1、,中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2018年版）,2019-04-12,1,2020/8/27,一.概述 二.早期篩查 三.診斷與分期 四.手術(shù)治療 五.放射治療 六.化療與靶向治療 七.肺癌的分期治療模式 八.診療流程與隨訪(fǎng) .,目錄 CONTENTS,2,2020/8/27,概述,原發(fā)性肺癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌）是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一 全國(guó)腫瘤登記中心2016年發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)新發(fā)肺癌病例73.33萬(wàn)（男性50.93萬(wàn)，女性22.40萬(wàn)），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第2位），占惡性腫瘤新發(fā)病例的17.09%（男性20.27%，女性12.59%）。,3,2020/8/27,發(fā)病率與死亡

2、率,我國(guó)肺癌死亡人數(shù)為61.02萬(wàn)（男性43.24萬(wàn)，女性17.78萬(wàn)），占惡性腫瘤死因的21.68%（男性23.89%，女性17.70%）。 地區(qū)分布上，我國(guó)城市肺癌死亡率均高于農(nóng)村地區(qū)。 東、中部城市和農(nóng)村肺癌死亡率明顯高于西部。 發(fā)病年齡40歲人群死亡率快速升高。,4,2020/8/27,高危人群早期篩查,高危人群中開(kāi)展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率。 低劑量CT(LDCT)發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的4-10倍，可以檢出早期周?chē)头伟?國(guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃數(shù)據(jù)顯示，LDCT年度篩查能發(fā)現(xiàn)85%的I期周?chē)头伟?，術(shù)后10年預(yù)期生存率達(dá)92%。,5,2020/8/27,N

3、CCN指南肺癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素,吸煙和被動(dòng)吸煙 室內(nèi)污染 室內(nèi)氡暴露 室外空氣污染 職業(yè)因素 肺癌家族史和遺傳易感性 其他：營(yíng)養(yǎng)及膳食、社會(huì)心理因素、免疫狀態(tài)、雌激素水平、感染、肺部慢性炎癥、經(jīng)濟(jì)文化水平等,6,2020/8/27,風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)分組,高危組：年齡5574歲，吸煙史30包年，戒煙史15年（1類(lèi)）;或年齡50歲，吸煙史20包年，另外具有被動(dòng)吸煙除外的項(xiàng)危險(xiǎn)因素（2B類(lèi)） 中危組：年齡50歲，吸煙史或被動(dòng)吸煙接觸史20包年，無(wú)其他危險(xiǎn)因素 低危組：年齡50歲，吸煙史20包年 NCCN指南建議高危組進(jìn)行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進(jìn)行篩查,7,2020/8/27,臨床表現(xiàn),原發(fā)腫瘤本身局

4、部生長(zhǎng)引起的癥狀：咳嗽，咯血，呼吸困難、發(fā)熱、喘鳴 原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀：胸腔積液，聲音嘶啞，膈神經(jīng)麻痹，吞咽困難，上腔靜脈阻塞綜合征，心包積液，Pancoast綜合征等。 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀 肺癌的肺外表現(xiàn)如：瘤旁綜合征。,8,2020/8/27,影像學(xué)檢查,肺癌的影像檢查方法主要包括： X線(xiàn)胸片 CT 磁共振成像(MRI) 超聲 核素顯像 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT) 主要用于肺癌診斷、分期、再分期、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等。在肺癌的診治過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學(xué)檢查方法。,9,2020/8/27,胸部CT檢查,是目前肺癌診斷

5、、分期、療效評(píng)價(jià)及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段。 肺癌初診患者胸部CT掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺。 對(duì)于難以定性診斷的胸部病變，可采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢來(lái)獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。 對(duì)于高危人群的肺癌篩查，推薦采用胸部LDCT掃描。,10,2020/8/27,胸部CT檢查,CT薄層重建是肺結(jié)節(jié)最主要的檢查和診斷方法。 對(duì)于肺內(nèi)2cm孤立性結(jié)節(jié)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行薄層重建和多平面重建。 對(duì)于初診不能明確診斷的結(jié)節(jié)，視結(jié)節(jié)大小、密度不同，給予CT隨診間隔。 隨診中關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分增多和非實(shí)性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實(shí)性成分。,11,2020/8/27,MRI 檢查,MRI

