1、1,4.6手術治療管理與持續(xù)改進（解讀）,尹潤彬 2018-6-7,2,手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件4.6.1.1 定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制4.6.1.2 患者病情評估、手術風險評估制度、術前討論制度4.6.2.1 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案 （）（圍手術期管理制度）4.6.2.2 知情同意制度4.6.3.1 重大手術報告審批制度4.6.4.1 急診手術管理的相關制度與流程4.6.4.2 手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度4.6.5.1 按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術記錄與術后首次病程記錄4.6.6.1 手術離體組織（腫瘤）病理學檢查規(guī)定與

2、流程4.6.6.2 制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃4.6.7.1 術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施4.6.7.2 質(zhì)量與安全管理小組4.6.8.1 非計劃再次手術4.6.8.3 （） 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組4.6.8.1,手術相關管理制度,3,4.6.1: 實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制,4,4.6.1.1有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件,【C】 1.醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序 解讀：手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序 （1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫(yī)師 解讀：科室能執(zhí)

3、行手術分級授權管理制度，責任落實到人，明確每位醫(yī)師的手術權限。手術通知單、麻醉記錄單、手術記錄與手術醫(yī)師資格分級授權名單須保持一致?？剖沂中g室應該有手術醫(yī)師權限的名單,5,（2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。 解讀：嚴禁超手術權限手術，每年總結每位手術醫(yī)師的手術完成質(zhì)量，需單制表 （3）手術醫(yī)師知曉率100% 解讀：需（閉卷？）考試，了解手術醫(yī)師分級、各手術科室手術分級、權限審批程序、資格準入等 2.本醫(yī)院重點開展的二、三級手術有明確目錄 解讀：二、三級手術目錄（已完成）,4.6.1.1有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件,6,【B】符合C，并 職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況

4、，對授權情況實施動態(tài)管理 解讀：醫(yī)務科實行動態(tài)監(jiān)管了解手術科室執(zhí)行情況、是否存在越權手術、是否存在手術醫(yī)師權限與實際能力不相符等 【A】符合B，并 手術醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的案例 解讀：嚴格控制，不間斷抽查(麻醉科協(xié)助）,4.6.1.1有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件,7,4.6.1.2有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權機制,【C】 1.醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實 解讀：醫(yī)院有2年一次的手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序 2.手術醫(yī)師知曉率100% 解讀：(閉卷?)考試了解再授權的年限、資格、審批程序等。 【B】符合C，

5、并 有手術醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料。 解讀：醫(yī)務科提供材料，包括業(yè)務能力評價資料、職稱資料、資格準入資料等(手術醫(yī)師定期能力評價與再授權表 ) 【A】符合B，并 公開手術醫(yī)師權限，及時更新相關信息。 解讀：內(nèi)網(wǎng)公開手術權限，手術醫(yī)師權限變更及時更改。,8,4.6.2: 實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中,9,4.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度,【C】 1、有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估 解讀：1.病情評估制度；2.嚴格執(zhí)行病情評估

6、2、有術前討論制度，根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員內(nèi)容，內(nèi)容包括： （1）患者術前病情評估的重點范圍 解讀：執(zhí)行病情評估制度 （2）手術風險評估 解讀：手術風險評估制度與流程 （3）術前準備 解讀：圍手術期制度,10,（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊 解讀：知情告知書、替代治療方案 （5）明確是否需要分次完成手術等 解讀：分次手術一定向家屬交代清楚、手術目的、風險、醫(yī)療費用等 3.對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。 解讀：術前72小時完成術前討論 4.對相關崗位人員進行培訓 解讀：醫(yī)務科有術前討論、病情評估制度的培訓資料,11,【B】符合C，并 職能部門對制度

7、落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施 解讀：醫(yī)務科定期對手術科室病情評估、術前討論制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查書寫是否合格、存在問題、整改措施（院科兩級落實） 【A】符合B，并 術前討論規(guī)范，記錄完整，有術前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效 解讀：院科兩級有整改資料，且能體現(xiàn)質(zhì)量改進,12,【B】符合C，并 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施 解讀：醫(yī)務科、質(zhì)控科不定期抽查手術科室進行監(jiān)管 【A】符合B，并 手術方案完善，術前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效 解讀：醫(yī)務科、質(zhì)控科檔案資料體現(xiàn),13,4.6.2.2: 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案.（）,14,

