1、護(hù)理查房 8/23/2020,慢性硬膜下血腫,姓名： 王某義 性別：男 年齡：72歲 現(xiàn)病史 患者于5天前出現(xiàn)反復(fù)頭暈癥狀,無視物旋轉(zhuǎn),無惡心、嘔吐癥狀，無黑蒙及意識障礙，無大小便失禁，休息后癥狀稍緩解，進(jìn)行性出現(xiàn)行走不穩(wěn)，右側(cè)肢體乏力癥狀逐漸加重，起初未予以重視，現(xiàn)患者行走困難，家人遂將患者送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭部CT檢查提示左側(cè)慢性硬膜下血腫形成，因當(dāng)?shù)刂委煷胧┯邢薰驶颊呒覍賹⒒颊咚椭廖以洪T診進(jìn)一步診治，門診查體提示患者右側(cè)肢體肌力IV級，肌張力不高，神志清楚，言語欠清晰，結(jié)合外院門診頭部CT檢查考慮“慢性硬膜下血腫”需行手術(shù)治療，故將患者送至我科進(jìn)一步住院診治。病程中患者精神一般，食納尚

2、可，大小便正常，睡眠可，體力減退，體重未見明顯變化。1、身體評估 體溫36.5C , 呼吸25次/分 ,脈搏170次/分, 患兒意識模糊，喚之不應(yīng)，壓框有反應(yīng)。雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射欠靈敏。呼吸促，節(jié)律規(guī)整，心率快，口唇無發(fā)紺，四肢肌張力低。 .,基本情況,基本情況,既往史 否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)結(jié)核乙肝等傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)病史，2月前因外傷致頭皮破裂行清創(chuàng)縫合治療。 體格檢查 T36.4，R18bpm,P 63bpm, BP 175/86mmHg,神清，精神差，言語欠清晰，對答切題，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及

3、明顯干濕羅音，心率63bpm，律齊，無雜音及額外心音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，肝脾肋下未觸及，四肢末端無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，口角無歪斜，咽反射存在，頸強(qiáng)直，克氏征可疑陽性，右側(cè)肢體肌力IV級，肌張力不高，左側(cè)肢體肌力正常，雙側(cè)腱反射（+），雙側(cè)病理征陰性，無明顯感覺。,診療經(jīng)過,患者入院后完善相關(guān)檢查及檢驗(yàn)，予以予以泮托拉唑預(yù)防胃部應(yīng)激性潰瘍治療，予以阿托伐他汀鈣減輕血管內(nèi)膜炎癥促進(jìn)硬膜下血腫吸收治療，適量脫水治療。明確診斷后，完善術(shù)前準(zhǔn)備，于8月24日在全麻下行骨瓣開顱硬膜下血腫清除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后行對癥治療，術(shù)后第一天拔

4、除皮下引流，術(shù)后第二天拔除硬膜下引流，患者癥狀癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，經(jīng)復(fù)查腦CT提示硬膜下血腫較術(shù)前明顯減少。于9月11日治愈出院。,定義,慢性硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后三周以上出現(xiàn)癥狀者。目前對于血腫的出血來源和發(fā)病機(jī)理尚無統(tǒng)一的認(rèn)識。其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達(dá)100300毫升。,病因,大多數(shù)血腫主要來源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶中的靜脈和動脈受損傷出血，常常發(fā)生在外傷著力部位以及對沖部位的顱骨骨折致腦表面的動脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫。另一出血來源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，

5、僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。本例患者考慮后一種情況。,臨床表現(xiàn),1.顱高壓癥狀：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。嬰幼兒常有驚厥、嘔吐、喂飼困難，前囟膨隆和頭圍增大等。 2.精神障礙；癡呆、淡漠、記憶力下降、定向力障礙和智力遲鈍等。 3.局源性腦癥狀：偏癱、麻木、失語和局灶性癲癇等。,檢查與治療,檢查：腦CT可診斷絕大多數(shù)慢性硬腦膜下血腫，腦MR可進(jìn)一步了解血腫的性質(zhì)，有無分隔等。 治療：1.手術(shù)治療。2.對癥支持治療。,護(hù)理問題,1.有顱內(nèi)壓升高、腦疝的危險(xiǎn) ：腦水腫，使腦體積增大。 繼發(fā)性顱內(nèi)出血。 腦缺氧，造成腦水腫。 護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。 2.清理呼吸道低效 ：臥

