1、胃脘痛中醫(yī)診療方案與臨床路徑簡介,中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,胃脘痛臨床路徑介紹,2,胃脘痛中醫(yī)臨床路徑,一、胃脘痛中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程 二、胃脘痛中醫(yī)臨床路徑住院表單 三、臨床路徑實(shí)施及治療評估 四、胃脘痛中醫(yī)臨床診療方案,胃脘痛中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（一）適用對象 （二）診斷依據(jù) （三）治療方案的選擇 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) （六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 （七）入院檢查項(xiàng)目 （八）治療方法 （九）出院標(biāo)準(zhǔn) （十）有無變異及原因分析,（一）適用對象,中醫(yī)診斷：第一診斷為胃脘痛（TCD編碼：BNP010）。 西醫(yī)診斷：第一診斷為慢性胃炎（ICD-10編碼：K29.502）,（二

2、）診斷依據(jù),1疾病診斷 （1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會，2009，深圳）、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會，2009，深圳）及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）制定。 （2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考“中國慢性胃炎共識意見”（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會全國第二屆慢性胃炎共識會議，2006）,（二）診斷依據(jù),2證候診斷 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組胃脘痛（慢性胃炎）診療方案”、“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”及“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會，2009，深圳）。 胃脘痛（慢性胃炎

3、）常見臨床證候： （1）肝胃氣滯證 （2）肝胃郁熱證 （3）脾胃濕熱證 （4）脾胃氣虛證 （5）脾胃虛寒證 （6）胃陰不足證 （7）胃絡(luò)瘀阻證,（三）治療方案的選擇,參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組胃脘痛（慢性胃炎）診療方案”。 1診斷明確，第一診斷為胃脘痛（慢性胃炎）。 2患者適合并接受中醫(yī)治療。,（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日,為21天。,（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),1第一診斷必須符合胃脘痛（TCD編碼：BNP010）、慢性胃炎（ICD-10：K29.502）的患者。 2伴有其他疾病，但住院期間既不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。 3合并重度胃黏膜異型增生者，不進(jìn)入本

4、路徑。,（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察,四診合參，收集本病不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動態(tài)變化。,（七）入院檢查項(xiàng)目,（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。 （2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）。 （3）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖。 （4）凝血四項(xiàng)。 （5）心電圖、胸部X線片。 （6）腹部超聲。 （7）胃鏡及病理組織學(xué)檢查。 （8）幽門螺旋桿菌檢測。,1必需的檢查項(xiàng)目,（七）入院檢查項(xiàng)目,根據(jù)病情需要而定，如胃泌素、胃壁細(xì)胞抗體、胃蛋白酶原；上消化道氣鋇雙重造影；血清腫瘤標(biāo)志物、血沉；缺鐵貧血6項(xiàng)、血清葉酸維生素B12；胃動力檢查；心肌酶等。,2可選擇的檢查項(xiàng)目：,（八

5、）治療方法,（1）肝胃氣滯證：疏肝理氣。 （2）肝胃郁熱證：疏肝清熱。 （3）脾胃濕熱證：清熱化濕。 （4）脾胃氣虛證：健脾益氣。 （5）脾胃虛寒證：溫中健脾。 （6）胃陰不足證：養(yǎng)陰益胃。 （7）胃絡(luò)瘀阻證：活血通絡(luò)。,1辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥,（八）治療方法,2針灸治療：可根據(jù)不同證型選用不同的穴位及方法。 3其他療法：根據(jù)病情需要和臨床單位的實(shí)際情況可選用穴位注射、穴位埋線拔罐、中藥穴位貼敷、中藥TDP離子導(dǎo)入、胃腸動力治療儀等療法。 4護(hù)理：辨證施護(hù)。,（九）出院標(biāo)準(zhǔn),1胃脘部脹、痛等癥狀基本消失或明顯改善。 2胃脘部部壓痛等體征基本消失或明顯改善。,（十）有無變異及原因分析,1

6、住院期間病情加重，并發(fā)或合并出血、貧血、HP感染、嚴(yán)重焦慮及抑郁時(shí)，需進(jìn)行相應(yīng)檢查和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和費(fèi)用增加。 2合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。 3住院期間出現(xiàn)其他新發(fā)的嚴(yán)重疾病時(shí)，退出本路徑。 4因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。,臨床路徑實(shí)施及治療評估,18,治療評估,費(fèi)用評估 治療方法、臨床療效及中醫(yī)特色評估 中醫(yī)臨床路徑執(zhí)行情況評估 患者滿意度調(diào)查,臨床路徑實(shí)施,20,臨床路徑實(shí)施,21,臨床路徑實(shí)施,22,臨床路徑實(shí)施,23,臨床路徑實(shí)施,24,臨床路徑實(shí)施,25,臨床路徑實(shí)施,26,臨床路徑實(shí)施,27,治