8、【C】 1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案 解讀：術者根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，為每位患者制定手術方案，體現(xiàn)在術前查看病人病程記錄中 2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱，可能出現(xiàn)的問題與對策等 解讀：術前病程記錄內(nèi)容需完善 3.根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備 解讀：怎么寫的怎么準備,15,【B】符合C，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施 解讀：醫(yī)務科、質(zhì)控科不定期抽查手術科室進行監(jiān)管 【A】符合B，并 手術方案完善，術前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效 解讀：醫(yī)務科、質(zhì)控科檔案資料體現(xiàn),16,4.6.3 患者手術前的知情同意包

9、括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，及其它可選擇的診療方法等,17,4.6.3.1在患者手術前履行知情同意,【C】 1.有落實患者和知情同意管理的相關制度與程序 解讀：知情同意管理制度與程序 （1）手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中 解讀：手術知情同意制度，體現(xiàn)在術前病程記錄 （2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書 解讀：高值耗材的使用知情同意、替代方案,18,（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調(diào)整手術方式的，

10、在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患者方同意并簽署知情同意書 解讀：體現(xiàn)在手術同意書、快速活檢同意書中。如與臨床診斷不符合，術中再次與患者家屬溝通并簽同意書 （4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等 解讀：體現(xiàn)在輸血同意書中,并簽字,交代術前不同的備血方式 2.對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄 解讀：手術知情同意制度體現(xiàn)時限要求 3.知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權委托人簽署。 解讀：體現(xiàn)在手術同意書中,19,4、對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓 解讀：組織培訓實施考核 【B】符

11、合C，并 1.針對不同患者，采取通俗易懂得的方式，確保知情同意的效果。 解讀：體現(xiàn)在病例中 2.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施 解讀：醫(yī)務科實施不定期監(jiān)管。 【A】符合B，并 1、患者及近親屬、授權委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。 解讀：體現(xiàn)在病例中，“我已對手術風險與對策充分了解”等 2、知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。 解讀：體現(xiàn)在監(jiān)管資料當中。,20,4.6.4: 醫(yī)院建立重大手術報告審核批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全,21,4.6.4.1有重大手術報告審批制度,【C】 1.有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程 解讀:重大急

12、診手術報告審批管理的制度與流程分開流程 2.有明確需要報告審批的手術目錄 解讀：制定重大、疑難手術目錄(醫(yī)務科定） 3.對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓 解讀：進行相關制度與流程的教育與培訓 4.相關人員知曉上述制度與流程 解讀：閉卷考試 【B】符合C，并 職能部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術前討論。 解讀：履行職責，選一定科室參加術前討論，并留有記錄。 【A】符合B，并 審批資料完整，無違規(guī)案例。,22,4.6.4.2有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全,【C】 1.有急診手術管理的相關制度與流程。 解讀：急診手術管理的相關制度與流程 2.對相關人員進行教育與培訓。 解讀：對手術科室

13、進行教育與培訓。 3.相關人員知曉上述制度和流程。 解讀：進行考試。 【B】符合C，并 1.有急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制。 解讀：急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制 2.職能部門履行監(jiān)管職責,并有分析、反饋和整改措施 解讀：履行監(jiān)管職責。 A】符合B，并 多部門協(xié)調(diào)機制有效，保障急診手術及時與安全。 解讀：急診手術多部門協(xié)調(diào)機制,23,4.6.5： 按照外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范,24,【C】 1.按照外科手術部位感染預防和控制技術指南 （試行）要求指導并規(guī)范外科手術部位感

14、染的預 防與控制工作 解讀：執(zhí)行外科手術部位感染預防與控制措施 2、根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則，結合本院 實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相 關制度、規(guī)范 解讀：制定 手術預防性抗菌藥物應用管理制度 3.對相關人員進行培訓 解讀：對上述兩制度實行培訓 4.相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。 解讀：實行考試及不間斷抽查手術科室執(zhí)行情況,25,【B】符合C，并 1.類切口（手術時間2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例30%。 解讀：控制指標 2.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施 解讀：對控制指標實行監(jiān)管(質(zhì)控科有監(jiān)管） 【A】符合B，并 手術預防性抗菌藥使用符合相關規(guī)范 解

