1、從真實世界數(shù)據(jù)看NOAC抗凝的選擇,血栓形成及血栓栓塞性疾病,外周動脈血栓90%的栓子來源于心臟，其中70%可能是合并有房顫,Jan Menke, etc, Am J Cardiol 2010;105:502510,3. Jackson SP, et al. Nat Med. 2011,動脈血栓的組成,尾部 紅色血栓,頭部 白色血栓,動脈血栓和靜脈血栓的治療不同,血流速度是影響血栓性質(zhì)的重要因素,凝血機(jī)制圖,各種抗凝藥物作用靶點,動脈抗栓的機(jī)制抗凝藥和抗血小板藥機(jī)制互補(bǔ),血小板+膠原,白色血栓,局部血流,高濃度凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白,紅色血栓,網(wǎng)絡(luò) 血細(xì)胞,ADP,TXA2,更多血小板

2、粘附、聚集 （白色血栓）,GP b/a,凝血酶原,Xa因子,2. Furie B,et al. NEnglJMed2008,3. Jackson SP, et al. Nat Med. 2011,ASA 氯吡格雷等,噻吩吡啶類,GPIIb/IIIa抑制劑,利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班,78 歲的老年女性,病史 高血壓 冠心病 無心力衰竭，LVEF 66% 二尖瓣反流（2/4級）；三尖瓣反流（2/4級） 目前狀況 房顫合并冠心病 心悸，無心衰體征 血壓 124/84 mmHg 實驗室檢查：Hb 12.6 g/dl；肌酐 1.45 mg/dl； 肌酐清除率 56 ml/min 維拉帕米 (Vera

3、pamil SR 120 mg QD) 擬行電復(fù)律治療 如何選擇抗凝藥物預(yù)防卒中?,CHA2DS2-VASc 取代 CHADS2,Camm AJ, et al. Europace 2010;12:13601420; Eur Heart J 2012;33:27192747. Lip G, et al. Chest 2010;137:263272.,*心肌梗死病史，外周動脈疾病，主動脈斑塊,年度血栓栓塞風(fēng)險,TIA：短暫腦缺血發(fā)作,出血風(fēng)險：HAS-BLED評分,Pisters R, et al. Chest 2010;138:10931100. Lip GYH, et al. JACC 201

4、1;57:173180. January CT, et al. Circulation 2014.,INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 *未控制高血壓，收縮壓 160 mmHg 高出血風(fēng)險 (積分 3)，需要嚴(yán)密觀察和隨訪， 但并不表明不能使用口服抗凝藥,年風(fēng)險/ 100人 /年,78 歲的老年女性,如何選擇抗凝藥物預(yù)防卒中?,CHA2DS2-VASc = 5 （女性，年齡2，高血壓，冠心?。?出血風(fēng)險 = 2（年齡65歲，腎功能異常）,討論,選擇哪種口服抗凝藥物：NOAC 或 VKA？,NOAC：非 VKA 口服抗凝藥物；VKA：維生素 K 抗結(jié)劑 (華法林),華法林：諸多局限性使其臨床應(yīng)用受到限制,存

5、在出血風(fēng)險（尤其是顱內(nèi)出血） 治療窗窄，需頻繁監(jiān)測INR 一般控制在2.03.0之間，需根據(jù)患者疾病狀態(tài)不定期監(jiān)測 需調(diào)整劑量 根據(jù)患者疾病狀態(tài)及INR值，不定期調(diào)整 較多藥物相互作用 臨床常用的心血管系統(tǒng)藥物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，抗感染藥物，消炎鎮(zhèn)痛藥物，免疫系統(tǒng)藥物，胃腸道系統(tǒng)藥物等均有相互作用 較多食物相互作用 常見的綠色蔬菜，茶葉，大豆油，海藻類食物，蛋黃等均有相互作用 依從性差,Kakkar AK, et al. PLoS ONE 2013;8:e63479. 中華心血管病雜志編輯委員會.中華全科醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(10):783-787.,NOAC 和 AF 卒中預(yù)防,Ruff

6、 CT, et al. Lancet.2014;383:955962.,益處主要源于出血性卒中的大幅減少 四種NOAC新藥 vs.華法林，72,000 例患者,傾向于 NOAC,傾向于 warfarin,有效性 缺血性卒中 出血性卒中 心肌梗死 全因死亡率 安全性 顱內(nèi)出血 胃腸出血,2012 ESC 指南推薦使用抗凝藥物治療,實線=最好的選擇;虛線=替代方案 Camm AJ, et al. Eur Heart J 2012;33:27192747.,房顫,瓣膜性房顫,65 單純 AF （包括女性）,CHA2DS2-VASc,0,口服抗凝藥,NOAC,未進(jìn)行 抗栓治療,VKA,1,2,出血風(fēng)險

7、（HAS-BLED評分）；病人的經(jīng)濟(jì)和意愿,“對于多數(shù)非瓣膜性房顫患者，根據(jù)病人的臨床凈獲益，推薦服用一種 NOAC而不是劑量調(diào)整的 VKA 。”（IIa A),I A 建議,IIa A 建議,是的,沒有,沒有,是的,討論,NOAC 已獲準(zhǔn)用于“非瓣膜性房顫”患者 該病例是否適合？,2015 EHRA NOAC使用指南,討論,應(yīng)該選擇哪種 NOAC?,專家建議針對不同特征患者選擇合適的NOAC,ACS：急性冠脈綜合征；CAD：冠狀動脈疾病； GI：腸胃；MI：心肌梗塞,1. Savelieva I 386(9990):303-10.,絕對風(fēng)險下降 (absolute risk reductio

