1、圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用,1,內(nèi) 容,關(guān)注絕經(jīng)女性 “激素補(bǔ)充治療”最新共識(shí) “激素補(bǔ)充治療”你擔(dān)憂什么？ “激素補(bǔ)充治療” 原則 “激素補(bǔ)充治療”應(yīng)用,2,關(guān)注絕經(jīng)女性 龐大的人群,絕經(jīng)女性占總?cè)丝诘谋壤鹉暝黾?我國(guó)目前有1.67億絕經(jīng)女性 我國(guó)每年進(jìn)入50歲的女性將近1千萬(wàn)（100名女性中約有2名） 絕經(jīng)期是女性一生的重要階段,女性的 平均壽 命,絕經(jīng)年齡,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO

2、technical report series 866;1996 2. 中國(guó)人口統(tǒng)計(jì)資料（2005）,3,圍絕經(jīng)期概念,圍絕經(jīng)期包括絕經(jīng)前的這段時(shí)間（即自出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征時(shí)起）至絕經(jīng)后的第一年,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,4,5,圍絕經(jīng)期的病理生理變化,Thomas G. Guilliams. MENOPA

3、USE - A Natural Transition. the standard,2001,該圖表現(xiàn)了女性圍絕經(jīng)期部分激素水平的相對(duì)變化趨勢(shì)，不代表具體數(shù)值的改變。因?yàn)槊课慌远加凶约邯?dú)特的變化特征。,6,圍絕經(jīng)期激素缺乏導(dǎo)致的癥狀及危害,遠(yuǎn)期危害,骨質(zhì)疏松和骨折,心腦血管疾病,7,陰道干燥、性交困難、反復(fù)發(fā)生的陰道炎、反復(fù)發(fā)生的尿路感染,精神神經(jīng)心理癥狀 情緒癥狀：激動(dòng)易怒、焦慮不安、情緒低落、抑郁寡歡等 記憶力減退、注意力不集中 失眠,心血管系統(tǒng)的相關(guān)癥狀：血壓波動(dòng)、假性心絞痛,血管舒縮癥狀：潮熱、潮紅,更年期綜合征的癥狀,肌肉、關(guān)節(jié)痛,月經(jīng)不規(guī)律,新陳代謝障礙癥狀：關(guān)節(jié)疼痛、肥胖、水腫,

4、8,更年期癥狀流行病學(xué)研究,94% 的婦女有一種或多種癥狀 6% 的婦女無(wú)任何癥狀,64% 的婦女有一種或多種 嚴(yán)重絕經(jīng)癥狀,歐洲七國(guó) 就診婦女 n=4201,亞洲各國(guó)/地區(qū)及歐洲婦女使用激素治療的情況(2006),我國(guó)目前接受治療的女性不足1,10,內(nèi) 容,關(guān)注絕經(jīng)女性 “激素補(bǔ)充”O(jiān)UT了嗎？ “激素補(bǔ)充”你擔(dān)憂什么？ 如何做到利益最大化？,約80的女性認(rèn)為需要治療， 而接受激素治療的女性不足1,11,各權(quán)威機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)聲明、指南,12,對(duì)血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道問(wèn)題，激素治療仍是最有效的治療措施 激素治療是絕經(jīng)后婦女健康總體策略的一部 分，如同關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙和飲酒等生

5、活 方式的推薦。,國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS) 關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007),IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194,13,對(duì)副反應(yīng)的擔(dān)心是不推薦的主要原因,上海地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)激素替代治療知曉率及現(xiàn)狀調(diào)查 生殖醫(yī)學(xué)雜志2011 年2月第20卷第1期,14,內(nèi) 容,“激素補(bǔ)充”你擔(dān)憂什么？,15,醫(yī)生對(duì)于激素治療的主要顧慮,Asian Menopause Survey，2006，歐加農(nóng),主要顧慮：增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、體重增加、不能緩解癥狀、增加心血管

6、疾病風(fēng)險(xiǎn),乳腺問(wèn)題 增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 可能不能緩解癥狀 體重增加 乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加,16,患者對(duì)于激素治療的主要顧慮,Qn F2: Based on your perception, what do you think are the risks and disadvantages of HRT in general?,Base: Symptomatic HRT CU/ LU/ NTP (n=250),主要顧慮：體重增加、增加癌癥的發(fā)生、副作用、增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),HRT Landscape Amongst Women in APAC，拜耳,17,目前對(duì)于激素的主要顧慮,對(duì)未知的恐懼（由于誤解

