1、1,呼吸機(jī)相關(guān)知識,2,機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸的一種方法。主要目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時(shí)可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環(huán)功能。,機(jī)械通氣的基本定義,3,人體呼吸：是負(fù)壓呼吸。吸氣時(shí)吸氣肌收縮、胸廓擴(kuò)大、肺臟擴(kuò)大，胸腔負(fù)壓增大，肺泡內(nèi)壓下降低于大氣壓，空氣入肺；呼氣時(shí)，存儲(chǔ)的勢能釋放，胸廓、肺臟收縮，肺泡內(nèi)壓高于大氣壓，排氣。 目前呼吸機(jī)通氣：是正壓呼吸。吸氣時(shí)呼吸機(jī)施以正壓將空氧混合氣壓入肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助肺間歇性膨脹；呼氣時(shí)正壓去除，利用肺和胸廓的彈性回縮使肺或肺泡自動(dòng)萎縮，排出氣體，產(chǎn)生呼氣。 只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針

2、對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件。,機(jī)械通氣的基本原理,4,呼吸機(jī)系統(tǒng)簡圖,5,一、機(jī)械通氣的目的、 適應(yīng)證、禁忌癥,6,（一）機(jī)械通氣的目的 1.機(jī)械通氣的生理目的： 支持或維護(hù)肺部的氣體交換： 維持正常肺泡通氣 維持正常動(dòng)脈血氧合 增加肺容量： 在吸氣末使肺部擴(kuò)張，以防治肺不張，改善氧合和肺部順應(yīng)性。 增加功能殘氣量（FRC）。 減少呼吸功：,7,2.機(jī)械通氣的臨床目的 . 糾正低氧血癥。 . 治療急性呼吸性酸中毒。 . 緩解呼吸窘迫。 . 糾正呼吸肌群的疲勞。 . 手術(shù)麻醉需要。 . 降低全身或心肌的氧耗量： . 降低顱內(nèi)壓。,8,1.低通氣量 以動(dòng)脈pH而不是以PaCO2來評

3、估通氣量的治療結(jié)果。低通氣量導(dǎo)致動(dòng)脈pH低于7.30，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣 2.低氧血癥 所有低氧血癥病人均應(yīng)供氧。嚴(yán)重低氧血癥（SpO290%）而對多種保守治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)行氣管內(nèi)插管及機(jī)械通氣。 3.呼吸疲勞 呼吸過快、呼吸困難、輔助呼吸肌參與呼吸、鼻翼扇動(dòng)、出汗、心動(dòng)過速 4.氣道保護(hù) 需氣管插管來保護(hù)氣道的病人（如誤吸危險(xiǎn)增加），盡管尚未出現(xiàn)呼吸異常也可使用機(jī)械通氣。,（二）、 機(jī)械通氣的適應(yīng)證,9,未經(jīng)引流的氣胸、縱隔氣腫 巨大肺大泡或肺囊腫 大咯血窒息 急性心肌梗塞或嚴(yán)重的冠脈供血不足 大量胸腔積液 尚未補(bǔ)足血容量的低血容量性休克 活動(dòng)性肺結(jié)核出現(xiàn)擴(kuò)散,（三）、機(jī)械通氣的禁忌證,10

4、,二、機(jī)械通氣治療和呼吸機(jī)的調(diào)節(jié),11,一、吸入氧濃度（FiO） 機(jī)械通氣初，吸入氧濃度設(shè)定在較高的水平以保證組織適當(dāng)?shù)难鹾希≒aO60mmHg，SaO2 90）。 如FiO在 0.6 以上，應(yīng)考慮使用 PEEP。 二、潮氣量（V） 常規(guī)設(shè)定 V 為 10 15 ml /kg ，當(dāng)肺已充氣過度，應(yīng)使用較小的 V:如嚴(yán)重的支氣管痙攣、ARDS及肺順應(yīng)性顯著減少的疾病。較大 V可導(dǎo)致吸氣峰壓的明顯增加，易并發(fā)氣壓傷。 呼出氣潮氣量（EV） 為最正確測定接受通氣量的方法。實(shí)際上所接受的 V，在各種通氣模式中，需通過監(jiān)測 EV來確定。如 EV偏離預(yù)先設(shè)定的 V超過 100 ml，應(yīng)檢查整個(gè)呼吸機(jī)系統(tǒng)和