6、床使痰液淤積。 3.潛在并發(fā)癥-上消化道出血 ：應(yīng)激性潰瘍。 4.潛在并發(fā)癥癲癇：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致大腦皮質(zhì)異常放電 5.舒適的改變，頭痛 ：顱內(nèi)出血、水腫。 顱內(nèi)壓增高。 6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。手術(shù)后機(jī)體修復(fù)，需要量增加 7.有誤吸的危險(xiǎn) ：頭低腳高位 8. 便秘：長期臥床 9.潛在并發(fā)癥泌尿系感染：留置導(dǎo)尿管 10.軀體移動障礙：術(shù)后有引流管，患者不敢移動,護(hù)理問題,11.有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)：被動、限制體位 12.知識缺乏：腦外傷康復(fù)。從未接受過相關(guān)知識教育 13.自理缺陷 ：臥床，活動限制。 14.有管道滑脫的危險(xiǎn)：與患者躁動和固定不妥善有關(guān)。,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理 1.予以心電、血

7、氧監(jiān)測，吸氧 2.完善術(shù)前準(zhǔn)備，向患者講解疾病知識，使患者樂于接受手術(shù) 3.避免外傷、搖頭等頭部運(yùn)動，減少再出血可能 4.適當(dāng)藥物治療緩解癥狀,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1-2小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)師處理。 2.隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物,翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流. 3.監(jiān)測大便的性質(zhì)、顏色、量，進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)檢查，及時發(fā)現(xiàn)有無潛血。 做好飲食指導(dǎo)：急性出血期應(yīng)禁食，恢復(fù)期應(yīng)避免食用刺激性食物及含粗纖維多的

8、食物。 4. 密切觀察有無癲癇發(fā)作。如有發(fā)作應(yīng)及時通知醫(yī)生予以處理，并記錄抽搐的時間、程度.床邊備開口器、牙墊，防止癲癇發(fā)作時舌咬傷。上床欄，防墜床，做好安全護(hù)理.,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 5.安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,對于頭痛適當(dāng)使用止痛藥物 6. 評估病人的營養(yǎng)狀況，教會病人或家屬有關(guān)營養(yǎng)知識。 2、根據(jù)病情設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，向病人或家屬推薦食物營養(yǎng)成分表和熱量要求。 7.指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食；喂食時，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側(cè)喂入。餐畢喂數(shù)口溫開水，使口內(nèi)殘留食物吞食干凈。 將食物和藥物壓碎，以利吞咽。 指導(dǎo)病人使用吸水管飲水。 8.增加病人食物中的纖維素

9、含量，給予充分的液體， 根據(jù)病情，每天飲水1500-2000ml。 早餐前半小時喝一杯溫開水，可刺激排便。每天順腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動，促進(jìn)排便,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 9.留置尿管要保持引流通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落。要保證引流位置正確，可以固定在床邊，引流管、集尿袋不能接觸地面以防污染。注意手衛(wèi)生，接觸尿引流之前應(yīng)先洗手 10. 保持病人舒適體位，翻身拍背，每2小時1次。 11.翻身并按摩骨突部，每2小時1次，保持衣被清潔、干燥，床單平整，擦澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡時使用中性肥皂，水溫保持50左右，避免用力擦、搓，抹澡后受壓部位撲爽身粉。 12. 向病人、家屬講

10、解下述知識：（1）頭部損傷類型，以了解病情輕重、預(yù)后。（3）護(hù)理計(jì)劃及病情變化信息，取得理解和配合。（3）家屬避免與病人談?wù)撚嘘P(guān)病情不良預(yù)后的話題。,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 13. 做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被，協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。 14. 置管后，在體外用膠布做一標(biāo)記，經(jīng)常巡視，防止管道脫出。各班應(yīng)床頭交接管道的位置及通暢情況。護(hù)士對患者安置的各種引流管應(yīng)妥善固定，防止脫落。告之患者及家屬保持管道的功能位置，避免導(dǎo)管受壓，翻身時注意勿牽拉?；颊咴陝訒r，應(yīng)有專人看護(hù)或進(jìn)行肢

11、體約束，以免患者自行拔出,效果評價,1.未出現(xiàn)腦疝 2.術(shù)后患者未出現(xiàn)顱內(nèi)感染及肺部感染、應(yīng)激性潰瘍 3.患者住院期間未發(fā)生癲癇 4.住院期間患者心情愉悅，對疾病康復(fù)強(qiáng)大的信心。 5.未出現(xiàn)便秘、尿路感染等問題 6.患者進(jìn)食良好，無營養(yǎng)不良出現(xiàn) 7.引流管未出現(xiàn)脫落 8.患者及家屬對于本病均有一定了解。,健康教育,1、飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化食物，如魚、瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等為宜。 2、注意勞逸結(jié)合，保證睡眠，可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行戶外活動。并有家屬陪護(hù)，防止發(fā)生意外。 3、按醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥，出院后一個月門診隨訪。 4、加強(qiáng)功能鍛煉，必要時可行一些輔助治療，如高壓氧等。,出院指導(dǎo),1.心里指導(dǎo)：疾病恢復(fù)期學(xué)會自我調(diào)節(jié)，保持心理健康，多聽輕松愉快的音樂。 適當(dāng)?shù)拈喿x有關(guān)疾病的雜