7、，不了解造成？） 將所有的激素混為一談 體重增加 對(duì)乳腺癌的恐懼 增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),18,由于誤解、不了解造成的擔(dān)憂,擔(dān)心不能緩解癥狀？ 對(duì)血管舒縮癥狀和因激 素缺乏所致的泌尿生殖 道問(wèn)題，激素治療仍是 最有效的治療措施,增加子宮內(nèi)膜癌、 結(jié)腸癌的發(fā)生？ 子宮內(nèi)膜癌 雌孕激素聯(lián)合連續(xù)治療可以使子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的發(fā)病率比普通人群更低 結(jié)腸癌 HT可降低結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),19,雌激素的生理作用,雌 激 素,發(fā)育,生殖,其它,第二性征,生殖器官,卵泡發(fā)育,子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備,宮頸粘液改變,泌尿生殖道,骨,水鈉,血脂,皮膚,心腦血管,20,雌激素伴隨女人的一生,青春期,生育期,絕經(jīng)后期,絕經(jīng)前期,5

8、0歲,第二性征的發(fā)育 陰道、子宮、輸卵管發(fā)育 長(zhǎng)骨骨骺的生長(zhǎng)和閉合 腋毛及陰毛的生長(zhǎng) 女性身材的維持,排卵/月經(jīng) 和諧性生活 生育 維持骨量,緩解絕經(jīng)期癥狀 防止骨丟失 減少泌尿生殖道萎縮 延緩器官衰老、提高生命質(zhì)量,最后一次月經(jīng),雌激素,絕經(jīng) 過(guò)渡期,生育期,21,美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的科學(xué)聲明絕經(jīng)后激素治療,潮熱：900,陰道萎縮：900,乳腺癌：0.8,靜脈血栓：1.8,卒中：0.7,1000名婦女 HT 5年,22,亞洲各國(guó)/地區(qū)及歐洲婦女使用激素治療的情況(2006),23,Modified from Parkin DM, et al. Int J Cancer. 2001 Oct 15;

9、94(2):153-6.,各國(guó)乳腺癌的發(fā)生率,24,關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭(zhēng)論 目前可以肯定的是激素治療對(duì)乳腺癌的可能風(fēng)險(xiǎn)很?。ㄐ∮?.1%/年）,IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194 WHO 1998 醫(yī)學(xué)科學(xué)國(guó)際組織顧問(wèn)委員會(huì),國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS) 關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007),25,激素治療與乳腺癌,可能的風(fēng)險(xiǎn)很?。ê币?jiàn)） 與激素相關(guān)的癌分化好，分期早、惡性低 總體死亡率低于不用激素治療的婦女,并不可怕,26,WHI：早期啟動(dòng)

10、HRT降低CHD風(fēng)險(xiǎn),絕經(jīng)年限,年齡,27,激素治療能改善血脂參數(shù)和胰島素敏感性，從而降低糖尿病、心血管疾病和代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。,國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS) 關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007),IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194,28,內(nèi) 容,循證醫(yī)學(xué)評(píng)估： 絕經(jīng)早期進(jìn)行激素補(bǔ)充治療可受益！,29,明確的適應(yīng)證和禁忌證 最低有效劑量 個(gè)體化 加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè) 絕經(jīng)早期開(kāi)始 期限：定期評(píng)估 局部問(wèn)題局部治療,HRT的治療原則,China Medical

11、Society, Menopause branch,堅(jiān)持HT的原則是實(shí)現(xiàn)利益最大化的基礎(chǔ)！,30,應(yīng)用激素補(bǔ)充治療前評(píng)估,開(kāi)始治療前和維持治療前至少需進(jìn)行的評(píng)估：病史、癥狀、月經(jīng)；個(gè)人和家族史：骨質(zhì)疏松癥、靜脈血栓病、心血管病、乳腺癌。 檢查：常規(guī)婦科檢查，其余檢查項(xiàng)目可根據(jù)需要選擇，其中乳腺和子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)列為必查項(xiàng)目,31,適應(yīng)證 1.絕經(jīng)相關(guān)癥狀 2.泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問(wèn)題 3.低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,32,禁忌證 1.已知或懷疑妊娠 2.原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生 3.已知或懷疑患有乳腺癌 4.已知或懷疑患有性激素相關(guān)的惡性腫瘤 5.嚴(yán)重肝腎功能障礙 6.患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈

12、血栓栓塞性疾病 7.血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 8.與孕激素相關(guān)的腦膜瘤,33,慎用情況 1. 子宮肌瘤 2. 子宮內(nèi)膜異位癥 3. 尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓 4. 乳腺癌家族史 5. 膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥 6. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 7、子宮內(nèi)膜增生史 8、乳腺良性疾病,34,圍絕經(jīng)期HRT治療原則, 月經(jīng)紊亂，無(wú)癥狀：孕激素定期撤退 月經(jīng)正常，有癥狀：非激素類(lèi)藥物 月經(jīng)紊亂，有癥狀： 癥狀不嚴(yán)重：孕激素定期撤退 癥狀較嚴(yán)重，影響工作和生活質(zhì)量（K評(píng)分）：周期雌孕激素補(bǔ)充 無(wú)月經(jīng)，孕激素試驗(yàn)無(wú)撤退性出血，有或無(wú)癥狀： 按絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療 進(jìn)行：周期或連續(xù)聯(lián)合 子

13、宮切除： 有癥狀：雌激素補(bǔ)充治療 癥狀不明顯：檢查K評(píng)分、骨密度等，確定雌激素補(bǔ)充適應(yīng)癥,35,注：癥狀評(píng)分=基本分程度評(píng)分；各項(xiàng)癥狀評(píng)分相加之和為總分。 輕度：1520分；中度：2135分；重度：35分以上,36,全面更年期管理,37,雌、孕激素序貫法,人工周期,38,周期序貫提供規(guī)律的可預(yù)知的月經(jīng)周期,（克齡蒙）,39,連續(xù)聯(lián)合激素治療,安今益,40,卵泡期,排卵,黃體期,雌激素,孕激素,月經(jīng)期,增殖期,分泌期,月經(jīng)期,41,根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為天然和合成兩大類(lèi) 天然雌激素 17-雌二醇；戊酸雌二醇補(bǔ)佳樂(lè) 雌酮及其結(jié)合物；雌三醇；結(jié)合雌激素 合成雌激素 已烯雌酚；乙炔雌二醇；乙炔雌二醇環(huán)甲醚

14、 乙炔雌三醇環(huán)戊醚（維尼安）,藥物選擇-雌激素,42,根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為天然和合成兩大類(lèi) 天然孕激素 孕酮；植物孕激素 合成孕激素 1、與孕酮結(jié)構(gòu)相同的合成孕激素 17-羥基孕酮醋酸鹽；環(huán)內(nèi)孕酮等 2、與睪酮結(jié)構(gòu)相關(guān)合成孕激素 炔諾酮及其衍生物；左旋十八甲及其衍生物,藥物選擇-孕激素,43,原則上應(yīng)選用天然性激素，用最小有效劑量。 全身用藥時(shí)，所用天然雌激素類(lèi)藥物的劑量以血E2達(dá)卵泡早、中期水平50pg/ml左右為宜。 根據(jù)患者不同情況，制定個(gè)體化用藥方案,激素治療的用藥原則,44,口服：使用方便，但有肝臟首過(guò)效應(yīng)，劑量較大 經(jīng)皮或皮埋：避免肝臟首過(guò)效應(yīng)，血藥濃度更穩(wěn)定，適用于有胃腸肝膽胰及與肝代謝有關(guān)的疾病，如嚴(yán)重高血壓、糖尿病、血栓病史等。需注意皮膚反應(yīng) 經(jīng)陰道：適用于泌尿生殖道萎縮癥狀為主且不易全身用藥的情況,HRT給藥途徑,45,用于緩解癥狀、可針對(duì)癥狀，短期隨意使用，通常1-3年。 用于相關(guān)退化性疾病的預(yù)防，需長(zhǎng)期使用，一般應(yīng)堅(jiān)持5年以上。例如只有長(zhǎng)期性激素治療，至少5-10年才能降低骨折。 為泌尿生殖道萎縮可長(zhǎng)期經(jīng)局部及陰道內(nèi)使用維持量。,HRT用藥時(shí)間,46,HRT的副反應(yīng)處理隨