5、患者的病情變化。,12,三、呼吸頻率（RR） * RR設(shè)置，接近生理呼吸頻率，即1020次/分。 * 每分鐘通氣量 呼吸頻率 X 潮氣量。 COPD 患者，使用較慢的RR，可有更充分的時(shí)間呼出氣體。這樣氣體陷閉會(huì)減少。肺順應(yīng)性較差(ARDS)的患者可使用較快呼吸頻率及較小潮氣量以防止因氣道壓增加而產(chǎn)生的氣壓傷。 四、靈敏度（Sensitivity） 靈敏度與觸發(fā)水平有關(guān)，觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)在某一水平，使呼吸機(jī)釋放出吸氣流量。吸氣流量的觸發(fā)有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)。切換敏感度的設(shè)定應(yīng)能防止病人呼吸做功過多，又要避免誤觸發(fā)，壓力敏感度多設(shè)為0.52cmH2O，流量觸發(fā)設(shè)為23L/min。,13,五、流速率

6、（Flow rate） 初期流速率為4060L/分。吸氣流速率是吸氣時(shí)間的決定因素。流速率應(yīng)適當(dāng)超過患者的吸氣流量，否則患者將產(chǎn)生“空氣饑餓”感。 * 較高流速率可縮短吸氣時(shí)間，適用于 COPD 患者的通氣治療， 避免空氣陷閉。但會(huì)增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。 較低的吸氣流速率（20 50 L/分）可使吸氣時(shí)間延長， 并改善氣體分布，降低 PIP。如肺部順應(yīng)性的降低或需要應(yīng)用較高的RR以及較小的V等情況如(ARDS) 時(shí)。 六、流速波形（Flow Wave Patterns） * 常用有四種波形：方形波、正弦波形、加速波形和減速波形。,14,15,七、 吸與呼比例（I：E） I：E

7、 是吸氣與呼氣時(shí)間的比例， 通常 I：E 設(shè)定在 1： 1.5- 1：2。 八、呼氣末正壓（ PEEP） 常用PEEP為5-20cmHO。PEEP復(fù)原不張肺泡，阻止肺泡和小氣道陷閉，降低肺內(nèi)分流，增加功能殘氣量,改善肺順應(yīng)性，減少氧彌散距離，增進(jìn)氧合。 PEEP的應(yīng)用:最初5cmHO，每次增加35cmHO，改變 PEEP后20分鐘測定血?dú)狻?PEEP的撒離:當(dāng) FiO降為0.6以下時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，敗血癥得以控制，可撒離PEEP。PEEP 應(yīng)以5cmHO逐漸下調(diào)，每次調(diào)整 PEEP 后，應(yīng)對氧合作用作恰當(dāng)評估。,16,三、機(jī)械通氣模式,機(jī)械通氣時(shí)，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與呼吸機(jī)之

8、間的關(guān)系，這些技術(shù)稱為機(jī)械通氣的模式。,17,機(jī)械通氣分類,1.負(fù)壓通氣與正壓通氣 2.有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣 3.完全通氣與部分通氣,18,1.負(fù)壓通氣與正壓通氣,*負(fù)壓通氣 鐵肺（iron lung）和胸甲（chest cuirass）可于吸氣相在胸廓周圍形成負(fù)壓，雖然這些裝置對有些患神經(jīng)肌肉疾病需長期機(jī)械通氣的病人有用，但已經(jīng)不再應(yīng)用。 *正壓通氣 指在吸氣相對氣道施以正壓。 臨床上的機(jī)械通氣幾乎均是正壓通氣的。,19,2.有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣 *需要通過氣管插管(經(jīng)鼻或口)或氣管切開導(dǎo)管進(jìn)行，在多數(shù)重癥病人中，有創(chuàng)機(jī)械通氣是標(biāo)準(zhǔn)方法。 無創(chuàng)通氣（NPPV） 盡管經(jīng)人工氣道進(jìn)行機(jī)械通

