1、2013年1至5月病案質(zhì)控分析報(bào)告,方法與目的介紹,醫(yī)務(wù)科組織人員將2013年1月到5月質(zhì)控室質(zhì)控病歷的問題共1863條按照科室、醫(yī)生、錯(cuò)誤位置、錯(cuò)誤項(xiàng)目、錯(cuò)誤性質(zhì)等分類統(tǒng)計(jì)分析最終形成分析報(bào)告。 目的在于找出全院和各科室病歷書寫中存在的問題與分布特點(diǎn)，為如何持續(xù)改進(jìn)提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量與內(nèi)涵提供數(shù)據(jù)，作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)決策支持。同時(shí)為日后建立我院數(shù)字化、個(gè)性化病歷質(zhì)控工作提供數(shù)據(jù)。,關(guān)鍵詞及方法介紹,關(guān)鍵詞如下 1.位置：首頁、住院證、出院小結(jié)、住院病歷、首程、首程主治查房、首程副主任查房、日常查房、階段小結(jié)、危急值記錄、輸血記錄、會(huì)診記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、術(shù)前查房、記錄

2、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、其他有創(chuàng)操作、疑難討論、記錄死亡、討論記錄、出院前病程、記錄會(huì)診、申請(qǐng)單、各種檢查單、麻醉單、各種告知書、手術(shù)安全核查表、醫(yī)囑單、病危通知單。,關(guān)鍵詞及方法介紹,關(guān)鍵詞如下 2.項(xiàng)目：病史/癥狀體征、輔助檢查、診斷（鑒別診斷）、病情分析（現(xiàn)有分析、預(yù)后分析、治療后分析、病情評(píng)估）、診療方案（替代方案）、告知、操作記錄、患者一般信息、時(shí)間、標(biāo)題、簽名。,關(guān)鍵詞及方法介紹,關(guān)鍵詞如下 3.記錄不全、記錄錯(cuò)誤、前后矛盾、漏記、記錄雷同、記錄不準(zhǔn)確、記錄不規(guī)范、 4.醫(yī)師：全院各科室醫(yī)師,匯報(bào)目錄,匯總以下幾項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容 1. 全院?jiǎn)栴}病歷分布特點(diǎn)。 2. 病案錯(cuò)

3、誤位置與書寫項(xiàng)目分析 3. 全院醫(yī)師錯(cuò)誤次數(shù)分析 4.對(duì)于錯(cuò)誤較多的醫(yī)師和全院存在的共性問題的分析。 5.對(duì)于各臨床科室特點(diǎn)的具體分析,一、全院?jiǎn)栴}病歷分布特點(diǎn),2009/05/18,宜賓市第一人民醫(yī)院,全院各科室質(zhì)控出錯(cuò)誤條數(shù)分布情況,各科室錯(cuò)誤條數(shù)與出院病人占全院比例,全院各科室質(zhì)控出錯(cuò)誤病歷占本科室出院病人比例,小結(jié)：,1.由于統(tǒng)計(jì)分類方法問題在以上數(shù)據(jù)中未就ICU病歷問題單獨(dú)列出，而是按照出院科室直接歸于各科室中；美容科問題直接歸入外一科問題中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)各科室數(shù)據(jù)有一定影響。 2.從以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析顯示：我院病歷總的問題率在22.4%，但是由于5月份我院通過等級(jí)醫(yī)院評(píng)審后沒有每份病歷

4、都質(zhì)控實(shí)際的問題率與統(tǒng)計(jì)值可能有一定偏差。 3.出院人數(shù)占比在10%以上的科室問題占比只有兒科沒有在10%以上，其他科室均超過10%，加上內(nèi)一科后5個(gè)科室的問題占全院?jiǎn)栴}數(shù)量的65%。兒科病歷數(shù)量多且出錯(cuò)率較低，另有五官科出院占比9%，錯(cuò)誤占比3%從數(shù)據(jù)反映這兩個(gè)科室病歷問題較少。 4.存在錯(cuò)誤數(shù)較多的科室有：外一科、婦產(chǎn)科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、內(nèi)一科，錯(cuò)誤數(shù)量占出院病人數(shù)量較高的有外一科、內(nèi)一科。全院有7個(gè)科室錯(cuò)誤率超過平均值。明顯低于平均值的有中醫(yī)皮膚科、兒科、五官科。 5.基于以上數(shù)據(jù)分析建議質(zhì)控辦增加對(duì)婦產(chǎn)科、外一科、內(nèi)二科、內(nèi)一科歸檔病歷質(zhì)控?cái)?shù)量。,二、病案錯(cuò)誤位置、書寫項(xiàng)目及錯(cuò)誤性質(zhì)分

