1、第十章 損 傷, 定義 ： 人體受到外界各種致傷因素作用，造成組織或器官的破壞和功能障礙，稱為損傷。,一、病因分類 機械性損傷 棒打、重物擠壓、銳器及槍炮傷等 物理性損傷 高溫、寒冷、電擊、放射線、輻射等 化學性損傷 強酸、強堿及毒氣等 生物性損傷 毒蛇、狂犬及昆蟲要咬螫傷等 精神性損傷 恐嚇、突發(fā)精神刺激等,手背切割傷,出血性毒蛇咬傷,癥狀：會侵犯血液系統(tǒng)，患處劇痛、腫脹、變黑、皮下出血、咳血、牙齦出血、發(fā)燒、淋巴腫大。,百步蛇,龜殼花,青竹絲,二、病理 1局部反應(yīng) 局部病理改變有損傷性炎癥、變性、壞死和壞疽。 其結(jié)果是局部產(chǎn)生紅、痛、熱和水腫或組織變性、壞死。,二、病理 2全身反應(yīng) 表現(xiàn)為

2、重要器官功能改變： （1）心血管：可表現(xiàn)為心率加快、心肌收縮加強。 嚴重或失血、失液過多，可導(dǎo)致休克。 （2）腎：尿量減少、尿比重增高、尿pH值降低，嚴重時可引起腎小管壞死，造成急性腎衰竭。 （3）肺：機體能量需求和代謝率增加，再加上失血、感染等原因，導(dǎo)致耗氧量增加，故呼吸加深加快。 （4）腦：腦組織缺氧，臨床上可出現(xiàn)頭暈、煩躁不安、驚厥或譫妄等。 （5）胃腸和肝：可發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐，甚至急性胃擴張。若損傷后肝的血液灌流明顯減少，則可出現(xiàn)血清膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶增高等肝功能不全征象。,分類 復(fù)合性損傷：兩種以上不同致傷因素作用于同一機體所致的損傷。 多發(fā)性損傷：多個部位或器官同時發(fā)生的損傷。,根

3、據(jù)損傷后皮膚或粘膜是否形成創(chuàng)口 分成閉合性損傷和開放性損傷兩種,（1）閉合性損傷 挫傷 鈍性暴力作用,皮下組織損傷 疼痛、腫脹、瘀血斑重者可出現(xiàn)肌纖維斷裂和深部血腫, 局部功能障礙 扭傷 外力作用時關(guān)節(jié)的異常扭轉(zhuǎn)，多見于踝、膝、腕、指關(guān)節(jié)表現(xiàn)為傷處疼痛、腫脹、瘀血斑和關(guān)節(jié)活動功能障礙,擠壓傷：人體被重物擠壓所致.廣泛的組織破壞、出血和壞死表現(xiàn)為傷處腫脹、張力增高、皮下瘀血斑、功能障礙等，可發(fā)生休克和腎衰, 重癥病人又稱擠壓綜合征: P222。 擠壓綜合癥是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀等為特點的急性腎衰竭。常危及生命。 擠壓傷和擠

4、壓綜合征是同一種傷因的嚴重度不同的表現(xiàn)。,沖擊傷 強大爆炸力產(chǎn)生的氣體沖擊波所造成的損傷 特點：體表無明顯的損傷，內(nèi)臟受嚴重而廣泛的損傷,(2) 開放性損傷 常為銳器或火器傷，少數(shù)也可以由鈍性暴力所致皮膚或粘膜破損，深部組織常與外界相通。 傷口可存留異物，常有化膿性細菌或厭氧菌感染,擦傷 皮膚受粗糙物擦傷所致的皮表損傷 刺傷 為細長尖銳物品如針、刺刀、釘子等所致的損傷 傷口細而深，可造成深部組織的損傷 常因引流不暢，易發(fā)生化膿感染，甚至破傷風,右面部擦痕,切傷 由銳利的刀刃或玻璃片等所造成的損傷 邊緣整齊,常呈直線狀,周圍組織損傷較小 裂傷 因鈍性暴力作用于體表引起皮膚和其他軟組織裂開 邊緣不

5、規(guī)則,周圍組織損傷重而廣泛,易發(fā)生壞死或感染,.8 .,撕脫傷 高速旋轉(zhuǎn)的機輪或皮帶將大片頭皮、 皮膚或肌腱等組織撕脫所致,部分撕脫傷,火器傷 為高速彈片、槍彈所致的損傷。常伴有深部組織、器官的損傷。 有入口和出口者稱為貫通傷；有入口無出口者稱為盲管傷，致傷物常留于體內(nèi)。,火器傷的特點,(一) 傷道形成 病理分區(qū)：傷道區(qū) 挫傷區(qū) 震蕩區(qū) (二) 傷道污染 (三) 傷情嚴重,投射物的穩(wěn)定性,翻 滾,偏 航,進 動,章 動,致傷原理,膝部火器傷,四、臨床表現(xiàn) 局部表現(xiàn) 1、疼痛 受傷的局部組織腫脹、壓迫或刺激周圍的神經(jīng)末梢, 受傷2-3天后自行減輕，如繼續(xù)加重應(yīng)查明原因,2、腫脹及瘀斑:表現(xiàn)為紅腫