9、氣是多數(shù)急性病患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,但無創(chuàng)正壓通氣可成功用于治療部分迅速逆轉(zhuǎn)疾病患者,如慢性阻塞性肺疾病急性加重期或急性充血性心衰。 無創(chuàng)通氣可使用鼻面罩或口鼻面罩。壓力支持通氣最常用于NPPV,IPAP與EPAP的差值即壓力支持水平。,20,3.完全通氣與部分通氣,完全通氣支持 在病人和呼吸機(jī)無相互作用情況下提供全部分鐘通氣量，多需進(jìn)行鎮(zhèn)靜，有時(shí)需用神經(jīng)肌肉阻滯藥。多用于患嚴(yán)重呼吸衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、已穩(wěn)定的復(fù)合急性損傷和所有應(yīng)用肌肉松弛藥的病人 。 部分通氣支持 只提供部分分鐘通氣量，而其余部分由病人自主呼吸提供,可用于患輕中度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復(fù)期的病人,21,通氣模式,1.控制

10、機(jī)械通氣（CMV） 2.輔助-控制通氣（A/C） 3.同步間歇指令控制通氣（SIMV） 4.壓力支持通氣（PSV） 5.持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP） 6. 壓力控制通氣（PCV） 7.容量控制通氣（VCV） 8.無創(chuàng)正壓通氣模式（NPPV),22,1.控制機(jī)械通氣（CMV） 定義： CMV時(shí)，患者接受預(yù)先已設(shè)定的每分通氣頻率及潮氣量（VT）?；颊呶鼩饬Σ荒苡|發(fā)機(jī)械呼吸。呼吸機(jī)承擔(dān)或提供全部的呼吸功。 CMV應(yīng)用指征： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，呼吸微弱或無力進(jìn)行自主呼吸（藥物過量，格林巴利綜合征); 麻醉需要; 重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急慢性呼衰所致的嚴(yán)重呼吸肌疲勞等; 心肺功能

11、儲(chǔ)備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，ARDS; 對呼吸阻力，順應(yīng)性，PEEPi，呼吸功等進(jìn)行測定時(shí)。,23,CMV 的缺點(diǎn)： CMV時(shí)，患者不能進(jìn)行自主呼吸，有自主呼吸傾向，CMV則抑制患者呼吸努力。 自主呼吸會(huì)引起患者與呼吸機(jī)的不同步，須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑來抑制自主呼吸的努力。 CMV時(shí)，肺泡通氣和呼吸對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用，完全由醫(yī)生所控制。 長期使用CMV，患者呼吸肌會(huì)衰弱和萎縮，將造成呼吸機(jī)的撒離困難。 應(yīng)用 CMV 時(shí)的監(jiān)護(hù)： 吸氣峰壓（PIP）；呼出氣潮氣量（EV）；酸堿平衡；患者與呼吸機(jī)是否同步；使用鎮(zhèn)靜劑的劑量。,24,2、輔助/控制通氣模式（A/C） 定義：呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的

12、頻率釋放出預(yù)先設(shè)定的潮氣量。在呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)呼吸機(jī)感知患者自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量。 *患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量。 *患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而呼吸機(jī)則完成其余的呼吸功。 * CMV 和 A/C 的差別：A/C 模式時(shí)，患者自主呼吸能為呼吸機(jī)感知，并產(chǎn)生呼吸。,25,A/C應(yīng)用指征： 呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。 呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時(shí)肺順應(yīng)性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。 允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，有助于維持正常PaCO。