15、讀：嚴格執(zhí)行抗生素使用原則,26,4.6.6： 手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷,27,4.6.6.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術記錄與術后首次病程記錄,【C】 1.手術主刀醫(yī)師在術后24小時內(nèi)完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名） 解讀：體現(xiàn)在病歷記錄中 2.參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄 解讀：體現(xiàn)在病程記錄中 3.相關人員知曉上述規(guī)定 解讀：質(zhì)控科實行培訓 【B】符合C，并 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施 解讀：質(zhì)控科實行監(jiān)控并整改 【A】符合B，并 手術記錄和病程記錄及時、完整、合格

16、率100% 解讀：體現(xiàn)在質(zhì)控資料當中,28,4.6.6.2手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術手診斷，并記錄,【C】 對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。 解讀：手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程 2、手術室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行 解讀：手術室制定具體措施保障規(guī)定與程序 3、相關人員知曉上述制度及流程 解讀：對手術科室及手術室實行培訓考核,29,【B】符合C，并 1.對病理報告（腫瘤）與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結果有記錄 解讀：（1).病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時的 追蹤與討論的規(guī)定與

17、程序 (2)對每例患者留有記錄并分析（病理科） 2.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施 解讀：醫(yī)務科（質(zhì)控科？）定期實行監(jiān)管 3.腫瘤手術切除組織送檢率100% 解讀：體現(xiàn)在病歷記錄中 【A】符合B，并 手術離體組織送檢率100% 解讀：盡量送病理科,30,4.6.7.1制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃,【C】 1.有術后患者管理相關制度與流程 解讀：圍手術期管理制度 已有相關流程 （1）術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或術者授權委托醫(yī)師開具 解讀：體現(xiàn)在病歷當中 （2）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中 解讀：體現(xiàn)在術后病程記錄當中 （3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評

18、估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案 解讀：術后病情評估、后續(xù)治療，體現(xiàn)在病程記錄當中,31,（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉填痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行 解讀：合理規(guī)范治療 2.相關人員知曉上述制度與流程 解讀：對手術科室實行培訓 【B】符合C，并 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施 解讀：醫(yī)務科、質(zhì)控科、藥劑科實行監(jiān)管 【A】符合B，并 術后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。 解讀：術后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務計劃,32,4.6.7.2手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位,【C】 1.醫(yī)務人員熟悉手術后常見并發(fā)癥 解讀：各科室醫(yī)務人

19、員對各科常見手術術后并發(fā)癥熟悉 2.手術后并發(fā)癥的預防措施落實到位 解讀：各科制定預防措施 3.對骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防深靜脈栓塞、肺栓塞的常規(guī)與措施 解讀：對術后常見并發(fā)癥有預防及救治措施,33,【B】符全C，并 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析，反饋和整改措 解讀：醫(yī)務科實施監(jiān)管 【A】符合B，并 有重大手術并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術后質(zhì)量管理，述后并發(fā)癥預防有效，并發(fā)癥降低 解讀：醫(yī)務科、各手術科室對重大手術并發(fā)癥的案例有分析報告,4.6.7.2手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位,34,4.6.8: 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小

20、組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立非計劃再次手術與手術并發(fā)癥監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系,35,4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄,【C】 1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理 解讀：科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組 2.有適用的各項規(guī)章制度，崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范 解讀：落實醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的核心制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范,36,3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄 解讀：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本體現(xiàn) 4.定期開展手術質(zhì)量評價。 解讀：各科室制定手術質(zhì)量評價標準 5.將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質(zhì)量與安全管理，評價的重點內(nèi)容 解讀：做成控制指標 6.進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育 解讀：醫(yī)務科、質(zhì)控科負責培訓,37,【B】符合C，并 1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、有整改措施 解讀：體現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本 2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋 解讀：醫(yī)務科、質(zhì)控科履行監(jiān)管 【A】符合B，并