5、析,全院常見錯(cuò)誤位置分布情況及百分比,1至5月大于100次錯(cuò)誤位置,主要問題構(gòu)成,1至5月住院病歷錯(cuò)誤科室分布情況,第一位：住院病歷,1至5月住院病歷錯(cuò)誤科室分布情況,1至5月住院病歷錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,1至5月住院病歷錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,1至5月住院病歷錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況,1至5月住院病歷錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況,小結(jié)：,1.住院病歷是我院病歷問題的較為密集的位置，已經(jīng)成為影響病歷質(zhì)量的主要部分應(yīng)該引起醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和各科室的高度重視。 2.問題較多的科室有：外一科、內(nèi)二科、內(nèi)一科、婦產(chǎn)科，問題較少的科室有：骨二科、中醫(yī)科、五官科、感染科。 3.住院病歷中問題集中的書寫項(xiàng)目主要有：體征、病史（包括既往

6、史、個(gè)人史、生育史）、診斷等。 4.錯(cuò)誤形式多表現(xiàn)為前后矛盾、記錄不全、記錄不規(guī)范等。 供參考整改建議：1.按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求組織院科兩級(jí)進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)工作，納入三基考核。2.出臺(tái)相關(guān)規(guī)定以后對(duì)住院病歷中存在問題多的醫(yī)生進(jìn)行集中培訓(xùn)并要求其完成一定數(shù)量的手工大病歷以達(dá)到處罰與督促學(xué)習(xí)并用目的。3.由于以往住院病歷大都由實(shí)習(xí)醫(yī)生粘貼完成，建議對(duì)問題較多的科室少派實(shí)習(xí)醫(yī)生或者停派實(shí)習(xí)醫(yī)生直到住院病歷問題得到有效整改。 4.職能部門繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)病歷問題的統(tǒng)計(jì)，細(xì)化到每一位醫(yī)生并定期反饋。,1至5月首頁錯(cuò)誤按科室分布情況,第二位：首頁,1至5月首頁錯(cuò)誤科室分布情況,1至5月首頁錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,

7、1至5月首頁錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,1至5月首頁錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況,1至5月首頁錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況,首頁問題小結(jié),1.病案首頁已經(jīng)成為影響病歷質(zhì)量的第二因素，而病案首頁直接影響到我院信息統(tǒng)計(jì)工作。其中未將病案室初篩的錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。 2.病案首頁問題較多的科室有：外一科、婦產(chǎn)科、骨二科、內(nèi)三科等。問題較少的老年科、五官科、中醫(yī)科、感染科。 3.病案首頁主要錯(cuò)誤項(xiàng)目為患者的一般信息，占53.5%，其他的時(shí)間、診斷、既往病史填寫錯(cuò)誤的共計(jì)34.1%，解決以上問題我院病案首頁中87.6%的問題將解決。 4.病案首頁填寫錯(cuò)誤的性質(zhì)為記錄不全、前后矛盾、漏記和記錄錯(cuò)誤。 供參考整改建議：1.統(tǒng)一認(rèn)識(shí)強(qiáng)調(diào)病案首頁的重

