1、脾破裂,解剖與病理生理,脾的解剖： 1 人體最大的淋巴器官，體積約為12-14cm*7-10cm*3-4cm 2 正常人脾重100-250g.3。位于左季肋深部，9-11肋 3 韌帶：胃脾韌帶，脾腎韌帶，膈脾韌帶， 脾結(jié)腸韌帶,脾臟解剖圖,脾包膜（脾臟的外層包被）,解剖與病理生理,4 脾的血循環(huán)： 腹腔動脈脾動脈脾葉動脈脾段動脈 小動脈終末動脈 脾動脈胃網(wǎng)膜左動脈，胃短動脈 脾靜脈門靜脈 5 脾的淋巴引流： 匯入脾門淋巴結(jié)腹腔動脈旁淋巴結(jié),解剖與病理生理,脾的生理功能： 1. 造血和儲血 2. 濾血及毀血 3. 免疫功能 4. 其他功能：如產(chǎn)生VIII因子。,脾主要相關(guān)疾病,脾與造血系統(tǒng)疾?。?/p>

2、 1 溶血性貧血 2 血小板減少性紫癜 3 慢性白血病 4 淋巴瘤 5 MDS 6 脾相關(guān)的遺傳代謝性疾病,脾主要相關(guān)疾病,感染性疾病： 急、慢性感染性疾病，如：敗血癥、結(jié)核etc. 充血性脾腫大：門脈高壓癥 脾占位性病變 脾囊腫 脾膿腫 脾腫瘤,脾主要相關(guān)疾病,脾損傷 其他少見疾?。?脾動脈瘤 脾梗塞 副脾 游走脾 脾種植 脾紫癜,脾破裂,概述,脾臟是一個血供豐富而質(zhì)脆的實質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾破裂（splenic rupture）在腹部閉合性損傷中占20%-40%，在腹部開放性損傷中約占1

3、0%左右。所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。,脾的位置,左肋區(qū)，與第九到十一肋相對應(yīng)，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。,分類,外傷性脾破裂病因,多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。,占絕大多數(shù)，都有明確的外傷史。,開放性損傷,閉合性損傷,多由銳器傷造成，如刺傷、子彈傷等，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。,自發(fā)性脾破裂病因,一般無明確外傷史而發(fā)生的脾臟突發(fā)性或隱匿性破裂,臨床少見,占全部脾破裂的3%4%,主要發(fā)生于病理性脾臟,一般仔細追詢病史，多數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。,一、脾破裂,臨床表現(xiàn),左

4、下胸壁的挫傷 左下肋骨折表現(xiàn) 左上腹疼痛和肌緊張 左肩胛區(qū)疼痛 血腹（包膜下出血無血腹) 出血性休克,輔助檢查,1.超聲波檢查： 脾挫裂傷 腹腔大量積液 2.診斷性腹腔穿刺術(shù)： 空腔器官破裂可抽出胃腸內(nèi)容物、膽汁或渾濁液體； 實質(zhì)性器官破裂可抽出不凝固血液。 3.CT：,腹腔穿刺,腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。,實驗室檢查：紅胞細計數(shù)、血紅蛋白呈進行性下降趨勢，而白細胞計數(shù)可稍增高。 放射性核素檢查：此檢查系非侵襲性，具有安全、快速、放射線暴露時間短的優(yōu)點。 選擇性腹腔動脈造影：屬侵襲性檢查，具有高度的特異性及準(zhǔn)確性。對診斷脾破裂的準(zhǔn)確率達10

5、0%，因其有一定的危險性，故僅用于難以確診的病例。,實驗室及其他檢查,實驗室及其他檢查,脾破裂分級,級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損,級：脾裂傷總長度5.0cm，深度1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；,級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，脾裂傷長度5.0cm，深度1.0cm；,級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。,脾破裂診斷,損傷病史,臨床有內(nèi)出血的表現(xiàn),腹腔診斷性穿刺抽得不凝固血液等,CT 發(fā)現(xiàn)脾破裂,超聲顯示脾破裂依據(jù),診 斷,中央破裂,被膜下破裂,真性破裂,病理分類,脾破裂分型,脾破裂分型,中央型破裂破裂在脾實質(zhì)深部，表淺實質(zhì)及脾包膜完好，而在脾髓內(nèi)形成血