7、療方法應(yīng)用情況,28,中醫(yī)特色評估,29,總體效果評價(jià),主癥改善情況： 胃脘痛(401例)：痊愈286例(71.3%),顯效57例(14.2%),有效58例(14.5%)。 痞滿(378例):痊愈198例(52.38%),顯效78例（20.63%），有效102例（26.98%）。 體征（胃脘部壓痛）改善情況： 治療前共247例有胃脘部壓痛，其中痊愈153 (61.94%),顯效48例（19.43%），有效46例（18.62%）。,30,診療費(fèi)用情況表,31,患者滿意度調(diào)查,32,胃脘痛中醫(yī)臨床診療方案,方案說明,本方案是在國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組20 余家協(xié)作組成員單位梳理的診療方

8、案的基礎(chǔ)上，進(jìn)行優(yōu)化、整合并通過國家中醫(yī)藥管理局專家委員會審核形成的，經(jīng)過417 例慢性胃炎住院患者的驗(yàn)證，結(jié)果表明該診療方案能夠改善患者臨床癥狀和提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度，并具有較強(qiáng)的規(guī)范性和可操作性，便于臨床推廣應(yīng)用。,（一）診斷 1、疾病診斷 2、證候診斷 （二）治療方案 1、辨證選擇口服中藥和中成藥 2、針灸治療 3、其他療法 4、護(hù)理 （三）療效評價(jià) 1、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2、評價(jià)方法,（一）診斷,1、疾病診斷 2、證候診斷,1、疾病診斷,參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會）、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會，200

9、9，深圳）及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）制定。 主要癥狀：不同程度和性質(zhì)的胃脘部疼痛。 次要癥狀：可兼有胃脘部脹滿、脹悶、噯氣、吐酸、納呆、脅脹腹脹等。 本病可見于任何年齡段，以中老年多見，常反復(fù)發(fā)作，難以根治。,中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1、疾病診斷,參考“中國慢性胃炎共識意見”（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會全國第二屆慢性胃炎共識會議，2006，上海） 慢性胃炎常見上腹部疼痛，腹脹，早飽，食欲減低，飲食減少，或伴有燒心泛酸等。 癥狀缺乏特異性，確診依賴于胃鏡及內(nèi)鏡下病理。,西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),1、疾病診斷,淺表性胃炎：內(nèi)鏡下可見紅斑（點(diǎn)狀、條狀、片狀）、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn)或出血斑、黏膜水腫或滲出。 萎

10、縮性胃炎：內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間、以白為主、黏膜皺襞變平甚至消失、黏膜血管顯露、黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣。 如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎或淺表性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。,內(nèi)鏡診斷,1、疾病診斷,根據(jù)需要可取25塊活檢組織，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材的部位、內(nèi)鏡檢查結(jié)果和簡要病史。病理醫(yī)師應(yīng)報(bào)告每一塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化，對Hp、慢性炎癥、活動性炎癥、萎縮、腸上皮化生和異型增生應(yīng)予以分級。 慢性胃炎活檢顯示有固有腺體的萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)與程度，臨床醫(yī)師可結(jié)合病理結(jié)果和內(nèi)鏡所見，做出病變范圍與程度的判斷。,病理診斷,2、證候診斷,

11、參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會，2009，深圳）及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）制定。,2、證候診斷,（1）肝胃氣滯證：胃脘脹滿或脹痛，脅肋脹痛，癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重，噯氣頻作，胸悶不舒，舌苔薄白，脈弦。 （2）肝胃郁熱證：胃脘饑嘈不適或灼痛，心煩易怒，嘈雜反酸，口干口苦，大便干燥，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦或弦數(shù)。 （3）脾胃濕熱證：脘腹痞滿，食少納呆，口干口苦，身重困倦，小便短黃，惡心欲嘔，舌質(zhì)紅，苔黃膩脈滑或數(shù)。 （4）脾胃氣虛證：胃脘脹滿或胃痛隱隱，餐后明顯，飲食不慎后易加重或發(fā)作，納呆，疲倦乏力，少氣懶言，四肢不

12、溫，大便溏薄，舌淡或有齒印，苔薄白，脈沉弱。,2、證候診斷,（5）脾胃虛寒證：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。 （6）胃陰不足證：胃脘灼熱疼痛，胃中嘈雜，似饑而不欲食，口干舌燥，大便干結(jié)，舌紅少津或有裂紋，苔少或無，脈細(xì)或數(shù)。 （7）胃絡(luò)瘀血證：胃脘痞滿或痛有定處，胃痛拒按，黑便，面色暗滯，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦澀。,（二）治療方案,1、辨證選擇口服中藥和中成藥 2、針灸治療 3、其他療法 4、護(hù)理,1、辨證選擇口服中藥和中成藥,（1）肝胃氣滯證： 治法：疏肝理氣。 推薦方藥：柴胡疏肝散加減。選用柴