8、要性。2.建立多部門協(xié)同工作機(jī)制，從門診收費(fèi)處開始嚴(yán)抓患者信息錄入準(zhǔn)確性工作。 3.加快院內(nèi)信息共享，將門診患者信息可直接與住院處共享，住院處利用患者就診卡信息即可完成信息錄入，提高效率和準(zhǔn)確率。4.職能部門持續(xù)監(jiān)管改進(jìn)工作。,1至5月日常查房錯(cuò)誤科室分布情況,第三位：日常查房,1至5月日常查房錯(cuò)誤科室分布情況,1至5月日常查房錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,1至5月日常查房錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,1至5月日常查房錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況,1至5月日常查房錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況,查房記錄問題小結(jié),1.日常查房記錄屬于影響我院病歷質(zhì)量第三位因素，也是病歷中很重要的組成部分，是質(zhì)控部門的質(zhì)控重點(diǎn)。 2.問題較多的科室有：內(nèi)二科、外

9、一科、婦產(chǎn)科、內(nèi)一科。問題較少的科室有：中醫(yī)科、五官科、兒科、骨一科。 3.書寫缺陷的項(xiàng)目主要有：輔助檢查、診療方案、簽名、病情分析。 4.錯(cuò)誤的性質(zhì)主要包括：漏記和記錄不全；其次是記錄錯(cuò)誤。 供參考整改建議：1.科室加強(qiáng)對(duì)病程記錄的質(zhì)控。2.由于目前我院病歷系統(tǒng)功能完善可以將輔助檢查結(jié)果直接調(diào)取寫入病程記錄，需要書寫病歷的醫(yī)生注意記錄完善輔助檢查結(jié)果和診療方案。,1至5月首程錯(cuò)誤科室分布情況,第四位：首程,1至5月首程錯(cuò)誤科室分布情況,1至5月首程錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,1至5月首程錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,1至5月首程錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況,1至5月首程錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況,首程問題小結(jié),1.首程要求必須由有職業(yè)

10、資格的醫(yī)師書寫，是病歷中能夠反映醫(yī)師診療思路的重要病程記錄。我院首程存在的問題沒有成為主要問題，但發(fā)生錯(cuò)誤的頻率仍然較高需要引起各級(jí)醫(yī)師重視。 2.首程問題較多的科室有：婦產(chǎn)科、外一科、內(nèi)一科、內(nèi)三科。較少的科室有：五官科、中醫(yī)皮膚科、老年科。 3.首程書寫缺陷的項(xiàng)目主要有：診斷、時(shí)間、體征、癥狀。（說明：診斷包括診斷依據(jù)） 4.錯(cuò)誤性質(zhì)主要包括：記錄不規(guī)范、前后矛盾、記錄不全、漏記。 供參考整改建議：1.各科室維護(hù)本科室常見病診斷依據(jù)的書寫模板，規(guī)范診斷依據(jù)書寫。,1至5月各種檢查單錯(cuò)誤科室分布情況,第五位：各種檢查單,1至5月各種檢查單錯(cuò)誤科室分布情況,1至5月各種檢查單錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,

11、1至5月各種檢查單錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,1至5月各種檢查單錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況,1至5月各種檢查單錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況,各種檢查單小結(jié),1.各種檢查單記錄缺陷為我院病歷中的第5位問題。 2.內(nèi)一科、外一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科問題較多。問題較少的科室有：中醫(yī)科、五官科、骨二科、感染科。 3.缺陷項(xiàng)目主要為簽名問題。 4.錯(cuò)誤的主要性質(zhì)為漏記和記錄不全。 供參考整改建議：1.建議取消關(guān)于醫(yī)生必須在檢查單上簽字的規(guī)定，以減少醫(yī)生不必要的簽名。病歷書寫基本規(guī)范中并無相關(guān)規(guī)定。2.各種檢查單在病歷中記錄不全主要是在病程記錄中。整改建議同前。,1至5月各種告知書錯(cuò)誤科室分布情況,第六位：知情告知書,1至5月各種告知書錯(cuò)誤

12、科室分布情況,1至5月各種告知書錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,1至5月各種告知書錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,1至5月各種告知書錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況,1至5月各種告知書錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況,知情告知書小結(jié),1.各類知情告知書在我院病歷問題中排列第六位，是我院保護(hù)患者合法權(quán)益的重點(diǎn)工作之一需要我們長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈的抓。 2.各類知情告知書問題較多的科室有外一科、婦產(chǎn)科、內(nèi)一科、內(nèi)二科。問題較少的有兒科、中醫(yī)科、五官科、感染科。 3.出錯(cuò)的項(xiàng)目主要為：告知內(nèi)容、患者一般信息、簽名（患者及醫(yī)師）、診療方案等。 4.出錯(cuò)的主要性質(zhì)包括：漏記、記錄不全。 供參考改進(jìn)建議：1.統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，提高全員對(duì)知情告知工作的重視程度。2.職能科室定期監(jiān)管