13、 A/C優(yōu)點(diǎn)： A/C 模式的機(jī)械通氣允許患者控制呼吸頻率， 并且能保證釋放出最低的通氣量， 維持最低的呼吸頻率。 允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當(dāng)設(shè)置流速率和靈敏度， 患者所作的呼吸功可相當(dāng)少。 如呼吸機(jī)對應(yīng)作大量呼吸功的機(jī)械通氣患者來說， 那么 A/C 為理想的通氣模式。,26,A/C缺點(diǎn)： 患者在接受機(jī)械通氣時(shí)，焦慮，疼痛或神經(jīng)精神因素可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。 過度通氣能導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP的形成，這與呼氣時(shí)間減少有關(guān)。 由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生， A/C 模式可多方面影響血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。 應(yīng)用 A/C 模式時(shí)的監(jiān)護(hù)： 吸氣峰壓（PIP）；呼出氣潮氣量（EV）；患者在機(jī)械通氣

14、時(shí)的舒適程度；密切監(jiān)測酸堿平衡狀態(tài)。,27,3、同步間歇指令控制通氣（SIMV） 定義:患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在呼吸機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。 SIMV應(yīng)用指征： 呼吸中樞正常，但患者呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。 患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率， 以維持正常的 PaCO。 撤離呼吸機(jī)。 SIMV優(yōu)點(diǎn)： SIMV 能與自主呼吸相配合，可減少與呼吸機(jī)相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者自覺舒服。,28,與A/C 比較，SIMV 產(chǎn)生過度通氣的可能性較小。 呼吸肌萎縮的可能性較小。 與CMV 或 A/C

15、相比， 其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)較少。 SIMV 缺點(diǎn)： 如自主呼吸良好，會(huì)使 SIMV 頻率增加； 同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加。 如病情惡化，自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足。 使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。 應(yīng)用 SIMV 的監(jiān)護(hù)： 呼吸頻率；吸氣峰壓（PIP）；強(qiáng)制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量；患者舒適程度。,29,4、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 定義：用于有自主呼吸者，在呼吸周期全過程使用正壓的一種通氣模式。 患者應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)呼吸機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。 CPAP的作用原理： CPA

16、P在呼氣末給予正壓支持，可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用。 CPAP生理作用等于PEEP。區(qū)別為 CPAP 是自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式；而PEEP 也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但同時(shí)也應(yīng)有其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV 等）。,30,CPAP 的應(yīng)用指征： 通氣適當(dāng)，但有功能殘氣量下降、肺不張等使氧合下降。 通氣適當(dāng)，但氣道水腫/阻塞，如：睡眠呼吸暫停綜合征。 準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)。 CPAP的優(yōu)點(diǎn)： 能減輕肺不張，維持和增加呼吸肌群的強(qiáng)度。 常用于撤離呼吸機(jī)前準(zhǔn)備，可與 SIMV 交換使用。 CPAP的缺點(diǎn)： 可引起心輸出量下降，增加胸腔

17、內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷。 CPAP 時(shí)的監(jiān)護(hù)： 呼吸頻率（RR）；呼出氣潮氣量（EV）；患者舒適度。,31,5、壓力支持（PSV） 定義：是指患者自主呼吸加上呼吸機(jī)釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過程中保持一定的壓力。 患者應(yīng)有可靠的呼吸驅(qū)動(dòng)。 PSV不需要設(shè)定V，V是變化的， V是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等因素所決定的。 氣流是以減速波的形式所釋出。 PSV模式可單獨(dú)應(yīng)用或與SIMV 聯(lián)合應(yīng)用。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會(huì)得到預(yù)定的強(qiáng)制通