13、胡，香附，枳殼，白芍，陳皮，佛手，百合，烏藥，甘草。 中成藥：氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆粒等。 （2）肝胃郁熱證： 治法：疏肝清熱。 推薦方藥：化肝煎合左金丸加減。選用柴胡，赤芍，青皮，陳皮，龍膽草，黃連，吳茱萸，烏賊骨，浙貝母，丹皮，梔子，甘草。 中成藥：加味左金丸等。,2、辨證選擇口服中藥和中成藥,（3）脾胃濕熱證： 治法：清熱化濕。 推薦方藥：黃連溫膽湯加減。選用黃連，半夏，陳皮，茯苓，枳實(shí)，竹茹，黃芩，滑石，大腹皮，白蔻仁。 中成藥：三九胃泰膠囊等。 （4）脾胃氣虛證： 治法：健脾益氣。 推薦方藥：香砂六君子湯加減。選用黨參，炒白術(shù)，茯苓，陳皮，木香，法半夏，炙甘草。 中成藥：香砂六君丸等。

14、,2、辨證選擇口服中藥和中成藥,（5）脾胃虛寒證： 治法：溫中健脾。 推薦方藥：黃芪健中湯合理中湯加減。選用黃芪，桂枝，干姜，白術(shù)，法半夏，陳皮，黨參，茯苓，炙甘草。 中成藥：溫胃舒膠囊、虛寒胃痛顆粒等。 （6）胃陰不足證： 治法：養(yǎng)陰益胃。 推薦方藥：沙參麥冬湯加減。選用北沙參，麥冬，生地，玉竹，百合，烏藥，佛手，生甘草。 中成藥：養(yǎng)胃舒膠囊、陰虛胃痛顆粒。,2、辨證選擇口服中藥和中成藥,（7）胃絡(luò)瘀阻證： 治法：活血通絡(luò)。 推薦方藥：丹參飲合失笑散加減，選用丹參，砂仁，生蒲黃，莪術(shù)，五靈脂，三七粉（沖服），元胡，川芎，當(dāng)歸等。 中成藥：復(fù)方田七胃痛膠囊、胃復(fù)春等。,2、針灸治療,根據(jù)病情，

15、選擇應(yīng)用體針、腹針、平衡針灸等治療方法。,3、其他療法,根據(jù)病情需要，可選用穴位注射、背腧穴拔罐、中藥穴位貼敷、中藥TDP離子導(dǎo)入、胃腸動力治療儀等療法。,4、護(hù)理,根據(jù)不同證型進(jìn)行辨證施食、飲食指導(dǎo)、情志調(diào)攝及健康教育等。 飲食和情志因素是影響胃脘痛（慢性胃炎）治療的中藥因素。告知患者飲食宜忌，配合辨證食療，幫助調(diào)理情緒，正確對待疾病，積極配合醫(yī)生診治，有利于促進(jìn)癥狀改善，有利于療效的長期維持。,（三）療效評價(jià),1、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2、評價(jià)方法,1、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),主要癥狀（胃脘痛及痞滿）的記錄與評價(jià)。按癥狀改善百分率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分100%，計(jì)算主要癥狀改善百分率。 1）

16、痊愈：癥狀消失。 2）顯效：癥狀改善百分率80%。 3）進(jìn)步：50%癥狀改善百分率80%。 4）無效：癥狀改善百分率50%。 5）惡化：癥狀改善百分率負(fù)值。 痊愈和顯效病例數(shù)計(jì)算總有效率。,（1）主要癥狀療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),采用尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分100%。 1）臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)95%。 2）顯效：癥狀、體征明顯改善，70%療效指數(shù)95%。 3）有效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%療效指數(shù)70%。 4）無效：癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)30%。,（2）證候療效評定標(biāo)準(zhǔn),1、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),分別對胃鏡下紅斑、糜爛、出血、膽汁反流，花斑、蒼白、血管顯露、黏膜結(jié)節(jié)等情況加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各單個(gè)鏡下表現(xiàn)的改善等級及總積分改善程度. 1）痊愈：胃粘膜恢復(fù)正常。 2）顯效：胃粘膜病變積分減少2級以上。 3）有效：胃粘膜病變積分減少1級。 4）無效：胃粘膜病變無改變或加重。,（3）內(nèi)鏡下胃粘膜療效評定,1、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),分別對病理狀態(tài)下慢性炎癥、活動性、腸上皮化生、異型增生的情況加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各單個(gè)病理表現(xiàn)的改善等級及總積分改善程度. 1）痊愈：胃粘膜病理恢復(fù)正常。 2）顯效：胃粘膜病理積分減少2級。 3）有