1、全院血糖管理馬建華 南京市第一醫(yī)院,一、院內(nèi)高血糖控制的必要性,流行病學(xué)調(diào)查顯示成人住院患者高血糖的患病率較高,2011 年公布的美國(guó)最大規(guī)模住院血糖控制情況調(diào)查結(jié)果顯示:住院高血糖(10 mmol/ L)的發(fā)生率ICU 為32. 2%,非ICU 為32%; 國(guó)內(nèi)成人MICU 收治患者的高血糖( FBG 7 mmol/ L 或隨機(jī)血糖 11. 1mmol/ L)發(fā)生率為26. 3%。 心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)象更普遍,約75%的冠心病患者及68. 7% 的高血壓住院患者合并高血糖。,中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）,住院患者血糖控制狀況普遍不佳,Boord JB, et a

2、l. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544,美國(guó)24個(gè)州、37家醫(yī)院、1718例患者院內(nèi)血糖控制情況,合并高血糖時(shí)患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng),Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,*P0.01,內(nèi)外科住院患者 n=1886,住院天數(shù),國(guó)外研究：合并高血糖時(shí)住院患者死亡率顯著增加,死亡率（%）,全部患者,死亡率（%）,非ICU患者,死亡率（%）,ICU患者,*P0.01,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;8

3、7:978982,國(guó)內(nèi)研究：高血糖增加住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn),死亡率 (%),*,*,*,*,血糖（mmol/L）,N=2168，ICU住院患者 與血糖 7.0mmol/L組相比，*P0.05；*P0.01,胡耀敏 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2010;26:448-51.,住院患者高血糖對(duì)預(yù)后的影響,不論有無(wú)糖尿病史 住院患者的高血糖與預(yù)后不良甚至死亡相關(guān) 未診斷糖尿病者住院高血糖是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo) 血糖控制不佳與患者感染、心血管事件、致死致殘率及醫(yī)療費(fèi)用增加等密切相關(guān),中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）,二、院內(nèi)高血糖控制目標(biāo)和原則,對(duì)住院患者高血糖的診斷和識(shí)別,*包括糖皮質(zhì)激

4、素，奧曲肽，EN，PN,所有患者,詢問(wèn)糖尿病史，靜脈血糖檢測(cè),糖尿病史（-）,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,中國(guó)共識(shí)：血糖控制目標(biāo)分層,中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）,1. 寬松控制,2. 一般控制,3. 嚴(yán)格控制,空腹血糖(FBG)或餐前血糖(P

5、MBG)：8-10mmol/L 餐后2小時(shí)血糖(2hPBG)或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平： 8-12 mmol/L,FBG 或 PMBG：6-8 mmol/L 2hPBG 或 不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：8-10 mmol/L,FBG或PMBG：4.4-6.0 mmol/L 2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：6 -8 mmol/L,中國(guó)共識(shí)：非妊娠、非手術(shù)住院及重癥監(jiān)護(hù)單元患者高血糖控制目標(biāo),中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）,中國(guó)共識(shí)：非妊娠、非手術(shù)住院及重癥監(jiān)護(hù)單元患者高血糖控制目標(biāo)（2）特殊人群,中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）,中國(guó)成人圍手術(shù)期住

6、院患者高血糖管理目標(biāo),中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）,院內(nèi)高血糖管理總體原則,針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo) 一般情況下不必快速降糖和快速達(dá)標(biāo) 糖尿病患者住院期間血糖不一定要達(dá)標(biāo) 降糖治療應(yīng)盡量避免低血糖 盡量避免超重及肥胖患者體重增加 另一方面,不能因采用寬松血糖管理而增加感染和高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn),中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）,三、院內(nèi)高血糖的管理方案,院內(nèi)高血糖常見管理方案,入院前采用口服降糖藥治療，且病情穩(wěn)定、能正常進(jìn)食的患者，可以繼續(xù)采用OAD，對(duì)于大多數(shù)的住院高血糖患者，不推薦采用OAD治療 住院患者使用二甲雙胍需謹(jǐn)慎：要特別注意禁忌癥，

7、如腎功能不全、血流動(dòng)力學(xué)異常、注射造影劑等 胰島素治療是大多數(shù)住院患者血糖達(dá)標(biāo)的首選方法 可正常進(jìn)餐的非危重患者：皮下注射胰島素是首選控制方案，通常包括基礎(chǔ)胰島素、餐時(shí)胰島素和追加(校正)胰島素 危重患者/短期禁食患者：持續(xù)靜脈輸注短效人胰島素或速效胰島素類似物是首選控制方案,楊文英. 中華糖尿病雜志.2012;4(8):503-5.,ADA2014推薦對(duì)于非危重癥患者首選基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療方案,處理院內(nèi)高血糖,胰島素治療,口服降糖藥 非胰島素注射藥物,非危重癥患者,危重癥患者,皮下注射胰島素,胰島素持續(xù)靜脈輸注,推薦基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療方案,American Diabetes Associ

8、ation. Standards of Medical Care in Diabetesd-2014.Diabetes Care, 37(Suppl 1):S14-S80,非急診2型糖尿病住院患者基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素治療方案制定,入院后停用口服藥及非胰島素的注射藥物。 起始胰島素治療：根據(jù)下列計(jì)算每日總胰島素用量： 每日每公斤體重0.20.3 IU胰島素用量適用人群：腎小球?yàn)V過(guò)率60 ml/min；和（或） 年齡70歲 每日每公斤體重0.4 IU胰島素用量適用人群：血糖未達(dá)標(biāo)介于7.811.1 mmol/L 每日每公斤體重0.5 IU胰島素用量適用人群：血糖未達(dá)標(biāo)介于11.222.2 mmol/L