18、氣支持。,32,PSV的應(yīng)用指征 撒機(jī)。 長時(shí)期的機(jī)械通氣。 PSV 的優(yōu)點(diǎn)： 能降低呼吸功和通氣有關(guān)的氧耗量。平均氣道壓力較低。 能忍受呼吸機(jī)的撒離。 同步性能較好，能控制呼吸的全過程。 對PaCO和酸堿平衡的控制較好。 對較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放大” 。,33,PSV 的缺點(diǎn)： V為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃狻?如有大量的氣體泄漏，呼吸機(jī)就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時(shí)，支持吸氣壓力的流速率不能達(dá)到切換水平有關(guān)。 PSV 時(shí)的監(jiān)護(hù) EV;呼吸頻率: RR應(yīng)小于25次/分;應(yīng)用PSmax時(shí),應(yīng)估計(jì)正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。,34,6、壓力控制通氣（PCV） 定義：

19、預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸由預(yù)設(shè)的吸氣壓力來支持。 在單一PCV中，患者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)設(shè)頻率。但PCV也能使用設(shè)定的靈敏度而由患者觸發(fā)通氣。 PCV特點(diǎn)： 應(yīng)用PCV無需設(shè)定V，每次V是不斷變化的，取決于所設(shè)定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時(shí)間,肺部順應(yīng)性及氣道和管道的阻力。 吸氣開始是由時(shí)間所決定，吸氣氣流由所設(shè)定的壓力水平所控制。在吸氣過程中始終保持這一水平的壓力。 氣體流量以減速波釋出。PCV是一種時(shí)間切換類型的通氣，患者不能控制其通氣類型。,35,PCV應(yīng)用指征： 可提供完全通氣支持，適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高，且使用容量切換型通氣氧合不理想的患者。 PCV優(yōu)點(diǎn)

20、： 通過控制氣道壓力，調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的V。 與容量切換相比，PIP較低，減少了肺部氣壓傷的危險(xiǎn)性。 在維持氣道開放和改善氣體分布方面較為有效。 PCV缺點(diǎn)： 應(yīng)用PCV時(shí)氣道平均壓力增加，對某些心功能較差的患者可使心輸出量進(jìn)一步下降，減少回心血流量和增加右室后負(fù)荷。 PCV時(shí)的監(jiān)護(hù)； 吸氣壓力水平;EV和分鐘通氣量;PIP;監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化;監(jiān)測氣管切開導(dǎo)管或插管導(dǎo)管套囊有無漏氣。,36,7、容量控制通氣（VCV） 定義：預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸由預(yù)設(shè)的吸氣潮氣量支持。 VCV特點(diǎn)： 潮氣量、吸氣流速和波形、呼吸頻率是預(yù)先設(shè)定的,潮氣量固定, 氣道壓力隨病人順應(yīng)性和氣道阻力的變化而

21、變化。 VCV應(yīng)用指征： 可提供完全通氣支持，適用于肺順應(yīng)性較好和氣道壓力較低而潮氣量不穩(wěn)定的患者。 VCV的優(yōu)點(diǎn) 醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求。 VCV的缺點(diǎn) 吸氣峰壓可能會(huì)很高(特別是氣道阻力較大時(shí)), 容易引起氣壓傷和心肺對抗。 VCV的監(jiān)護(hù)； 吸氣壓力水平;EV和分鐘通氣量;PIP;監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化;監(jiān)測氣管切開導(dǎo)管或插管導(dǎo)管套囊有無漏氣。,37,8 、無創(chuàng)正壓通氣模式（NPPV)：,定義：NPPV是無創(chuàng)傷性的通氣模式，同時(shí)設(shè)定氣道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。 如與常規(guī)呼吸機(jī)比較，IPAP等于PS，而EPAP則等于PEEP。這一模式的

22、通氣本質(zhì)上等于PS，差別在于NPPV為一種流量觸發(fā)的系統(tǒng)，應(yīng)用時(shí)需通過鼻面罩來進(jìn)行，因此不需建立人工氣道（如氣管切開或插管）。 NPPV的適應(yīng)證： 呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運(yùn)動(dòng)反常 pH45mmHg（6.0kPa） 呼吸頻率25/min,38,NPPV應(yīng)用指征 慢性通氣功能不全急性發(fā)作而造成的呼吸衰竭。 慢性通氣功能不全者予夜間呼吸支持，對呼吸肌群功能不全者給予通氣支持，如胸壁疾病，神經(jīng)肌肉疾病,COPD。 對睡眠呼吸暫?；颊呓o予夜間通氣支持。 在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機(jī)輔助通氣結(jié)束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開始前，給予NPPV。 為避免氣管插管或切開，而提供通氣支持。

