1、,上消化道 穿孔病人的護(hù)理,定義,消化道穿孔是由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹 膜腔而引起的化學(xué)性腹膜炎 為潰瘍病最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，占潰瘍病例 5%左右。 病人年齡：3050歲，青壯年居多。男性女性,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,病因病理,誘 因,精神緊張,勞累過度,飲食不當(dāng),長期用激素,鋇餐檢查,洗 胃,腹部大手術(shù),嚴(yán)重?zé)齻?幽門桿菌,病因和病理,十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部 胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎 急性穿孔后胃酸、膽汁、胰液和食物腹腔化學(xué)性腹膜炎化膿性腹膜炎（68小時(shí)后）,【臨床表現(xiàn)】,（一）癥狀 : 1、腹痛：突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最 重要的癥狀。疼痛最初開始于

2、上腹部或穿孔的部位，常呈 刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼 痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。 2、休克癥狀：穿孔初伴有休克癥狀，面色蒼白、出冷汗 、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和 腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。 3、惡心、嘔吐：腸麻痹時(shí)加重，有腹脹，便秘等 4、其他癥狀：發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般 都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。,【臨床表現(xiàn)】,（二）體征: 1、視： 急性面容,表情痛苦，仰臥微屈膝、不 愿移動(dòng),舟狀腹、腹式呼吸減弱或消失； 2、觸：全腹有明顯的壓痛、反跳痛，肌緊張呈 “板樣”強(qiáng)直，以左上腹部最為明顯； 3、叩：

3、肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音 4、聽：腸鳴音減弱或消失。,【輔助檢查】,X線檢查：膈下半月形游離氣體是胃穿孔診斷的重要證據(jù) 診斷性腹腔穿刺:抽出含膽汁或食物殘?jiān)? 纖維胃鏡檢查：可直視病灶部位，并可作相應(yīng)處理; 血常規(guī)檢查：白細(xì)胞增高，一般急性穿孔的病例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在1.5萬2萬/mm3之間，中性白細(xì)胞增加；血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)因有不同程度的脫水，亦都升高。,1、非手術(shù)治療 適應(yīng)癥：一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)?態(tài)下胃穿孔；穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限；胃十二 指腸造影顯示穿孔已封閉；無出血、幽門梗阻及惡變等并 發(fā)癥者。 治療措施： 1）禁食、持續(xù)胃腸減壓。 2）輸液和營養(yǎng)支持

4、：予以靜脈輸液，以維持水、電解質(zhì)平衡；同時(shí)給予營養(yǎng)支持，保證熱量的供給。 3）控制感染：全身性應(yīng)用抗菌藥，以控制感染。 4）給予 H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。 5）嚴(yán)密觀察病情變化，若經(jīng)非手術(shù)治療68小時(shí)后病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改為手術(shù)治療。,處理原則,手術(shù)治療： 單純穿孔縫合 適用于：超過8h，腹腔感染及水腫嚴(yán)重者 以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無出血、梗阻并發(fā)癥者。 不能耐受徹底性潰瘍切除者。 徹底性潰瘍切除手術(shù)： 若病人一般情況較好，有幽門梗阻或出血史，穿孔在8 小時(shí)以內(nèi)、腹腔污染不嚴(yán)重和胃十二指腸壁水腫較輕者可行 徹底性潰瘍切除手術(shù)。除胃大部切除術(shù)外，對

5、十二指腸潰瘍 穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性 迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門成形術(shù)。,處理原則,主要護(hù)理診斷,疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激以及術(shù)后 切口疼痛有關(guān)。 體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食 水有關(guān)。 焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后 有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎 有關(guān)。 低效性呼吸形態(tài)：與痰液粘稠、無力咳痰使氣管堵塞有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與病人高齡、消瘦、長期臥床有 關(guān),護(hù)理目標(biāo),1.病人恐懼減輕或緩解 2.疼痛減輕或緩解 3.營養(yǎng)狀況的要緩解 4.體液維持平衡 5.并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)

6、現(xiàn)與處理 6病人住院期間皮膚完整,護(hù)理措施,（一）緩解疼痛 1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。 2.體位：術(shù)后麻醉清醒后取低半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適。 3.對切口疼痛所致的不適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。 4.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。 5.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠,護(hù)理措施,護(hù)理措施,護(hù)理措施,護(hù)理措施,護(hù)理措施,（二）維持體液平衡 1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。 2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度

