細(xì)清單、身份證明、監(jiān)護(hù) 證明等,同 上,立案處理操作流程及要點(diǎn),新系統(tǒng)影像存 儲(chǔ)單證類型,理論上

10、的單證 類型及來源,理賠事故證 明類單證,出險(xiǎn)事故類 查勘獲取 身份關(guān)系類 查勘獲取,出險(xiǎn)事故類 客戶提供 身份關(guān)系類 客戶提供,理賠查勘獲取單證,主要單證范圍,立案處理操作流程及要點(diǎn),新系統(tǒng)影像存 儲(chǔ)單證類型,主要單證范圍,理論上的單證 類型及來源,索賠申請書,索賠委托書,索賠文件簽收清單,保險(xiǎn)合同類客戶提供,身份關(guān)系類客戶提供,通知結(jié)案類公司具存,索賠申請書,受托證明,索賠文件簽收清單,2.掃描方式和掃描時(shí)點(diǎn),掃描方式 如下情況下應(yīng)采用批量掃描 1） 批量接收客戶或業(yè)務(wù)員提交的多人多賠案理賠單證時(shí)； 2） 業(yè)務(wù)繁忙情況下，單次接收客戶或業(yè)務(wù)員提交的非簡易賠案類理賠單證時(shí)； 3） 業(yè)務(wù)繁忙情

11、況下，單次接收查勘獲取類理賠單證； 4） 索賠簽收清單經(jīng)客戶簽收后的回掃； 如下情況下應(yīng)采用單次掃描 1） 單次接收客戶或業(yè)務(wù)員提交的簡易類理賠申請時(shí)； 2） 非業(yè)務(wù)繁忙情況下，單次接收客戶或業(yè)務(wù)員提交的非簡易賠案類理賠單證時(shí)； 3） 非業(yè)務(wù)繁忙情況下，單次接收查勘獲取類理賠單證；,立案處理操作流程及要點(diǎn),批量掃描的掃描時(shí)點(diǎn) 1） 批量掃描頻率的最低要求為一天二次； 2） 對某一賠案立案環(huán)節(jié)的申請類單證，其掃描和影像存儲(chǔ)必須同時(shí)滿足如下要求： 立案人審驗(yàn)接收客戶申請后四個(gè)工作小時(shí)內(nèi)完成； 立案人對該賠案在系統(tǒng)內(nèi)確定立案結(jié)論，且將該賠案流轉(zhuǎn)進(jìn)入待審核任務(wù)隊(duì)列之前完成； 3） 對某一賠案審核環(huán)節(jié)中

12、的客戶補(bǔ)充類單證，其掃描必須在完成審驗(yàn)接收，且錄入單證信息后四個(gè)工作小時(shí)內(nèi)完成； 4） 對某一賠案查勘環(huán)節(jié)中的查勘獲取單證，其掃描必須在完成審驗(yàn)接收，且錄入單證信息后四個(gè)工作小時(shí)內(nèi)完成； 單次掃描的掃描時(shí)點(diǎn) 1） 單次掃描必須在完成對單證的審驗(yàn)接收，且錄入單證信息后立即進(jìn)行 2） 對某一賠案立案環(huán)節(jié)的申請類單證，其掃描和影像存儲(chǔ)必須在立案人對該賠案在系統(tǒng)內(nèi)確定立案結(jié)論，且將該賠案流轉(zhuǎn)進(jìn)入待審核任務(wù)隊(duì)列之前完成。,立案處理操作流程及要點(diǎn),3.掃描的要求,進(jìn)入實(shí)際掃描操作前，所有單證必須按照分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類處理 每類單證的最前面應(yīng)放置印刷有該類單證條碼的分割頁（索賠文件簽收清單有單獨(dú)的條形碼，不需

13、用分割頁處理） 除索賠文件簽收清單在客戶簽收后需要回掃之外，所有系統(tǒng)輸出的格式單證都不需要進(jìn)行回掃 無論哪種來源的理賠單證，必須有專人專崗進(jìn)行單證分類和掃描處理。 對于客戶提供類的理賠單證，必須有專人進(jìn)行簽收審驗(yàn)，并將簽收信息登記進(jìn)入系統(tǒng) 對已經(jīng)“上載”過的單證，如果發(fā)生錯(cuò)誤掃描情況，應(yīng)在單證刪除后，及時(shí)進(jìn)行單證補(bǔ)掃，糾正錯(cuò)誤。 對尚未進(jìn)行“上載”的單證，可以在原掃描環(huán)節(jié)中進(jìn)行修改 掃描后單證必須符合影像質(zhì)檢要求。,立案處理操作流程及要點(diǎn),（八）立案結(jié)論錄入,進(jìn)入“立案登記”界面，選擇 。,請注意： 有三種立案結(jié)論可供選擇，選擇不同的結(jié)論，會(huì)有不同的后續(xù)操作,立案處理操作流程及要點(diǎn),可能會(huì)取消