6、、青紫、瘀斑、觸痛及液波感。 3、功能障礙：局部組織或器官破壞、疼痛引起的保護性反應(yīng)。 4、傷口和出血：皮膚、粘膜、深層組織的創(chuàng)口形成，不能按傷口大小來判斷傷情輕重。 內(nèi)出血：閉合性損傷時，血液流至體腔或組織間隙。,全身表現(xiàn) 1、體溫升高 吸收熱 ,通常在380C左右，升高時應(yīng)考慮感染的可能 持續(xù)中樞性高熱，應(yīng)考慮顱腦損傷. 2、創(chuàng)傷性休克 組織嚴重損害，大量血液和體液丟失所致 3、 尿量減少 多見于嚴重擠壓傷、大面積燒傷、創(chuàng)傷性休克 表現(xiàn)為少尿、無尿、高血鉀、尿毒癥。,五、診斷 1、“保存生命第一，恢復(fù)功能第二，顧全解剖完整第三”的原則，以此來安排救治的先后， 2、“邊急救，邊診斷”。 3、

7、醫(yī)護人員要“招之即來，來之能戰(zhàn)，戰(zhàn)之能勝”。在平時應(yīng)有良好的“急救”訓練，明確的組織分工，齊全的搶救設(shè)備，還應(yīng)具備多學科的協(xié)作能力。,1 詳細詢問病史 了解受傷史及其全過程。包括致傷因素、受傷部位、受傷后出現(xiàn)的癥狀及初步的處理。,2 全面系統(tǒng)的檢查,診斷上應(yīng)重視局部與整體的關(guān)系。嚴重損傷可能造成多部位、多臟器的損傷或合并多種致傷因素的損害。 全面、仔細的檢查和分析，才能避免漏診或誤診。,3 恰當運用輔助檢查 必須在傷情允許時選用，以免增加病人痛苦，延誤搶救。 4 嚴密觀察病情 密切生命體征。注意有無窒息、休克等表現(xiàn)。 5 確定傷情 通過全面檢查、嚴密觀察、判斷分析后，基本上可以確定出損傷的性質(zhì)

8、、部位、范圍和程度。,六、治療原則 1 急救措施 包括現(xiàn)場急救、后送轉(zhuǎn)運和急診室初步處理。 運用止血、包扎、固定、搬運和復(fù)蘇術(shù)等急救技術(shù)處理。,2 局部處理 （1） 閉合性損傷局部處理 局部應(yīng)予適當制動或固定。 抬高患肢，促進靜脈回流，改善局部血液循環(huán)，減輕腫脹及疼痛。 早期局部進行冷敷，腫脹消退或緩解可改為熱敷或理療。 較大的血腫，可穿刺抽血，并予加壓包扎。 四肢骨折可行手法復(fù)位外固定或手術(shù)處理。 擠壓傷應(yīng)及早局部切開減壓，以免組織缺血壞死。 對顱腦、脊柱、胸部和腹部閉合性損傷造成重要內(nèi)臟器官損傷，應(yīng)采取緊急相應(yīng)治療措施，如手術(shù)探查等。 對多處傷、復(fù)合傷處理時應(yīng)重視局部和整體的關(guān)系。,開放性

9、損傷局部處理： 防止傷口感染是處理開放性損傷的關(guān)鍵。 根據(jù)具體傷情施行各種相應(yīng)手術(shù)，如清創(chuàng)、植皮、骨折內(nèi)固定、斷肢再植術(shù)等。,五、診斷 1、“保存生命第一”的原則，以此來安排救治的先后， 2、“邊急救，邊診斷”。 3、醫(yī)護人員要“招之即來，來之能戰(zhàn)，戰(zhàn)之能勝”。在平時應(yīng)有良好的“急救”訓練，明確的組織分工，齊全的搶救設(shè)備，還應(yīng)具備多學科的協(xié)作能力。,五、診斷 1、“保存生命第一”的原則，以此來安排救治的先后， 2、“邊急救，邊診斷”。 3、醫(yī)護人員要“招之即來，來之能戰(zhàn)，戰(zhàn)之能勝”。在平時應(yīng)有良好的“急救”訓練，明確的組織分工，齊全的搶救設(shè)備，還應(yīng)具備多學科的協(xié)作能力。,第二節(jié) 損傷修復(fù)與傷口