6、特別適用于判定腦、脊髓有無(wú)轉(zhuǎn)移，腦增強(qiáng) MRI應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查 MRI對(duì)骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用 判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系；區(qū)分肺門(mén)腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對(duì)禁忌注射碘對(duì)比劑的患者，是觀(guān)察縱隔、肺門(mén)大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對(duì)鑒別放療后纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)亦有一定價(jià)值。,12,2020/8/27,PET-CT檢查,有條件者推薦使用 是肺癌診斷、分期與再分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的最佳方法,13,2020/8/27,PET-CT檢查,對(duì)于下列情況，有條件者推薦使用PET-CT：孤立肺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷（8m

7、m的實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)持續(xù)存在且內(nèi)部實(shí)性成分6mm）；肺癌療前分期，PET-CT 對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸腔外轉(zhuǎn)移（腦轉(zhuǎn)移除外）有更好的診斷效能；肺癌放療定位及靶區(qū)勾畫(huà)；輔助鑒別常規(guī)CT無(wú)法判斷的腫瘤術(shù)后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)，如PET-CT攝取增高，需活檢證實(shí)；輔助鑒別常規(guī)CT無(wú)法判斷的腫瘤放療后纖維化與腫瘤殘存/復(fù)發(fā)，如PET-CT攝取，需活檢證實(shí)；輔助評(píng)價(jià)肺癌療效（尤其是分子靶向治療）。,14,2020/8/27,內(nèi)窺鏡檢查,支氣管鏡檢查 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)(TBLB) 縱隔鏡檢查 胸腔鏡檢查,15,2020/8/27,其他檢查技術(shù),痰細(xì)胞學(xué)檢查 經(jīng)胸壁針吸活檢術(shù)(T

8、TNA) 胸腔穿刺術(shù) 胸膜活檢術(shù) 淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù),16,2020/8/27,腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),癌胚抗原(CEA) 神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE) 細(xì)胞角蛋白片段19(CYFRA21-1) 胃泌素釋放肽前體(ProGRP) 鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC),17,2020/8/27,腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),小細(xì)胞肺癌(SCLC)：NSE和ProGRP是診斷SCLC的理想指標(biāo) 非小細(xì)胞肺癌(NSCLC):CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的診斷 SCC和CYFRA21-1 一般認(rèn)為其對(duì)肺鱗癌有較高的特異性,18,2020/8/27,病理診斷,組織病理診斷 免疫組化、特殊

9、染色和分子病理檢測(cè) 腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1 在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽(yáng)性，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)應(yīng)10%腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進(jìn)行黏卡、AB-PAS特殊染色 可疑累及胸膜時(shí)應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特殊染色確認(rèn),19,2020/8/27,病理診斷,推薦對(duì)于A(yíng)期NSCLC、N1/N2陽(yáng)性的非鱗癌患者及小標(biāo)本鱗癌患者進(jìn)行腫瘤組織表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor rec

10、eptor，EGFR）突變。對(duì)于晚期 NSCLC 患者，應(yīng)在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行腫瘤組織的EGFR基因突變、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）和 ROS1 融合基因檢測(cè)。 有條件者可進(jìn)行 Braf突變、C-met 14號(hào)外顯子跳躍突變、Her-2突變、 Ret 融合基因等檢測(cè)和 PD-L1 免疫組化檢測(cè)。,20,2020/8/27,病理診斷,EGFR突變的檢測(cè)可采用ARMS法；ALK融合基因檢測(cè)可采用Ventana免疫組化、FISH或RT-PCR的方法；ROS1融合基因的檢測(cè)可采用RT-PCR或FISH的方法。 在不能獲得組織的晚期NSCLC患者中，

11、血液可以作為組織的替代進(jìn)行EGFR檢測(cè)，檢測(cè)方法可選擇高靈敏的ARMS高通量測(cè)序或數(shù)字PCR等技術(shù)； 對(duì)于A(yíng)LK 和 ROS1 融合基因檢測(cè)，不推薦首先用液體活檢標(biāo)本。 推薦對(duì)EGFR TKIs耐藥患者進(jìn)行EGFR T790M檢測(cè)。組織學(xué)檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，在組織不可獲取時(shí)，血液ctDNA EGFR T790M檢測(cè)可作為有效補(bǔ)充。 有條件者可使用高通量測(cè)序做為基因檢測(cè)的補(bǔ)充手段。,21,2020/8/27,病理報(bào)告,（1）腫瘤：組織分型；累及范圍；是否侵犯胸膜 脈管浸潤(rùn)；神經(jīng)侵犯 （2）切緣：支氣管切緣；血管切緣；肺切緣（局部肺切緣標(biāo)本） （3）其他病理所見(jiàn)（如阻塞性肺炎，治療相關(guān)改變等） （4）區(qū)