14、“延遲立案”的結(jié)論,立案通過條件,索賠單證審驗(yàn)及校對核實(shí)系統(tǒng)數(shù)據(jù)后，如申請權(quán)利人或受托人提交的申請同時(shí)符合下列立案條件，則可以通過立案。 （1） 出險(xiǎn)人為保單明確載明的被保險(xiǎn)標(biāo)的； （2） 出險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任中的事故類型性質(zhì)； （3） 出險(xiǎn)事故在保險(xiǎn)有效期內(nèi)發(fā)生； （4） 提交索賠申請者是索賠申請權(quán)利人或其合法受托人； （5） 索賠申請發(fā)生在保險(xiǎn)法規(guī)定的時(shí)效內(nèi)； （6） 不存在明顯導(dǎo)致保單成立無效的原因事實(shí)。 （7） 按照保險(xiǎn)合同規(guī)定，與出險(xiǎn)事故對應(yīng)的索賠文件提交齊全，且合法有效；,立案處理操作流程及要點(diǎn),延遲立案條件 與申請權(quán)利人或其受托人提交的索賠申請，同時(shí)滿足上述立案條件中的（1）至（

15、6）項(xiàng)，但索賠文件尚未齊全，或不能全部符合合法有效的標(biāo)準(zhǔn)者。應(yīng)出具“延遲立案”結(jié)論。 不予立案條件 （1） 非保險(xiǎn)合同所載明的保險(xiǎn)標(biāo)的； （2） 不在有效保障期內(nèi)； （3） 不構(gòu)成賠償條件； （4） 非保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)損失； （5） 免除責(zé)任； （6） 索賠單證不齊備或無效； （7） 索賠人不具有索賠權(quán)； （8） 尚未繳納續(xù)期保費(fèi)。,立案處理操作流程及要點(diǎn),1.當(dāng)選擇了“延遲立案”時(shí),界面中出現(xiàn)【打印補(bǔ)充單證通知書】按鈕 2.當(dāng)選擇了“不予立案”時(shí)，界面中出現(xiàn)錄入項(xiàng)，該項(xiàng) 為必錄項(xiàng)并且為選擇式錄入，如下圖所示：,選擇不同的立案結(jié)論，會(huì)有不同的后續(xù)操作-,立案處理操作流程及要點(diǎn),3當(dāng)選擇了“立案通過”

16、時(shí)，界面中出現(xiàn)一些新的數(shù)據(jù)框及按鈕，并要進(jìn)行匹配并理算、保項(xiàng)的選擇、預(yù)估金額的調(diào)整、案件標(biāo)識的選擇等操作,如下圖所示：,立案處理操作流程及要點(diǎn),（九）保險(xiǎn)責(zé)任自動(dòng)匹配并理算,如果在執(zhí)行后有所修改，需要再次執(zhí)行 遇到未成年人的身故賠案應(yīng)留意保單累計(jì)保險(xiǎn)金額，并及時(shí)告知客戶保監(jiān)會(huì)相關(guān)規(guī)定 系統(tǒng)菜單：點(diǎn)擊 點(diǎn)擊 界面中顯示出保險(xiǎn)責(zé)任匹配計(jì)算結(jié)果數(shù)據(jù)，如下圖：,第2步 確定,第1步 匹配并理算,提示：（九）- （十三）操作需要在立案結(jié)論選擇為“立案通過”時(shí)進(jìn)行。,要點(diǎn)：,立案處理操作流程及要點(diǎn),（十）查看單證計(jì)算信息 簡述 查看顯示保險(xiǎn)責(zé)任匹配計(jì)算產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù) 系統(tǒng)菜單 理賠立案登記單證計(jì)算信息