23、 免疫功能抑制實(shí)體器官移植術(shù)后及肺切除術(shù)后呼吸衰竭 急性心源性肺水腫,39,NPPV成功治療的關(guān)鍵因素 年輕患者 疾病嚴(yán)重指數(shù)較低 無缺齒 口周漏氣較少 意識清楚 能夠與無創(chuàng)通氣機(jī)相配合 高碳酸血癥不十分嚴(yán)重(PaCO2 7.1 ) 無創(chuàng)通氣后2小時(shí)，能改善生命指征和血?dú)?40,NPPV 時(shí)機(jī)械通氣機(jī)的典型設(shè)置,41,NPPV相對禁忌證 呼吸停止/心血管狀態(tài)不穩(wěn)定/病人不合作/面部、食管、胃手術(shù)/顱面創(chuàng)傷或燒傷/誤吸危險(xiǎn)性大/無法保護(hù)氣道/上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)病變/極度煩躁不安/過度肥胖/分泌物多/意識喪失。 NPPV優(yōu)點(diǎn)： 能提供適當(dāng)通氣支持而無需氣管插管或氣管切開，避免人工氣道的某些并發(fā)癥，患

24、者能正常地飲食和說話。 用于監(jiān)護(hù)病房，術(shù)后復(fù)蘇和急診室，可作為家用呼吸機(jī)和醫(yī)院間轉(zhuǎn)送病人時(shí)使用。 提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，對微弱呼吸肌群提供幫助；,42,NPPV缺點(diǎn)： 形成一個(gè)密閉系統(tǒng)困難，需測定面罩漏氣情況，并增加流量來代償漏氣。 給予通氣支持局限。且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。 NPPV時(shí)的監(jiān)護(hù)： EV,PIP, 受壓的區(qū)域，胃部脹氣情況。,43,四、通氣策略的改變 呼吸機(jī)所致的肺損傷是機(jī)械通氣最重要的并發(fā)癥。其類型有： （1）肺泡外氣體； （2）系統(tǒng)性氣栓塞； （3）彌漫性肺損傷； （4）氧中毒。 * 肺泡外氣體指：肺間質(zhì)氣腫，氣胸，縱隔氣腫和皮下氣腫等。 系統(tǒng)性氣栓塞為肺

25、泡破裂后，氣體進(jìn)入肺靜脈系統(tǒng)，并經(jīng)體循環(huán)到達(dá)其它器官而產(chǎn)生臨床栓塞（如腦栓塞，冠狀動(dòng)脈栓塞等）。,44,機(jī)械通氣如氣道壓過高和潮氣量過大，可發(fā)生彌漫性肺泡損傷和嚴(yán)重的微血管、肺泡通透性改變，肺水腫和透明膜形成。 機(jī)械通氣的策略發(fā)生改變，主要有： 通氣參數(shù)選擇：符合病理生理；如V512 ml/kg; RR: 1525次/分；嚴(yán)格限制氣道平臺壓力，即：Pplat 35 cm HO；即使無氧合障礙也加用PEEP 35cmHO，ARDS高危患者可用10-20cmHO。 通氣模式的選擇：應(yīng)用“定壓型”的通氣模式，如：PCV，PSV，PSVSIMV等。防止肺泡內(nèi)壓力的急驟增高和呼吸機(jī)所致肺損傷。 適當(dāng)延長