12、域淋巴結(jié)（包括支氣管周、肺門(mén)及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)）：總數(shù)：受累的數(shù)目 （5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 （6）其他組織/器官 （7）？【缺失？】 （8）有困難的病例提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。,22,2020/8/27,臨床分期 (pTNM分期 UICC 第8版, 2017),T分期（原發(fā)腫瘤） pTX：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過(guò)痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無(wú)法發(fā)現(xiàn)。 pT0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)。 pTis：原位癌 pT1：腫瘤最大徑3cm，周?chē)@肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見(jiàn)腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。 pT1mi：微小浸潤(rùn)性腺癌。 pT1a： 腫瘤最大徑1cm。 pT1b： 腫瘤1cm最大徑2cm

13、。 pT1c： 腫瘤2cm最大徑3cm。,23,2020/8/27,臨床分期 (pTNM分期 UICC 第8版, 2017),pT2：腫瘤3cm最大徑5cm；或者腫瘤侵犯主支氣管（不常見(jiàn)的表淺擴(kuò)散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣管壁時(shí)，雖可能侵犯主支氣管，仍為T(mén)1），但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不張。符合以上任何1個(gè)條件即歸為T(mén)2。 pT2a：腫瘤3cm最大徑4cm。 pT2b：腫瘤4cm最大徑5cm pT3：腫瘤5cm最大徑7cm?；蛉魏未笮∧[瘤直接侵犯以下任何1個(gè)器官，包括：胸壁（包含肺上溝瘤）、膈神經(jīng)、心包；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何1個(gè)條件即歸

14、為T(mén)3。 pT4：腫瘤最大徑7cm; 無(wú)論大小，侵及以下任何1個(gè)器官，包括：縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈??；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。,24,2020/8/27,臨床分期 (pTNM分期 UICC 第8版, 2017),N-區(qū)域淋巴結(jié) pNX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估。 pN0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 pN1：同側(cè)支氣管周?chē)埃ɑ颍┩瑐?cè)肺門(mén)淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及的。 pN2：同側(cè)縱隔內(nèi)及（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 pN3：對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,25,2020/8/27,臨床分期 (pTNM分期 UICC 第8版,

15、2017),M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。 pM1a：局限于胸腔內(nèi)，對(duì)側(cè)肺內(nèi)癌結(jié)節(jié)；胸膜或心包結(jié)節(jié)；或惡性胸膜（心包）滲出液。 pM1b：超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官單灶轉(zhuǎn)移（包括單個(gè)非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。 pM1c：超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官多灶轉(zhuǎn)移/多器官轉(zhuǎn)移。,26,2020/8/27,TNM分期 (UICC 第8版, 2017),27,2020/8/27,SCLC臨床分期,非手術(shù)治療SCLC的患者采用美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的局限期和廣泛期分期方法 接受外科手術(shù)的局限期SCLC患者采用UICC 2017年第八版分期標(biāo)準(zhǔn),28,2020/8/27,治療,肺癌的治療應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科綜合治療（multi

16、ple disciplinary team，MDT）與個(gè)體化治療相結(jié)合的原則，即根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類(lèi)型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向采取多學(xué)科綜合治療的模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等手段，以期達(dá)到最大程度地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量。,29,2020/8/27,治療,手術(shù)治療 放射治療 化療與靶向治療,30,2020/8/27,手術(shù)治療原則,解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。 肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。 應(yīng)力爭(zhēng)完全性切除，以期達(dá)到完整地切除

17、腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)， 并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理TNM分期，力爭(zhēng)分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。,31,2020/8/27,手術(shù)治療,全面的治療計(jì)劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查，特別是精確的N分期)均應(yīng)當(dāng)在手術(shù)治療前完成。充分評(píng)估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。 盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時(shí)盡量保留有功能的正常肺組織。 電視輔助胸腔鏡外科(VATS)是近年來(lái)已經(jīng)成熟的胸部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在沒(méi)有手術(shù)禁忌證的情況下，推薦使用VATS及其他微創(chuàng)手段。 根據(jù)患者身體狀況，可行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。 如果身體狀況不允許，則行亞肺葉切除，其中