13、，持續(xù)檢查改進(jìn)。,1至5月醫(yī)囑單錯(cuò)誤科室分布情況,第七位：醫(yī)囑單,1至5月醫(yī)囑單錯(cuò)誤科室分布情況,1至5月醫(yī)囑單錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,1至5月醫(yī)囑單錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,1至5月醫(yī)囑單錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況,1至5月醫(yī)囑單錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況,醫(yī)囑單小結(jié),1. 醫(yī)囑單記錄所有的診療行為，務(wù)必真實(shí)、 明確、客觀，否則將影響到醫(yī)囑能否正確的執(zhí)行，在糾紛中還會(huì)影響到醫(yī)院舉證。 2.醫(yī)囑單問題較多的科室有：外一科、內(nèi)三科、內(nèi)二科、內(nèi)一科；問題較少的科室有：五官科、骨二科、骨一科、老年科。 3.醫(yī)囑單出錯(cuò)的項(xiàng)目主要是：診療方案、簽名、時(shí)間。 4.錯(cuò)誤的性質(zhì)主要是漏記、記錄不全、記錄不規(guī)范。 供參考整改建議：1、利用臨床路

14、徑管理病人可以減少醫(yī)囑單出錯(cuò)。2、漏記項(xiàng)目大多是報(bào)病重、會(huì)診醫(yī)囑、護(hù)理觀察措施等，需要進(jìn)一步分析規(guī)律進(jìn)行反饋整改。,1至5月出院記錄錯(cuò)誤科室分布情況,第八位：出院記錄,1至5月出院記錄錯(cuò)誤科室分布情況,1至5月出院記錄錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,1至5月出院記錄錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,1至5月出院記錄錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況,1至5月出院記錄錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況,出院記錄錯(cuò)誤小結(jié),1.出院記錄問題較多的科室有：內(nèi)二科、婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)三科；問題較少的科室有：五官科、感染科、中醫(yī)科、老年科。 2.出院記錄項(xiàng)目出錯(cuò)較多的是：時(shí)間、診斷、體征、病史。 3.出院記錄主要錯(cuò)誤性質(zhì)為：記錄不全、前后矛盾、漏記、記錄錯(cuò)誤。,病歷位置問

15、題小結(jié),病歷中問題主要集中的位置有：住院病歷、首頁、日常查房記錄、首程、各種檢查單、知情告知書、醫(yī)囑單、出院記錄。 建議醫(yī)院與科室的病歷質(zhì)控人員加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位的質(zhì)控頻次，并從中尋找規(guī)律加以整改，力爭(zhēng)將重點(diǎn)部位的錯(cuò)誤次數(shù)減到最少。,三、全院醫(yī)生錯(cuò)誤情況分析,全院共統(tǒng)計(jì)1863條錯(cuò)誤平均每位醫(yī)師質(zhì)控出錯(cuò)誤28條,全院各醫(yī)師控出錯(cuò)誤條數(shù)分布情況,全院各科室醫(yī)師錯(cuò)誤情況,1至5月全院醫(yī)師出院人數(shù)排名,1至5月全院醫(yī)師質(zhì)控錯(cuò)誤頻次,1至5月全院醫(yī)師質(zhì)控錯(cuò)誤率,1至5月全院醫(yī)師質(zhì)控錯(cuò)誤率,全院常出錯(cuò)醫(yī)生分析小結(jié),出院病人數(shù)與出錯(cuò)次數(shù)呈現(xiàn)一定正相關(guān)性，但也有醫(yī)生在出院病人較多的情況下病歷問題較少（鄭丹梅、賈