10、處理,1、傷口愈合： 傷口是組織連續(xù)性的中斷，愈合是連續(xù)性的恢復(fù)。,1 局部炎癥期 在創(chuàng)傷后立即發(fā)生，常持續(xù)35天。主要是血管和細胞反應(yīng)、免疫應(yīng)答、血液凝固和纖維蛋白的溶解。 2 增生期 起始于急性炎癥期，至炎癥反應(yīng)趨向消退時細胞增生加速，使組織的缺損得到填充并恢復(fù)其連續(xù)性。 3 塑形期 增生的組織細胞需要經(jīng)過組織塑形變化，使愈合組織更接近于正常，才能適宜其生理功能。,損傷組織的修復(fù),傷口愈合過程 （1） 結(jié)締組織修復(fù)：滲出期、纖維組織形成期和瘢痕形成期，是一個連續(xù)過程。 （2） 傷口收縮：開放性損傷自傷后34天，傷口全層組織即開始向中心移動，直至傷口縮小為止。 （3） 上皮生長：傷口充滿肉芽

11、組織時，上皮細胞則自創(chuàng)緣向中心生長，直至創(chuàng)面被完全覆蓋為止。,結(jié)締組織修復(fù)過程： 滲出期：又稱炎癥期。滲出物與傷口內(nèi)血液凝集成血凝塊填充傷口并可使兩側(cè)創(chuàng)緣粘合。滲出白細胞、紅細胞、吞噬細胞、抗體等有吞噬、清除和吸收作用，以清除壞死組織和細菌，于傷后72小時達到高峰。 纖維組織形成期：成纖維細胞和新生毛細血管等共同構(gòu)成肉芽組織。隨著膠原纖維增多，肉芽組織硬度和張力強度明顯增加，最終轉(zhuǎn)變成纖維組織。 瘢痕形成期：即塑形期。,傷口愈合的類型 （1） 一期愈合：僅限于無菌手術(shù)切口和經(jīng)過清創(chuàng)縫合的傷口。愈合后局部僅留有一線形瘢痕，功能良好。 （2） 二期愈合：創(chuàng)口較大或不規(guī)則，創(chuàng)緣分離遠而難于對合，或污

12、染嚴重不能進行縫合的傷口，需大量肉芽組織生長和大片上皮覆蓋才能愈合。愈合后瘢痕組織多，并影響功能。,二期愈合,一期愈合, 影響傷口愈合的因素 （1）全身因素 營養(yǎng)狀況：貧血、糖尿病、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病引起的低蛋白血癥可導(dǎo)致組織水腫，使膠原合成率降低，可影響傷口愈合。 年齡：老年人組織修復(fù)能力差，兒童和青年人修復(fù)能力強。 長期接觸某些抗癌藥物、皮質(zhì)類固醇類藥物、放射線等，抑制免疫系統(tǒng)和傷口早期的炎癥反應(yīng)，妨礙膠原纖維的生成、蛋白合成和上皮化過程。,（2）局部因素： 局部血液循環(huán)：頭皮、顏面、頸部血供豐富，愈合較快；下肢遠端循環(huán)較差，愈合較慢。組織損傷嚴重、術(shù)中廣泛剝離、縫合過緊過密、張力過

13、大、局部血腫、包扎過緊、組織水腫等，都會造成局部血運障礙，不利于傷口愈合。,感染：傷口內(nèi)血腫或異物存留、組織壞死、死腔過大等因素，既直接妨礙傷口愈合，且易導(dǎo)致繼發(fā)感染。感染時，細菌毒素能溶解蛋白質(zhì)和膠原纖維，引起小血管出血和血栓形成，延遲愈合時間或傷口經(jīng)久不愈，竇道形成。 傷口處理不當：傷口污染嚴重，清創(chuàng)不徹底時，膿、血引流不暢，縫線拆除過早，不嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程等，均可影響傷口愈合。,感染： 血腫、異物、組織壞死或死腔過大，直接影響傷口愈合，同時易導(dǎo)致繼發(fā)感染。 細菌毒素溶解蛋白質(zhì)和膠原纖維 引起出血和血栓，影響局部的血液供應(yīng) 導(dǎo)致膿腫的形成。,傷口處理 傷口的分類： （1）清潔傷口： 無

14、菌手術(shù)的切口。 創(chuàng)緣整齊、周圍組織損傷輕、沒有污染者， 一期縫合。 （2）污染傷口：表面有細菌污染，損傷時間在68小時內(nèi)，傷口內(nèi)尚無大量細菌繁殖。 處理原則：徹底清創(chuàng)后一期縫合。 配合抗生素的應(yīng)用清創(chuàng)清創(chuàng)可延長至12小時以內(nèi)，超過12小時按感染傷口處理 。,感染傷口：傷后時間超過12小時或已發(fā)生感染和化膿的傷口 處理原則 換藥控制感染，促使傷口愈合。 換藥先后順序： 無菌傷口、污染傷口、一般感染傷口、特異感染傷口 。,傷口的處理,（1） 正確處理傷口： 任何開放性創(chuàng)傷在無全身禁忌證的情況下均應(yīng)及時（812小時內(nèi)）行清創(chuàng)術(shù)，以防發(fā)生創(chuàng)口感染；同時應(yīng)從傷口（必要時擴大傷口）進行探查和修補，明確傷道的走向、組織或臟器損傷程度，給予相應(yīng)處理。,清創(chuàng)術(shù)的基本原則：,在無菌操作技術(shù)下清除傷口