9、胰島素總量約50%用于基礎(chǔ)胰島素量，50%用于餐時(shí)胰島素劑量。 在固定時(shí)間給予基礎(chǔ)胰島素每日1次注射。 三餐前給予等劑量的速效餐時(shí)胰島素注射。 根據(jù)床旁血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素的劑量。,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,3.1 圍手術(shù)期患者的血糖管理,圍手術(shù)期高血糖患者應(yīng)采

10、取積極的干預(yù)措施,糖尿病大血管、微血管并發(fā)癥可顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 禁食、麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷： 造成糖尿病患者高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn)增加 非糖尿病患者可能導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖 嚴(yán)重的圍手術(shù)期高血糖： 使死亡和感染機(jī)會(huì)增加 傷口愈合延遲 術(shù)后恢復(fù)差 住院時(shí)間延長(zhǎng),中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí),圍手術(shù)期高血糖患者的血糖管理方案,圍術(shù)期發(fā)生高血糖的患者應(yīng)積極調(diào)整為胰島素治療1 胰島素方案優(yōu)選睡前中長(zhǎng)效胰島素+三餐前短效胰島素，患者禁食期間可停止使用餐前胰島素2 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前空腹血糖 10mmol/ L, 或隨機(jī)血糖 13. 9mmol/ L, 或糖化血紅蛋白( HbA1c) 水平 9% , 則建議推遲非急

11、診手術(shù)。2 合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者禁忌手術(shù)2 術(shù)中和術(shù)后血糖管理 小型手術(shù)、術(shù)后可常規(guī)進(jìn)食的患者，可維持術(shù)前降糖方案2 大、中型手術(shù)術(shù)中和術(shù)后禁食期間應(yīng)采用持續(xù)靜脈滴注胰島素方案+靜脈葡萄糖營(yíng)養(yǎng)支持；恢復(fù)進(jìn)食后，可將胰島素改為皮下注射（睡前中長(zhǎng)效胰島素+三餐前短效胰島素）方案2,1.中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013版） 2.肖新華，糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理，中華內(nèi)分泌代謝雜志2010 年6 月第26 卷第6 期,RABBIT 2 Surgery研究基礎(chǔ)餐時(shí)方案降糖效果優(yōu)于SSI,多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，納入211例進(jìn)行普外科手術(shù)的T2DM患者，比較甘精胰島素每天一次+餐前谷

12、賴胰島素 (n=104)和SSI (n=107)每天四次的療效和對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響（SSI：浮動(dòng)刻度胰島素注射法）,Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2011;34(2):256-61.,*P0.001， P=0.02，+P=0.01,*P0.001,RABBIT 2 Surgery研究基礎(chǔ)餐時(shí)方案術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低,多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，納入211例進(jìn)行普外科手術(shù)的T2DM患者，比較甘精胰島素每天一次+餐前谷賴胰島素(n=104)和SSI (n=107)每天四次的療效和對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響,Umpierrez GE, et al. Diabetes Ca

13、re. 2011;34(2):256-61.,甘精胰島素在手術(shù)期間控制血糖效果和葡萄糖-胰島素-鉀溶液(IGK)相當(dāng),Kang H, et al. Eur J Anaesthesiol. 2009;26(8):666-70.,拔管后,麻醉誘導(dǎo)后,3.2 特殊人群：腎功能不全住院患者的血糖管理,腎功能不全帶來(lái)的血糖控制問(wèn)題,Lubowsky ND, et al. Am J Kidney Dis. 2007 Nov;50(5):865-79.,隨腎功能減退，OAD選擇受到限制,Lubowsky ND, et al. Am J Kidney Dis. 2007 Nov;50(5):865-79.,腎

14、功能不全的糖尿病患者降糖建議,糖尿病合并進(jìn)展期腎病患者應(yīng)限制蛋白飲食，優(yōu)先考慮胰島素治療 每位患者之間的控糖凈效應(yīng)間差別很大，因此劑量的調(diào)整可能是必須的 GFR 50ml/min以上無(wú)需調(diào)整劑量，10-50ml/min 原劑量的75%，10ml/mi以下為原劑量的50% 胰島素的劑量應(yīng)根據(jù)SMBG結(jié)果進(jìn)行調(diào)整 定期檢查HbA1c有助于估算長(zhǎng)期血糖控制結(jié)果,Sampanis Ch. HIPPOKRATIA . 2008; 12(1): 22-27,基礎(chǔ)餐時(shí)方案有效控制腎功能不全患者血糖，調(diào)整餐時(shí)劑量可減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),平均血糖(mg/dl),Baldwin D, et al. Diabete

15、s Care. 2012 ;35(10):1970-4.,多中心、前瞻性、隨機(jī)研究，納入107例T2DM患者，GFR1年，比較甘精胰島素每天一次+3針谷賴胰島素 0.5 或0.25 u/kg/d的療效和安全性,低血糖發(fā)生率(%),低血糖：BG70mg/dl,0.5 u/kg/d,0.25 u/kg/d,P=0.08,3.3 特殊人群：ICU患者的血糖管理,ICU患者的血糖管理,重癥監(jiān)護(hù)病房的危重患者血糖持續(xù)10.0mmol/L時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療 若開始胰島素治療，對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)血糖應(yīng)維持在7.810.0mmol/L 胰島素靜脈輸注治療是危重患者控制和維持血糖的理想治療方案 推薦采用行之有效的和保證安全的胰島素輸注方案，避免低血糖的發(fā)生 必須密切監(jiān)測(cè)血糖，以達(dá)到最佳的血糖控制并避免低血糖,Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement o