1、彌散性血管內(nèi)凝血,骨二科 楊曉雅,【概述】,彌散性血管內(nèi)凝血是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可容性促凝物質(zhì)入血，從而引起的以凝血功能失常為主要特征的病理過程。在微循環(huán)中形成大量微血栓， 同時(shí)大量消耗凝血因子和血小板， 繼發(fā)性纖維蛋白溶解過程加強(qiáng)， 導(dǎo)致出血、休克、器官功能障 礙和貧血等臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)。,【病因?qū)W】,引起DIC的病因很多。根據(jù)國(guó)內(nèi)一組材料的分析中，以感染為常見，約占發(fā)病總數(shù)的1/3以上，其次為惡性腫瘤（包括急性早幼粒細(xì)胞白血病在內(nèi)）兩者合并一起占病因的2/3左右。廣泛的外科手術(shù)、 組織損傷、產(chǎn)科意外、體外循 環(huán)等也都是DIC發(fā)生的常見病 因。,【診斷】,臨床的

2、癥狀中，特別要注意到突然出現(xiàn)在原發(fā)病中難以解釋的大量或廣泛的出血、血液凝固障礙，難以糾正的頑固性休克、血管內(nèi)栓塞及器官功能衰竭，急性的癥狀以大量出血為主；慢性的以栓塞為主，而可無明顯的大量出血。在化驗(yàn)方面如同時(shí)有血小板減少，PT或/及APTT延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少三次化驗(yàn)符合，結(jié)合臨床 診斷即比較肯定。 D-二聚體的檢查已在 臨床上應(yīng)用。對(duì)DIC診斷的可靠性較高。,【治療措施】,（一）對(duì)病因及原發(fā)病的治療 原發(fā)病的治療是DIC治療的一項(xiàng)根本措施。 （二）支持療法 與DIC同時(shí)存在的缺氧，血容足、低血壓、休克等可影響治療的結(jié)果應(yīng)當(dāng)盡力加以糾正，提高療效。 （三）藥物治療?？估w溶藥物 、抗血小板藥物

3、 、AT濃縮劑的應(yīng)用。 （四）補(bǔ)充血小板或凝血因子 如凝 血因子過低，可輸血、血漿或給纖維 蛋白原制劑。,【臨床表現(xiàn)】,（一）出血 急性的DIC主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的大量廣泛的出血，出血可隨原發(fā)病變而不同，皮膚出血呈一處或多處的大片瘀斑或血腫產(chǎn)科意外有大量的陰道流血，在手術(shù)中發(fā)生時(shí)，傷口可滲血不止或血不凝固。在局部注射的部位則有針孔持續(xù)滲血。嚴(yán)重的病例也可有胃腸道、肺或泌尿道出血。特殊少見的暴發(fā)性紫癜多發(fā)生于感染，特別是兒童流行性腦膜炎的患者從皮膚紫癜可發(fā)展成界限清楚的紫黑色皮膚壞死及下肢壞疽，出血以兩下肢及臀部為主。,（二）微血管栓塞癥狀 在慢性的病例中比較明顯，如惡性腫瘤中見到的Trouss

4、eau綜合征可見到臨床有游走性血栓性靜脈炎、血管瘤患者可伴有Kasabach Messitt綜合征。器官內(nèi)血管中有血栓時(shí)可伴有相應(yīng)器官的缺血性功能障礙或甚至功能衰竭，以肺部及腎臟最常見，腎臟有血栓時(shí)常有腰痛、血尿、蛋白尿、少尿，甚至尿毒癥及急性腎功能衰竭，肺栓塞可引起呼吸困難、紫紺、呼吸窘迫綜合征。,（三）低血壓及休克 見于嚴(yán)重的病例，休克的程度與出血量不成比例，以革蘭陰性桿菌敗血癥引起的DIC最常見，可與DIC形成惡性循環(huán)。是病情嚴(yán)重，預(yù)后不良的征兆。休克一旦發(fā)生后會(huì)加重DIC，引起器官功能障礙。 （四）溶血 常較經(jīng)微，一般不容易覺察。微血管病性貧血，除有貧血及溶血的癥狀外，血象中還可有紅細(xì)

5、胞的畸形和破碎。,【護(hù)理】,一、病情觀察 1、觀察生命體征及意識(shí)狀態(tài)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。 2、觀察出血癥狀 DIC可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血，如嘔血、便血、泌尿道出血，顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀，因此，觀察出血部位及出血量。 3、觀察有無微循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜發(fā)紺缺氧，尿少或尿閉，血壓下降，呼吸循環(huán)障礙等癥狀。,二、出血的護(hù)理,二、出血的護(hù)理 盡量減少創(chuàng)傷性檢查和治療，護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少肌肉注射，靜脈注射時(shí)止血帶不宜扎的過緊，拔針后穿 刺部位按壓5分鐘，保持鼻腔 濕潤(rùn)，防止鼻出血，吸痰動(dòng) 作輕柔。,三、失血性休克的護(hù)理,立即平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，迅速建立三路靜脈通路，以保證快速用藥及補(bǔ)充血容量及凝血因子，爭(zhēng)取在1-4小時(shí)改善微循環(huán)障礙，注意觀察尿量，如每小時(shí)少于30毫升，則反應(yīng)組織灌注不足，及時(shí)通知醫(yī)生。給予吸氧2-4升/分，以改善缺氧，并做好動(dòng)脈血壓檢測(cè)。,四、基礎(chǔ)護(hù)理,根據(jù)病情給予飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)口腔，皮膚，會(huì)陰部的護(hù)理，同時(shí)注意預(yù)防三大并