17、按鈕,立案處理操作流程及要點(diǎn),（十一）、保項(xiàng)結(jié)論錄入,每個(gè)保單的保險(xiǎn)責(zé)任自動(dòng)匹配理算出金額后,核賠人根據(jù)需要可人為鉤選給付保單或保項(xiàng).,提示：本操作需要在“匹配并理算” 后, “結(jié)論保存”前進(jìn)行.,立案處理操作流程及要點(diǎn),（十二）調(diào)整預(yù)估金額,在完成責(zé)任匹配及理算后，如立案核賠人認(rèn)為需要調(diào)高預(yù)估金額，可以通過該處理環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)。,實(shí)務(wù)要點(diǎn) 需要調(diào)整預(yù)付金額的情況有： （1） 案件預(yù)估金額屬于低權(quán)限級別，但因存在特殊復(fù)雜疑難因素，適宜交由高權(quán)限人處理者。 （2） 唯一審核人與該案件有直接或間接關(guān)聯(lián)時(shí)，需回避處理。 調(diào)整原始信息時(shí)，一定要在備注信息欄內(nèi)作詳細(xì)備注。 禁 忌 遇需要將簡易案件轉(zhuǎn)為非簡易案

18、件處理時(shí)，不能直接調(diào)整原始費(fèi)用單證，應(yīng)通過修改案件標(biāo)識實(shí)現(xiàn)。,立案處理操作流程及要點(diǎn),（十三）調(diào)整錄入案件標(biāo)識,立案核賠人應(yīng)根據(jù)責(zé)任匹配理算后的預(yù)估金額，并結(jié)合案件的性質(zhì)，判斷案件類型標(biāo)識，并完成錄入的過程。 實(shí)務(wù)要點(diǎn)： 案件標(biāo)識的種類 1）普通案件、2）疑難案件、3）訴訟案件,立案處理操作流程及要點(diǎn),案件標(biāo)識的選擇 普通案件的判斷標(biāo)準(zhǔn)：理賠申請資料齊備、保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定清楚。 疑難案件的判斷標(biāo)準(zhǔn)：理賠申請資料齊備、保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定過程中存在疑點(diǎn)、難點(diǎn)，需發(fā)起合議或提交審議。 訴訟案件的判斷標(biāo)準(zhǔn)：因理賠結(jié)論在客戶和公司之間引發(fā)或即將引發(fā)法律訴訟或仲裁。 案件標(biāo)識的自動(dòng)默認(rèn)原則 簡易案件 非簡易案件 （

19、普通案件）,立案處理操作流程及要點(diǎn),（十四）立案結(jié)論保存,系統(tǒng)菜單：點(diǎn)擊 點(diǎn)擊,立案處理操作流程及要點(diǎn),（十五）輸出并交付單證簽收清單,簡述： 立案核賠人在簽收客戶提交的申請文件后，應(yīng)通過系統(tǒng)自動(dòng)輸出索賠文件簽收清單，并交付申請權(quán)利人簽章留存，并公司留存。 系統(tǒng)菜單： ,立案處理操作流程及要點(diǎn),索賠文件簽收清單為申請權(quán)利人或其受托人向公司正式提交申請并交付材料的唯一正式證明文件。 索賠文件簽收清單在輸出后，應(yīng)請申請權(quán)利人或受托人簽字確認(rèn)，之后一份返還給申請權(quán)利人或受托人留存，另一份隨同其他申請文件一起進(jìn)行影像掃描。作為提交保險(xiǎn)公司索賠申請的憑證。,嚴(yán)禁將簽收清單轉(zhuǎn)化為申請權(quán)利人和受托業(yè)務(wù)員之間

20、的交接憑證,要點(diǎn)：,立案處理操作流程及要點(diǎn),如果單證齊全,則進(jìn)行操作成功的確定點(diǎn)擊后,返回到主界面,立案處理完成.,點(diǎn)擊【立案確認(rèn)】按鈕的同時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)判斷本賠案所需單證是否齊全，如果不齊全，系統(tǒng)將給予提示信息-,（十六）立案確認(rèn) 本操作是對立案階段全部操作的最終確認(rèn)!,立案處理操作流程及要點(diǎn),系統(tǒng)調(diào)整概述 1.審核階段如發(fā)現(xiàn)以下審核不通過原因，可將賠案退回原立案人，由原立案人重新處理，退回原因固定參數(shù)為“審核不通過原因”。同時(shí)系統(tǒng)記錄審核不通過結(jié)論及進(jìn)行立案差錯(cuò)考核登記。,索賠單證不齊全或無效 索賠申請人確認(rèn)有誤或待完善 保險(xiǎn)合同失效 索賠文件所示事故非有效期限范圍 未交續(xù)期保費(fèi) 未規(guī)范制作