16、繼鵬、吉慶軍、才吉甫）。從錯(cuò)誤率看美容科出院病歷少但問題較多。,四、全院病歷中常見錯(cuò)誤項(xiàng)目分析,全院常見錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況及百分比,全院常見錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況,五、全院科室錯(cuò)誤分析,醫(yī)務(wù)科按照每個(gè)科室出錯(cuò)的特點(diǎn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，并列出每個(gè)科室的四組關(guān)鍵詞，科室病歷質(zhì)控人員按照所給出的四組關(guān)鍵詞進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控、把關(guān)可以在很大程度上減少病歷中的錯(cuò)誤。,1至5月兒科主管醫(yī)師錯(cuò)誤,1至5月兒科主管醫(yī)師錯(cuò)誤,1至5月兒科錯(cuò)誤位置分析,1至5月兒科錯(cuò)誤位置分析,1至5月兒科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析,1至5月兒科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析,1至5月兒科錯(cuò)誤性質(zhì)分析,1至5月兒科錯(cuò)誤性質(zhì)分析,兒科病歷問題關(guān)鍵詞,1至5月婦產(chǎn)科主管醫(yī)師錯(cuò)誤分析

17、,1至5月婦產(chǎn)科主管醫(yī)師錯(cuò)誤分析,1至5月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤位置分析,1至5月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤位置分析,1至5月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析,1至5月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析,1至5月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤性質(zhì)分析,1至5月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤性質(zhì)分析,1至5月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤總結(jié),1至5月感染科醫(yī)師錯(cuò)誤分析,1至5月感染科錯(cuò)誤位置分析,1至5月感染科錯(cuò)誤位置分析,1至5月感染科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析,1至5月感染科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析,1至5月感染科錯(cuò)誤性質(zhì)分析,1至5月感染科錯(cuò)誤性質(zhì)分析,1至5月感染科錯(cuò)誤分析總結(jié),1至5月骨二科醫(yī)師錯(cuò)誤分析,1至5月骨二科醫(yī)師錯(cuò)誤分析,1至5月骨二科錯(cuò)誤位置分析,1至5月骨二科錯(cuò)誤位置分析,1至5月骨二科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析,1至5月骨

18、二科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析,1至5月骨二科錯(cuò)誤性質(zhì)分析,1至5月骨二科錯(cuò)誤性質(zhì)分析,1至5月骨二科錯(cuò)誤分析總結(jié),1至5月骨一科錯(cuò)誤醫(yī)師分析,1至5月骨一科錯(cuò)誤醫(yī)師分析,1至5月骨一科錯(cuò)誤位置分析,1至5月骨一科錯(cuò)誤位置分析,1至5月骨一科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析,1至5月骨一科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析,1至5月骨一科錯(cuò)誤性質(zhì)分析,1至5月骨一科錯(cuò)誤性質(zhì)分析,1至5月骨一科錯(cuò)誤總結(jié)分析,1至5月老年科醫(yī)師錯(cuò)誤分析,1至5月老年科錯(cuò)誤位置分析,1至5月老年科錯(cuò)誤位置分析,1至5月老年科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析,1至5月老年科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析,1至5月老年科錯(cuò)誤性質(zhì)分析,1至5月老年科錯(cuò)誤性質(zhì)分析,1至5月老年科錯(cuò)誤分析,1至5月內(nèi)二科醫(yī)師錯(cuò)誤分析,1至5月內(nèi)二科醫(yī)師錯(cuò)誤分析,1至5月內(nèi)二科錯(cuò)誤位置分析,1至5月內(nèi)二科錯(cuò)誤位置分析,1至5月內(nèi)二科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析,1至5月內(nèi)二科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析,1至5月內(nèi)二科錯(cuò)誤性質(zhì)分析,1至5月內(nèi)二科錯(cuò)誤性質(zhì)分析,1至5月內(nèi)二科錯(cuò)誤分析,1至5月內(nèi)三科錯(cuò)誤醫(yī)師分析,1至5月內(nèi)三科錯(cuò)誤醫(yī)師分析,1至5月內(nèi)三科錯(cuò)誤醫(yī)師分析,1至5月內(nèi)三科錯(cuò)誤醫(yī)師分析,1至5月內(nèi)三科錯(cuò)誤位置分析,1至