1、臨時起搏器的臨床應用,人工心臟起搏系指用特定的脈沖電流刺激心臟，使心肌除極，引起心臟收縮和維持泵血功能。 心臟起搏是癥狀性緩慢性心律失常的有效治療方法,導線和電極 臨時性起搏應用雙極導管電極，金屬導線用抗折強度較高的不銹鋼，外部用塑料包鞘，質(zhì)地稍硬而有彈性，易經(jīng)靜脈插送。導管頂端電極（端電極或稱陰極）為柱形平頭狀，容易拔除；另一電極（環(huán)電極或陽極）距端電極lcm處，呈環(huán)狀。兩個電極的導線在導管內(nèi)相互絕緣。,電源 體外攜帶式起搏器供電的電池可隨時更換，一般無嚴格要求，可用9V的鋅汞電池或鋅錳電池。,二、臨時性人工心臟起搏適應癥、起搏方式及安裝方法、并發(fā)癥 臨時性人工心臟起搏屬短時應用，通常使用雙

2、極起搏導管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時間一般不超過4周。,1、治療性起搏 （1）緩慢心律，各種原因引起的房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。,(2)急性心肌梗死：新發(fā)生的室內(nèi)雙支或三支傳導阻滯，作預防性起搏。急性前壁心肌梗死出現(xiàn)二度型或三度房室傳導阻滯。急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導阻滯，經(jīng)藥物治療無效或伴有血流動力學改變者。嚴重心動過緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。,（3）各種原因引起Q-T間期延長，并發(fā)尖端扭轉型室性心動過速。 （4）原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停。 （5）陣發(fā)性室上

3、性心動過速、心房纖纏、心房撲動需行超速抑制治療。,2、保護性起搏 （1）有慢性心臟傳導系統(tǒng)功能障礙者進行大手術、妊娠分娩、心血管造影時。 （2）冠心病者行冠狀動脈造影術、左室造影術、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴張瓣膜成形術時。,（3）心肌病或疑有竇房結功能不全的心臟病患者行心房顫動、心房撲動或室上性心動過速電復律時。 （4）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時。 (5)已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時，可預先安裝臨時起搏器，以預防電擊后心臟靜止。,(二)起搏方式及安裝方法 1 、經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏：是目前最常用的人工心臟起搏方式。 在緊急情況下，可以在無X線條件下，經(jīng)鎖

4、骨下靜脈穿刺法置入雙極起搏導管或帶有氣囊的漂浮起搏導管電極，在心腔內(nèi)心電圖監(jiān)測下進行緊急床旁操作，可迅速有效地起搏。 擇期的心內(nèi)膜起搏，首選股靜脈穿刺的方法進行，其次選用鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈穿刺的方法。,左鎖骨下靜脈路徑,經(jīng)皮床旁漂浮電極導管心臟臨時起搏,采用左鎖骨下靜脈路徑，應用Seldinger穿刺技術，置入6 F動脈鞘管 5 F雙極球囊漂浮電極導管，尾端與配備的注射器相連，球囊漂浮起搏電極導管插入前先將球囊試充氣1.5 ml，放入生理鹽水中，觀察球囊是否漏氣 漂浮起搏電極導管在不充氣的情況下經(jīng)動脈鞘插入靜脈中，電極穿出動脈鞘（事先測量鞘管長度，一般1215 cm）時球囊充氣1m

5、l,動脈鞘管,起搏電極導管尾部的正負極與臨時起搏器相連并打開起搏器電源 設定起搏器參數(shù)：起搏模式VVl，電壓5.0 V，脈寬1.5 ms，感知靈敏度2.0 mV，起搏頻率設置為高于患者自身心率1020次min 利用體表心電圖作引導，在無阻力下緩緩向前推送導管,使球囊隨血流漂動越過三尖瓣進入右心室,當出現(xiàn)室性早搏，提示到達右心室，立即球囊放氣，繼續(xù)緩慢向前推送導管 如起搏圖形為導聯(lián)QRs的主波向下，則 繼續(xù)推送57 cm 如導聯(lián)為QRs的主波向上的起搏圖形，則導管繼續(xù)推送35cm 直至穩(wěn)定的心室起搏奪獲,然后測定起搏閾值，調(diào)整起搏參數(shù)到合適范圍 固定起搏電極導管于皮膚上,判斷電極部位,、aVF導

6、聯(lián)起搏心電圖的QRS主波方向向下即可推斷起搏部位為右心室心尖部 、aVF導聯(lián)起搏心電圖的QRS主波方向向上即可推斷起搏部位為右心室流出道,不同部位的電極深度,左鎖骨下靜脈植入的電極深度的比較 右心室心尖部 右心室流出道 37.53 3.52 34.21 3.15,（三）并發(fā)癥及其處理 1、心律失常：在安置心內(nèi)膜電極導管電極觸及心房壁或心室壁時，可因機械性刺激引起房性期前收縮（早搏）、短陣房性心動過速、室性期前收縮（早搏）和室性心動過速。一般將導管電極及時撤離心肌壁的接觸即可消失。如果導管撤離后仍頻繁出現(xiàn)這些心律失常，應將導管電極游離在心腔中，停止操作片刻，待完全消失后再繼續(xù)進行；若仍頻發(fā)，可靜

7、脈給予相應的抗心律失常藥物，待心律失常控制后再進行。,2、導管電極移位：是術后常見的并發(fā)癥，電極移位可導致間歇起搏或起搏完全失效。此時可通過雙極起搏導管之端電極測定心腔內(nèi)心電圖來判斷，若抬高的S-T段消失，說明導管電極已脫離心內(nèi)膜的接觸，或在X線透視下檢查。若移位不顯著，可試行增大起搏電壓,或在無菌條件下將導管再送入數(shù)厘米，必要時在X線透視下重新定位放置。,起搏失效,方法一 加大電壓,方法二 適當調(diào)整電極,無菌條件下-前送或回撤電極 起搏器開啟狀態(tài) 下，得到穩(wěn)定的起搏 測起搏閾值，尚理想即可,3、膈肌刺激：主要由于導管電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致?；颊呖捎X腹部跳動感或引起頑固性呃逆（打

8、嗝），此時可將導管緩緩地退出少許，癥狀消失即可。,4、術后近期心臟穿孔：起搏導管過深可以穿破心肌至心包腔，患者覺左下胸痛、呃逆及起搏失效等。 心電圖由LBBB轉變成RBBB或心腔內(nèi)心電圖酷似體表V5導聯(lián)心電圖。 如確認穿孔時間不長，可備好心包穿刺及搶救藥物，在X線透視下小心撤回電極，并密切觀察有否心包填塞。,臨時起搏器術后護理,體位-術后一般平臥24h-48h,以后可取左側位、半臥位,嚴禁右側臥位,切勿劇烈改變體位 左上肢制動 有咳嗽癥狀者及時給鎮(zhèn)咳藥 若安置起搏器患者，期間出現(xiàn)室顫，需除顫者，先關閉起搏器,起搏器置入術后監(jiān)測,使用臨時起搏器期間要持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察心律的變化 監(jiān)測心率低于設定起搏心率，應考慮如下問題：(1)起搏導線