6、腫。,被膜下破裂：脾包膜下脾實質(zhì)周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚在包膜下。,真性破裂：脾包膜與實質(zhì)同時破裂，發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。,急救護理措施,早期搶救 術(shù)前積極抗休克，迅速有效地建立靜脈通道2條或3條，可采用16號或12號靜脈留置針，1條靜脈通路快速輸入林格氏液，維持有效循環(huán)血量，保證重要器官的血液供應(yīng)，另1條靜脈通路使用升壓藥，增強心肌收縮力，增加心排血量，擴張腎、腸系膜、冠狀動脈等內(nèi)臟血管，使其得到充分灌注。休克早期因病人煩躁，過度換氣，易發(fā)生呼吸性堿中毒。,急救護理措施,病情觀察（1 ）觀察意識的變化 意識能反映腦部血液灌注情況和缺氧程度，休克早期病人處于興奮狀態(tài)，煩躁不合作，應(yīng)耐心

7、護理，注意安全;當(dāng)缺氧加深，從興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)表情淡漠、感覺遲鈍、意識不清應(yīng)警惕病情變化。,急救護理措施,（2） 密切觀察血壓、脈搏的變化 15 min20 min測血壓、脈搏1次，休克早期脈壓縮小，表示血管痙攣，脈壓大，表示血管痙攣已有緩解。觀察血壓變化的同時，必須注意脈搏的變化，因為休克時脈搏的變化常先于血壓，早期呈代償性增快，脈搏細速，晚期脈搏極其細微、緩慢，甚至不能觸及。,急救護理措施,保持呼吸道通暢 徹底清除呼吸道分泌物，如痰多者及時吸痰，立即給予氧氣吸入，改善缺氧狀況，一般氧流量為2 L/min4 L/min，以提高動脈血氧含量。,急救護理措施,（4） 留置尿管 觀察單位時間內(nèi)的

8、尿量，是判斷休克程度的標(biāo)志之一。監(jiān)測尿的顏色變化，也可預(yù)見潛在的傷情，如泌尿系損傷。出現(xiàn)血紅蛋白尿，提示傷后大量紅細胞破壞，應(yīng)加速輸液，同時注意皮膚、黏膜的色澤、肢端的溫度及血壓的變化。,急救護理措施,(5 )遲發(fā)性脾破裂的觀察 遲發(fā)性脾破裂是指腹部外傷后48 h內(nèi)無癥狀，而在48 h后或更長時間出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀。由于失血慢，機體處于代償狀況，必須觀察腹部陽性體征的出現(xiàn)。觀察腹痛的部位、范圍、性質(zhì)、持續(xù)時間，伴隨癥狀，做腹穿B型超聲檢查。,1.非手術(shù)治療病人護理 對病情發(fā)展平穩(wěn)、無腹腔內(nèi)臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。,觀察內(nèi)容： 嚴密觀察生命體征； 觀察腹部癥狀及體征；嚴密觀察左上腹的疼痛性 質(zhì)、

9、壓痛、反跳痛、肌緊張程度。隨著出血量增 多，腹脹呈進行性加重，并可叩出移動性濁音。 觀察尿量；記錄每24小時尿量，如果每小時25ml，表明血容量不足。,觀察期間特別注意： 不要隨便搬動傷者，以免加重傷情； 不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。 治療措施包括： 輸血補液，防治休克； 應(yīng)用廣譜抗生素； 禁食，胃腸減壓； 營養(yǎng)支持。 約23 周后可下床輕微活動，恢復(fù)后3個月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動。,處理原則,仍以手術(shù)為主，但應(yīng)根據(jù)損傷的 程度和當(dāng)時的條件，盡可能采用不 同的手術(shù)方式，全部或部分地保留 脾臟。,手術(shù)指征： 腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者； 腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹

10、脹者； 全身情況有惡化趨勢； 紅細胞計數(shù)進行性下降者； 血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者； 腹腔穿刺抽出不凝血液。,脾破裂治療,凡是因創(chuàng)傷引起的脾損傷，傷及脾門大血管，或為粉碎性脾破裂，無法行修補或保留部分脾組織，均應(yīng)行脾切除術(shù)。嚴重脾外傷的切脾適應(yīng)證是：脾蒂斷裂，脾動、靜脈破裂，嚴重廣泛脾撕裂傷，脾門撕裂，臨床有出血性休克的癥狀，腹腔穿刺抽出不凝血；合并其他嚴重損傷，如腦外傷等，保脾手術(shù)可延誤救治；破裂的脾是病理性脾，如脾功能亢進癥等。,脾破裂治療,脾縱行裂傷，涉及葉間或段間血管，但出血量不大，或脾輕度裂傷合并脾動脈的損傷，且脾的懸韌帶仍保持一

11、定的血供。若為脾上極損傷，還應(yīng)結(jié)扎胃短動脈；脾下極的損傷，應(yīng)結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動脈，才能達到確切的止血。,脾破裂治療,脾包膜撕裂及脾實質(zhì)表淺裂傷，可用帶蒂的網(wǎng)膜片或腹膜裁片覆蓋，用4-0腸線縫合，也可用纖維蛋白黏合劑黏合創(chuàng)腔，不需再縫合。脾外傷縫合修補后，經(jīng)徹底檢查無再出血和遺漏的創(chuàng)傷，即可關(guān)閉腹腔，一般需放置外引流管。有脾實質(zhì)廣泛損傷、脾蒂斷裂及修補后仍繼續(xù)出血的病例，或合并消化道穿孔，均不適于行脾修補術(shù)。據(jù)統(tǒng)計，大約58.7%的脾外傷患者可行脾修補術(shù)，這樣可大大避免全脾切除。,脾破裂治療,脾修 補術(shù),手術(shù)治療,全脾切除術(shù),部分脾 切除術(shù),脾破裂治療,脾修補術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實質(zhì)裂傷。輕微

12、的損傷可用粘合劑止血，如效果不滿意者采用修補術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵步驟是先充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，用1-0細羊腸線或3-0絲線縫扎活動性出血點再縫合修補裂口。修補后的針眼滲血可用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血劑直至出血完全停止。,脾破裂治療,部分脾切除術(shù)適用于單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實質(zhì)能保留者。手術(shù)應(yīng)在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進行，切除所有失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎各出血點，切面滲血用止血劑貼敷及熱鹽水紗布壓迫直至完全停止，最后用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。,脾破裂治療,全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適于修

13、補或部分脾切除者，或觀察發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或有其他臟器損傷，尤其是脾被膜下破裂形成血腫和少數(shù)真性破裂后被網(wǎng)膜等組織包裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破包膜或血凝塊而發(fā)生為延遲性脾破裂，一般發(fā)生在傷后2周，也有遲至數(shù)月以后的。此種情況下應(yīng)切除脾。,脾破裂治療,適當(dāng)?shù)氖中g(shù)前準(zhǔn)備對搶救伴休克的傷員有重要意義。輸入適量的血或液體可提高傷員對麻醉和手術(shù)的耐受性。若經(jīng)快速輸入600800ml血液，血壓和脈搏仍無改善者，提示仍有繼續(xù)活動性出血，需在加壓快速輸血的同時緊急剖腹控制脾蒂。控制活動性出血后，血壓和脈搏就能很快改善，為進一步手術(shù)處理創(chuàng)造了條件。在血源困難的情況下，可收集腹腔內(nèi)積血，經(jīng)過濾后回輸補充

14、血容易。,脾破裂治療,非手術(shù)治療無休克或容易糾正的一過性休克，影象學(xué)檢查證實脾裂傷比較局限、表淺、無其他腹腔臟器合并傷者，可在嚴密監(jiān)視下觀察血壓、脈搏、腹部體征、血細胞比容及影象學(xué)變化的條件下行非手術(shù)治療。若病例選擇得當(dāng)，成功率可達15%-18%，且小兒的成功率高于成人。但由于非手術(shù)治療存在下列缺點：1、使患者失去剖腹探察的機會，不能及時處理合并傷；2、大量輸血帶來的問題，如丙型肝炎等；3、遲發(fā)性出血。因此，非手術(shù)治療應(yīng)慎重選擇。,護理問題,術(shù)前護理,交叉配血試驗,留置胃管、導(dǎo)尿管,迅速補充血容量,嚴格觀察生命體征,術(shù)后護理,體位 適當(dāng)翻身，盡早下床活動 飲食 嚴密觀察病情變化：防大出血 補液