21、和填寫標(biāo)準(zhǔn)理賠單證 上傳文檔影像不達(dá)標(biāo),審核回退案件概述,立案人隊(duì)列：案件標(biāo)示為“審核回退”,第一步：在立案“工作隊(duì)列”中選取回退案件任務(wù)：進(jìn)入立案登記，審核回退案件在工作隊(duì)列中【來自】標(biāo)識為“審核回退”，需要進(jìn)一步完善立案或修改立案結(jié)論，如下圖。選中任務(wù)進(jìn)入立案登記界面。,審核回退案件概述,審核審批結(jié)論查詢,第二步：查看回退原因：點(diǎn)擊界面【審核審批結(jié)論查詢】按鈕，查看審核不通過回退原因，如下圖：,審核回退案件概述,第三步：根據(jù)審核意見進(jìn)一步完善或修改立案結(jié)論，其余步驟同原立案登記，操作不變。,審核回退案件概述,系統(tǒng)操作特點(diǎn)綜述,疑難問題案例解析,要點(diǎn)之一：如何判斷分案處理 示例一： 王某20

22、05年6月7日投保我公司健康天使重大疾病保險(xiǎn)10萬元，同時(shí)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)1萬元，2008年10月24日王某因“胃痛，反復(fù)嘔吐十天”進(jìn)入北醫(yī)三院住院治療，后10月28日行胃部切除手術(shù)，送檢后病理診斷為“胃癌”，2008年11月7日出院。2008年12月3日王某委托業(yè)務(wù)員徐某向我公司遞交索賠申請材料，同時(shí)申請重大疾病和住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。 問題一：針對王某的索賠申請應(yīng)該進(jìn)行幾次報(bào)立案，出險(xiǎn)日期是多少？ 問題二：如果王某還附加有住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)，那么一共應(yīng)該進(jìn)行幾次報(bào)立案,答 案：兩次。重疾出險(xiǎn)日期為2008-10-28； 住醫(yī)出險(xiǎn)日期為2008-10-24；,答 案：兩次。重疾出險(xiǎn)日期為2008-10-

23、28； 住醫(yī)住補(bǔ)出險(xiǎn)日期為2008-10-24；,疑難問題案例解析,要點(diǎn)之一：如何判斷分案處理 示例二： 李某2002年7月18日投保我公司健樂增額保險(xiǎn)10萬元，同時(shí)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)1萬元，人身意外傷害保險(xiǎn)1萬元，人身意外傷害附加醫(yī)療保險(xiǎn)5千元。2008年2月5日李某因車禍導(dǎo)致顱腦損傷、肋骨等多處骨折，當(dāng)日進(jìn)入北郊醫(yī)院急診搶救，次日入院治療，后2月8日搶救無效身故。2008年2月22日受益人委托業(yè)務(wù)員吳某向我公司遞交索賠申請材料，同時(shí)申請身故、住院醫(yī)療和意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。 問題一：針對索賠申請應(yīng)該進(jìn)行幾次報(bào)立案，事故日期和出險(xiǎn)日期是多少？,答 案：兩次。身故出險(xiǎn)日期為2008-2-8；意外傷害導(dǎo)

24、致的醫(yī)療責(zé)任出 險(xiǎn)日期為2008-2-5；事故日期均為2008-2-5；,疑難問題案例解析,小結(jié)： 當(dāng)同一出險(xiǎn)事故同時(shí)涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上理賠類型，且不同理賠類型的出險(xiǎn)日期不一致時(shí)，應(yīng)依據(jù)理賠類型的不同單獨(dú)進(jìn)行報(bào)案和立案處理。 示例一 某客戶生病住院一段時(shí)間后被確診為患條款中某一重大疾病，如果同時(shí)申請住院醫(yī)療和重大疾病兩種類型的理賠，核賠人應(yīng)該就醫(yī)療和重大疾病兩種類型分別進(jìn)行報(bào)案和立案處理。 示例二 某客戶因意外住院治療一段時(shí)間后身故，如果同時(shí)申請醫(yī)療和身故兩種類型的理賠，因醫(yī)療日期和身故日期不同，故核賠人應(yīng)該就醫(yī)療和身故兩種類型分別進(jìn)行報(bào)案和立案處理。,疑難問題案例解析,示例三： 李某2002年7月18日投保我公司健樂增額保險(xiǎn)10萬元，同時(shí)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)1萬元。2008年2月5日李某因闌尾炎到朝陽醫(yī)院住院保守治療。2008年4月2日李某因“慢性闌