18、首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除。,32,2020/8/27,手術(shù)適應(yīng)證,單從肺癌角度考慮，肺癌外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證也即目前比較一致的手術(shù)指征是T13N01M0期的病變； 肺癌的相對(duì)適應(yīng)證也即目前為多數(shù)人接受的手術(shù)指征是部分T4N01M0期的病變； 肺癌爭(zhēng)議比較大的手術(shù)適應(yīng)證是T13N2 M0期的病變； 肺癌探索性手術(shù)適應(yīng)證包括部分孤立性轉(zhuǎn)移的T13N01M1期病變。,33,2020/8/27,手術(shù)禁忌癥,（1）肺癌病期超出手術(shù)適應(yīng)證范圍； （2）全身狀況差，KPS評(píng)分低于60分者：建議評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)際接軌，結(jié)合ECOG評(píng)分考慮； （3）6周之內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死； （4）嚴(yán)重的室性心律失?；虿?/p>

19、能控制的心力衰竭者；（5）心肺功能不能滿(mǎn)足預(yù)定手術(shù)方式者； （6）75歲以上頸動(dòng)脈狹窄大于50%、75歲以下頸動(dòng)脈狹窄大于70%以上者； （7）80歲以上病變需要行全肺切除者； （8）嚴(yán)重的、不能控制的伴隨疾病持續(xù)地?fù)p害患者的生理和心理功能者伴隨疾??； （9）患者拒絕手術(shù)者。,34,2020/8/27,放射治療,根治性放療 姑息放療 輔助放療 預(yù)防性放療,35,2020/8/27,放射治療原則,（1）根治性放療適用于Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分70分的患者,包括因醫(yī)源性或/和個(gè)人因素不能手術(shù)的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。 （2）姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)

20、灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期SCLC的胸部放療。 （3）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽(yáng)性(R1和R2)的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對(duì)于術(shù)后pN2陽(yáng)性的患者，鼓勵(lì)參加術(shù)后放療的臨床研究。,36,2020/8/27,放射治療原則,（4）術(shù)后放療設(shè)計(jì)：應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。 （5）SCLC經(jīng)化療及根治性放療的綜合治療達(dá)完全緩解后，行預(yù)防性全腦放療。 （6）同步放化療適用范圍：不能手術(shù)的A及B期患者，建議同步放化療方案為EP（足葉乙苷+順鉑）方案或TP（多西他賽+順鉑）方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放

21、療，培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑方案作為同步或序貫用藥的方案之一。,37,2020/8/27,放射治療原則,（7）接受放化療的患者，潛在不良反應(yīng)會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者。放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)。治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因不良反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計(jì)劃性中斷。 （8）采用三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療等先進(jìn)的放療技術(shù)，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術(shù)條件下，開(kāi)展立體放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）。,38,2020/8/27,放射治療原則,（9）放療靶區(qū)勾畫(huà)時(shí)，推薦增強(qiáng)CT定位或PET-CT定位?？梢?/p>

22、參考PET-CT的腫瘤生物影像，在增強(qiáng)CT定位影像中勾畫(huà)腫瘤放療靶區(qū)。 （10）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測(cè)和支持治療。,39,2020/8/27,NSCLC的放療適應(yīng)癥,放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無(wú)法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的姑息減癥治療。,40,2020/8/27,NSCLC的放療,I期NSCLC患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時(shí),大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦SBRT。 分割原則應(yīng)是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合

23、考慮，通常給予總劑量100Gy。 制訂SBRT計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分考慮、謹(jǐn)慎評(píng)估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量。,41,2020/8/27,NSCLC的放療,對(duì)于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性（pN2期），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，建議加用術(shù)后放療， 建議采用先化療后序貫放療的順序。 對(duì)于切緣陽(yáng)性的pN2期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步化療。 對(duì)切緣陽(yáng)性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始。,42,2020/8/27,NSCLC的放療,對(duì)于因身體原因不能接受手術(shù)的期NSCLC患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療或調(diào)強(qiáng)放

24、療，結(jié)合同步化療。 對(duì)于有臨床治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時(shí)，通過(guò)更為適形的放療計(jì)劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時(shí)問(wèn)的中斷或治療劑量的降低。 對(duì)于有廣泛轉(zhuǎn)移的期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。 當(dāng)患者全身治療獲益明顯時(shí)，可以考慮采用SBRT技術(shù)治療殘存的原發(fā)灶和（或）寡轉(zhuǎn)移灶，爭(zhēng)取獲得潛在根治效果。,43,2020/8/27,SCLC的放療,放化療綜合治療是局限期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。 局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個(gè)周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。 局限期SCLC的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始，