15、與營養(yǎng)支持 感染預(yù)防 切口和腹腔引流管的護理,術(shù)后處理,觀察有無內(nèi)出血，常規(guī)測量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如確系持續(xù)性大出血，則應(yīng)考慮再次手術(shù)止血。 置胃腸減壓管，防止術(shù)后發(fā)生胃擴張。術(shù)后23日再恢復(fù)進食。 充分補充維生素、葡萄糖等。 注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合征的發(fā)生。 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。 及時測定血小板計數(shù)，如迅速上升達50109/L以上，則可能發(fā)生脾靜脈血栓，如再出現(xiàn)劇烈的腹疼和血便，則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈中，須及時使用抗凝血治療，必要時手術(shù)治療。,脾切除后影響,如果行脾切除術(shù)，機體將喪失一些產(chǎn)生保護性抗體和從血液中清除不需要的細菌的能力，結(jié)

16、果，機體防御感染的能力下降，不久之后，其他臟器增強它們防御感染的能力以代償這種缺失，于是增加的感染風(fēng)險不會太持久。,并發(fā)癥,一、出血 常見為大血管出血（如脾蒂血管出血、胰尾血管出血、胃短血管出血等）和創(chuàng)面滲血（膈面滲血、脾床滲血等）。腹腔內(nèi)出血多在術(shù)后1224小時內(nèi)發(fā)生，首先表現(xiàn)為腹腔引流管引流出鮮紅色或暗紅色血液，血凝塊可堵塞引流管可能掩蓋病情。一旦出現(xiàn)血容量不足征象或紅細胞比積進行性下降，即應(yīng)懷凝腹腔內(nèi)出血可能，及時行腹部B超檢查后再次手術(shù)探查。,并發(fā)癥,膈下積液和膿腫 脾手術(shù)后期如出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，應(yīng)首先懷疑膈下積液和膿腫。免疫功能低下、引流不暢或引流管拔除過早、胰尾損傷、胃腸道瘺等是常

17、見原因。脾手術(shù)后常規(guī)于脾窩放置硅膠管行封閉式負壓引流，目的在于預(yù)防腹腔積液、積血或胰瘺后的胰液積聚致膈下感染。術(shù)后必須保持腹腔引流管引流通暢。如發(fā)現(xiàn)引流不暢，可用30ml50ml無菌生理鹽水低壓沖洗。,并發(fā)癥,脾熱 脾切除術(shù)后持續(xù)23周的發(fā)熱，如能排除各種感染性并發(fā)癥，則稱為脾熱。脾熱為自限性發(fā)熱，一般不超過 38.539C。，且多在1個月內(nèi)自行消退，故無需治療。如全身癥狀明顯，可口服非甾體抗炎藥對癥治療。,并發(fā)癥,血小板增多癥 血小板增多癥是脾切除術(shù)后的常見現(xiàn)象。血小板計數(shù)升高一般不超過500109L，但也有達1000109L以上者。血管栓塞多發(fā)生于骨髓瘤、白血病和骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤行脾切除術(shù)病例

18、，多是骨髓造血功能異常、血小板增多致血栓形成的結(jié)果。一般在血小板計數(shù)超過300109L時，可考慮口服小劑量阿司匹林腸溶片，或靜脈滴注肝素預(yù)防血管栓塞，但兩者不可聯(lián)用；血小板計數(shù)超過1000109L時，首選肝素抗凝，然后改用華法林口服。,并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 包括胸腔積液、肺不張和肺炎。 胰瘺 是術(shù)中結(jié)扎脾蒂時損傷胰腺所致。脾切除術(shù)后胰瘺多為自限性，多在術(shù)后2周左右即無引流液流出。,注意事項：,（1）對急診脾切除術(shù)應(yīng)選用經(jīng)腹直肌切口，便于腹腔探查時延長切口。一旦確定行脾切除術(shù)，術(shù)者應(yīng)盡量地用手將脾臟托出腹腔外，在直視下用脾蒂鉗或血管鉗夾住脾蒂，按常法切除脾臟。不必先分離韌帶和結(jié)扎脾動脈，以免耗時過多，過多失血。（2）分離脾動脈時，應(yīng)切開動脈的外鞘，將