8、n) with NOACs vs. warfarin,栓塞和卒中風(fēng)險,Int J Cardiol 2015;180:246-54,顱內(nèi)出血風(fēng)險,NOACs 在亞洲族群臨床研究的結(jié)果,專家建議針對不同特征患者選擇合適的NOAC,ACS：急性冠脈綜合征；CAD：冠狀動脈疾?。?GI：腸胃；MI：心肌梗塞,1. Savelieva I 386(9990):303-10.,NOACs臨床研究,CHADS2,2,3-6,0-1,專家建議針對不同特征患者選擇合適的NOAC,ACS：急性冠脈綜合征；CAD：冠狀動脈疾?。?GI：腸胃；MI：心肌梗塞,1. Savelieva I 386(9990):303-

9、10.,NOACs與腎功能,AUC 比值 vs 腎功能,利伐沙班 (33% 經(jīng)腎臟清除*)1,達(dá)比加群 (85%經(jīng)腎臟清除)2,與健康對照組相比評估AUC血漿濃度,Clin Pharmacokinet 2010;49:259-68; Br J Clin Pharmacol 2010;70:703-712; Drug Metab Dispos 2013;41:906-915,78 歲的老年女性,病史 高血壓 冠心病 無心力衰竭，LVEF 66% 二尖瓣反流（ 2/4級）；三尖瓣反流（ 2/4級） 目前狀況 房顫合并冠心病 心悸，無心衰體征 血壓 124/84 mmHg 實驗室檢查：Hb 12.6

10、 g/dl；肌酐 1.45 mg/dl； 肌酐清除率 56 ml/min 維拉帕米 (Verapamil SR 120 mg QD) 擬行電復(fù)律 如何選擇抗凝藥物預(yù)防卒中?,CHA2DS2-VASc = 5 （女性，年齡2，高血壓，冠心?。?出血風(fēng)險 = 2（年齡65歲，腎功能異常）,專家建議針對不同特征患者選擇合適的NOAC,ACS：急性冠脈綜合征；CAD：冠狀動脈疾病； GI：腸胃；MI：心肌梗塞,1. Savelieva I 386(9990):303-10.,XANTUS，目的和設(shè)計,收集使用利伐沙班治療的NVAF患者真實臨床中所發(fā)生的不良事件數(shù)據(jù)，以確定其用于常規(guī)臨床實踐各種患者中的

11、安全性 主要終點：大出血(ISTH定義)、全因死亡、任何其他不良事件,人群： 成人NVAF患者，接受利伐沙班，用于卒中及非中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS) SE 的預(yù)防，并已簽署知情同意書,利伐沙班治療的時長和劑量由醫(yī)生決定,首次隨訪、出院(如可行)和每3個月收集數(shù)據(jù)*1年,末次隨訪 1年時#,前瞻性、單組、觀察性、非干預(yù)IV期研究,參與國家包括：比利時、加拿大、捷克共和國、丹麥、法國、德國、匈牙利、愛爾蘭、以色列、摩爾多瓦、荷蘭、挪威、波蘭、葡萄牙、俄羅斯、斯洛伐克、斯洛文尼亞、瑞典、烏克蘭、英國,Eur Heart J. 2016 ; 37: 1145-53.,利伐沙班在歐洲真實世界的證據(jù),CHAD

12、S2,2,3-6,0-1,41,XANTUS研究結(jié)果,Eur Heart J. 2016 ; 37: 1145-53.,利伐沙班在美洲真實世界的證據(jù)：REVISIT-US研究,符合入選標(biāo)準(zhǔn)，新近開始使用利伐沙班或華法林治療的患者N=38,831,利伐沙班n=12,748,華法林n=26,083,根據(jù)患者的特征，采用傾向積分匹配法進(jìn)行匹配，共納入11,411例服用華法林和11,411例服用利伐沙班的患者,Coleman, et al. European Cardiac Arrhythmia Society 2016口頭報告,與華法林相比，利伐沙班： ICH顯著減少47% 缺血性腦卒中減少29%，

13、未達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異 ICH和缺血性腦卒中的復(fù)合終點顯著減少39%,REVISIT US 利伐沙班較華法林顯著減少復(fù)合終點,Coleman, et al. European Cardiac Arrhythmia Society 2016口頭報告,利伐沙班更優(yōu),華法林更優(yōu),*p0.05,利伐沙班在日本的真實世界證據(jù),Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2014; 23: 2520-6,藥物間的相互作用,BCRP: 乳腺癌耐藥蛋白； GI：腸胃； P-gp:P-糖蛋白 Heidbuchel H 等人Eur Heart J 2013;34:20942106; Europace 2013;15:625651.,紅色禁用；桔色減少劑量；黃色如果同時出現(xiàn)其他黃色因素，需考慮減少劑量；陰影無相關(guān)數(shù)據(jù)； 從藥物動力學(xué)方面提出的建議,78 歲的老年女性,病史 高血壓 冠心病 無心力衰竭，LVEF 66% 二尖瓣反流（ 2/4級）；三尖瓣反流（ 2/4級） 目前狀況 房顫合并冠心病 心悸，無心衰體征 血壓 124/84 mmHg 實驗室檢查：Hb 12.6 g/dl；肌酐 1.56 mg/dl； 肌酐清除率 55 ml/min 維拉帕米 (Verapamil SR 120 mg QD) 擬行電復(fù)律 Which NOAC ? Rivaroxa