7、，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。 3.飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔除后，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)營養(yǎng)豐富飲食。,護(hù)理措施,（三）心理護(hù)理 1.理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識 2.鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和自我放松的方法 3.和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與 支持使其積極配合治療,護(hù)理措施,（四）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫 1.體位：全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流；同時(shí)也減少毒素的吸收。 2.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。 3.保持腹腔內(nèi)引流通暢：妥善固定引流管：病人臥床時(shí)引流管固定于床旁，起床時(shí)固定于衣服上；引流管的長度要適宜。保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓吸引，防止

8、引流管被血細(xì)胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)格無菌操作；每日更換引流袋，防止感染。,護(hù)理措施,（五）保持呼吸道通暢 1.遵醫(yī)囑給予病人鼻導(dǎo)管給氧，注意密切觀察氧療效果。 2.注意保持吸入氧氣的濕化，避免干燥的氧氣對呼吸道產(chǎn)生刺激和粘液栓的形成。 3.指導(dǎo)有效咳嗽, 鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽咳痰。,護(hù)理措施,病人住院期間皮膚完整 1.協(xié)助病人q2h翻身拍背，嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接班，搬 動(dòng)病人時(shí)避免托拉拽等動(dòng)作，防止擦傷 2.使用保護(hù)措施，如氣墊床。 3.及時(shí)更換潮濕污染的被服，保持床單位清潔平整。 4遵醫(yī)囑給與營養(yǎng)支持，如脂肪乳等

9、增強(qiáng)免疫力,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理： 1.術(shù)后出血：術(shù)后胃管內(nèi)不斷吸出新鮮血液，24小時(shí)后 仍不停止，則為術(shù)后出血。一般行非手術(shù)止血，包括禁食、 應(yīng)用止血藥和輸新鮮血。當(dāng)非手術(shù)療法不能止血火出血量大 時(shí)，應(yīng)行手術(shù)止血 2.感染：術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染?；颊咭话阈g(shù)后3 5天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。若此時(shí)體溫反而增 高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。給予拆除部分 縫線，充分引流，每日傷口換藥。 3.吻合口梗阻：吻合口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進(jìn)食 后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液 等保守治療后水腫消失自行緩解。,4吻合口瘺或殘端破裂：多發(fā)生于術(shù)后3天， 出現(xiàn)上腹部突

10、然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性 彌漫性腹膜炎癥狀 5頃倒綜合癥：進(jìn)甜食20秒，出現(xiàn)劍突下不適， 心悸，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫， 出現(xiàn)癥狀時(shí)讓病人進(jìn)食，尤其是糖，少量多餐防止 發(fā)生,護(hù)理評價(jià),1.病人疼痛癥狀緩解至消失。 2.病人的體液基本保持平衡，營養(yǎng)狀況得到改善。 3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。 4.潛在并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時(shí)處理。 5.病人呼吸癥狀改善，痰液減少能咳出。 6.病人住院期間皮膚完整。,健康教育,1.告之病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識，使之 能更好的配合術(shù)后自我護(hù)理。 2.消化道疾病的預(yù)防： 少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。 規(guī)律飲食：

11、研究表明，有規(guī)律地進(jìn)餐，定時(shí)定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化; 定時(shí)定量：要做到每餐食量適度，每日3餐定時(shí)，到了規(guī)定時(shí)間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)食，避免過饑或過飽。 溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以“不燙不涼”為度。,健康教育,細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸負(fù)擔(dān)。對食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對胃黏膜有保護(hù)作用。 飲水擇時(shí)：最佳的飲水時(shí)間是晨起空腹時(shí)及每次進(jìn)餐前1小時(shí)，餐后立即飲水會稀釋胃液，用湯泡飯也會影響食物的消化。 避免刺激：不吸煙，因?yàn)槲鼰熓刮覆垦苁湛s，影響胃壁細(xì)胞的血液供應(yīng)，使胃黏膜抵抗力降低而誘發(fā)胃病。應(yīng)少飲酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。 3. 定期檢查，遇有癥狀明顯變化，應(yīng)及時(shí)就診檢查。,胃腸減壓護(hù)理,（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物 （2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出 ，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸 吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管或胃輸管 脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī) 生，切勿再次下管。因下管時(shí)可能損傷吻合口而引 起吻合口瘺。 （3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓 。,胃腸減壓護(hù)理,（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總 量。觀察胃液顏色，有助于判斷