26、吸氣時(shí)間，降低吸氣峰流速水平，以預(yù)防峰流速過高而產(chǎn)生的氣道壓力增加。 允許性高碳酸血癥的策略。 減少強(qiáng)制通氣，促進(jìn)機(jī)械通氣和自主呼吸協(xié)調(diào)和配合。,45,引申話題,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,各種新模式？“賣點(diǎn)”？“商業(yè)炒作”？,47,基本呼吸模式的理解和應(yīng)用最為關(guān)鍵！,呼吸模式： 輔助/控制型:A/C; CMV 半自主型: 同步間歇指令控制呼吸SIMV 持續(xù)正壓呼吸 : CPAP 控制呼吸方式： 容量控制方式: VCV 壓力控制方式: PCV,回歸根本！,機(jī)械通氣的目標(biāo)

27、,臨床目標(biāo)： 1. 改善低氧血癥 2. 改善呼吸性酸毒癥 3. 減輕呼吸窘迫 4. 預(yù)防和改善肺不張 5. 改善呼吸肌肉疲勞,前 提： 避免醫(yī)源性 肺損傷,49,四、機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)護(hù),機(jī)械通氣治療時(shí)，需呼吸監(jiān)護(hù)：通氣壓力的監(jiān)護(hù)和通氣容量的監(jiān)護(hù)。,50,(一)、通氣壓力的監(jiān)護(hù) 氣道壓力的監(jiān)測包括吸氣峰壓（PIP）， 呼氣末正壓 (PEEP)， 平均氣道壓力（Paw）、 吸氣平臺壓（Pplat）， 內(nèi)源性PEEP（Auto-PEEP或PEEPi）等。 可測定以下各項(xiàng)指標(biāo)，以判斷機(jī)械通氣的療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正各種存在的問題，以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥。,A. PIP, B. Pplat, C. End-ex

28、piratory pressure,Paw,PResistance,DP = 阻力,D P = 順應(yīng)性,PEEP,A,B,C,0,Time (sec),52,1. PIP(吸氣峰壓):正常值 9-16cmHO, 機(jī)械通氣時(shí)PIP40cmHO。 2. 平均氣道壓力（Paw）：為單個(gè)呼吸周期中的平均壓力，Paw與氧合程度以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測相關(guān)。 3. 暫停壓（Pause pressure）：又稱吸氣平臺壓（Pplat）,這是吸氣后屏氣時(shí)的壓力，正常值為513cmHO。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)使暫停壓35mmHO。,53,4. 氣道壓力的監(jiān)測和限制 高壓限制：設(shè)定在比吸氣峰壓（PIP）高 10 cm HO的水平

29、上。 （1）吸氣壓力升高 PIP 的增加與肺部順應(yīng)性的降低或氣道阻力的增加有關(guān)，也可見于張力性氣胸等，其原因： 氣流阻力增加：管道扭曲或管道中積水，氣道中分泌物增加，氣管插管或切開管進(jìn)入右主支氣管，氣囊脫落到管口，支氣管痙攣等。 肺部順應(yīng)性降低：肺不張、肺炎、ARDS、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化和氣胸等。,54,患者咳嗽，或企圖講話，或欲“吐出”插管。 患者與呼吸機(jī)相對抗。 （2）吸氣壓力降低 吸氣壓力的低壓報(bào)警通常設(shè)定在510cmHO，低于患者的平均氣道壓力。 吸氣壓力降低的常見原因?yàn)椋?患者與呼吸機(jī)的連接管道脫落或漏氣。,55,(二)、通氣容量的監(jiān)護(hù) 1. 呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量報(bào)警設(shè)置 潮

30、氣量/平均每分鐘通氣量高低限報(bào)警數(shù)值的設(shè)置，設(shè)定在預(yù)定潮氣量/平均每分鐘通氣量10 15 的上下水平。 呼出氣潮氣量(EVT)或每分鐘通氣量下降的常見原因： 患者與呼吸機(jī)的連接管道脫落，或某一連接部位出現(xiàn)漏氣。 患者使用壓力支持或壓力控制的通氣模式時(shí)，如果肺部出現(xiàn)順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，或有呼吸肌疲勞等表現(xiàn)時(shí),均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降。 如果氣道壓力上升到報(bào)警的上限，呼吸機(jī)可排出“多余”的潮氣量。,56,流量傳感器受潮，使所測定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差。 氣體流量和吸呼比設(shè)置不當(dāng)。 呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量增加的常見原因 呼吸頻率和潮氣量的增加，其原因包括焦慮、緊張、疼痛、缺氧

31、或發(fā)熱、組織灌注不良、代謝性酸中毒等。 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不適當(dāng)，包括潮氣量、呼吸頻率、靈敏度和壓力支持水平等。,57,(三)、患者與呼吸機(jī)對抗或非同步 “與呼吸機(jī)對抗”表示： 患者有急性呼吸窘迫的癥狀， 而且患者與呼吸機(jī)之間出現(xiàn)呼吸的非同步。臨床上患者有明顯的呼吸困難、煩躁不安、鼻翼扇動(dòng)、心動(dòng)過速、多汗和血壓升高等癥狀。呼吸機(jī)上各種報(bào)警參數(shù)觸發(fā)，包括:氣道壓力增加報(bào)警、潮氣量降低報(bào)警等，脈搏氧飽和度計(jì)顯示低氧血癥，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測表現(xiàn)為不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有心律紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)休克或窒息。,58,患者與呼吸機(jī)發(fā)生對抗的常見原因： 1. 與患者有關(guān)的因素： 人工氣道問題； 氣道阻力突然增加； 肺部順應(yīng)性

32、急劇改變； 呼吸驅(qū)動(dòng)力改變； PEEPi的產(chǎn)生，致使需要更大吸氣力量； 通氣/血流比例的突然變化； 煩燥不安和焦慮。,59,2. 與呼吸機(jī)有關(guān)的因素： 靈敏度設(shè)置太高或太低； 吸氣峰流速率設(shè)置不當(dāng)； 通氣支持不恰當(dāng)或氧輸送存在某些問題； 呼吸機(jī)管道漏氣或脫落 3. 患者與呼吸機(jī)對抗的處理 (1)及時(shí)糾正人工氣道并發(fā)癥,選用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣模式及設(shè)置合理的參數(shù)，檢查呼吸機(jī)管道是否通暢。 (2)針對病因進(jìn)行處理(張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣)。 (3) 煩躁、疼痛、焦慮所致者，可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛劑。,60,五、機(jī)械通氣的撤離 機(jī)械通氣撤離：應(yīng)用機(jī)械通氣后，原發(fā)疾病控制，肺部通氣與換氣功能

33、改善，逐漸撤離機(jī)械通氣對患者的呼吸支持，最終使患者完全脫離呼吸機(jī)的過程。,61,(一)、撤機(jī)前的準(zhǔn)備 1.有效治療急性呼吸衰竭的直接原因。 2.改善呼吸功能 患者有充分的撤機(jī)準(zhǔn)備，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有適宜的呼吸驅(qū)動(dòng)力，未用鎮(zhèn)靜劑，糾正感染、中毒和電解質(zhì)紊亂所致的腦病。 降低呼吸功負(fù)荷：包括減少氣道阻力，緩解支氣管痙攣，糾正引起通氣量增加的因素，如發(fā)熱、感染等。 3. 增強(qiáng)呼吸肌群強(qiáng)度： 補(bǔ)充營養(yǎng)，提高血漿蛋白水平。 及早改用部分通氣支持，預(yù)防呼吸肌群廢用性萎縮，改善心功能，使血流動(dòng)力學(xué)保持在正常狀態(tài)。,62,(二)、 撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn) 符合以下呼吸功能指標(biāo)時(shí)可考慮撤機(jī)。 氧合指標(biāo)： PaO/FiO 200; 通氣指標(biāo)：PaCO 35-45mmHg ,pH 為 7.3-7.45; 呼吸功能：評價(jià)呼吸肌群的強(qiáng)度和耐力。 分鐘通氣量：5L /分 300 ml 考慮撤機(jī)。,63,肺活量（