25、可以考慮與第1或第2個(gè)周期化療同步進(jìn)行。 如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的話(huà)，也可以考慮在第3個(gè)周期化療時(shí)同步放療。 對(duì)于廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長(zhǎng)生存期。,44,2020/8/27,SCLC預(yù)防性腦照射,局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射。 達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。 廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 預(yù)防性腦照射推薦時(shí)間為,所有化放療結(jié)束后3周左右進(jìn)行，之前應(yīng)行增強(qiáng)腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移。 建議全腦放療劑量為25Gy，2周內(nèi)分1

26、0次完成。 廣泛期SCLC全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每例患者的情況權(quán)衡利弊后確定。,45,2020/8/27,晚期肺癌患者的姑息放療,原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀 骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛 腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀 可以采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時(shí)可以更迅速地緩解癥狀,46,2020/8/27,藥物治療,肺癌的藥物治療包括化療、分子靶向治療以及免疫治療。 化療分為新輔助化療、輔助化療、姑息化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行。 化療應(yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過(guò)度或治療不足。 應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估化療療效，密

27、切監(jiān)測(cè)及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。 分子靶向治療需要明確基因突變狀態(tài)，依據(jù)分子分型指導(dǎo)靶向治療。,47,2020/8/27,藥物治療,近年，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1單抗或PD-L1單抗等）為代表的免疫治療取得了可喜的進(jìn)展。 基于免疫檢查點(diǎn)抑制劑已被證實(shí)的生存獲益，同時(shí)基于在中國(guó)人群中被證實(shí)的顯著生存獲益，國(guó)內(nèi)首個(gè)PD-1抑制劑納武利尤單抗（Nivolumab）剛剛獲批上市用于驅(qū)動(dòng)基因陰性的晚期NSCLC患者。,48,2020/8/27,晚期NSCLC患者的藥物治療,含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線(xiàn)化療方案，在化療基礎(chǔ)上可以聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素； 對(duì)于晚期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因、非鱗NSCLC患者

28、，還可在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合貝伐珠單抗； 肺癌驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者，如EGFR基因突變（包括19外顯子缺失、21外顯子L858R和L861Q、18外顯子G719X、以及20外顯子S768I）陽(yáng)性的患者，可選擇表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）治療，包括吉非替尼、厄羅替尼、?？颂婺峄虬⒎ㄌ婺嶂委煟痪€(xiàn)給予吉非替尼治療時(shí)還可考慮聯(lián)合培美曲塞和卡鉑。,一線(xiàn)藥物治療,49,2020/8/27,晚期NSCLC患者的藥物治療,ALK或ROS1融合基因陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌患者，可選擇克唑替尼治療。 目前可選用的治療藥物詳見(jiàn)表1、表2。,一線(xiàn)藥物治療,50,2020/8/27,表1 非小細(xì)胞肺癌常用的

29、一線(xiàn)化療方案,51,2020/8/27,晚期NSCLC患者的藥物治療,表2 非小細(xì)胞肺癌常用的抗血管新生藥物和靶向治療藥物,52,2020/8/27,維持治療,對(duì)一線(xiàn)治療達(dá)到疾病控制(完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定)的患者，可選擇維持治療。 目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）、貝伐珠單抗（非鱗癌）和吉西他濱。 有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌）。 對(duì)于EGFR基因敏感突變患者可以選擇表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)進(jìn)行維持治療。,53,2020/8/27,晚期NSCLC患者的藥物治療,二線(xiàn)治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞、

30、Nivolumab、EGFR-TKI和克唑替尼。 肺癌驅(qū)動(dòng)基因突變陽(yáng)性的患者，如果一線(xiàn)和維持治療時(shí)沒(méi)有應(yīng)用相應(yīng)的分子靶向藥物，二線(xiàn)治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用分子靶向藥物；一線(xiàn) EGFR-TKIs 治療后耐藥并且 EGFR T790M 突變陽(yáng)性的患者，二線(xiàn)治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先使用奧希替尼。 對(duì)于A(yíng)LK陽(yáng)性，一線(xiàn)接受克唑替尼治療后出現(xiàn)耐藥的患者，二線(xiàn)治療時(shí)可序貫使用塞瑞替尼。 對(duì)于一線(xiàn)接受EGFR-TKI或者克唑替尼治療出現(xiàn)耐藥，二線(xiàn)接受化療治療的患者，可根據(jù)患者的ECOG PS評(píng)分選擇含鉑雙藥或者單藥治療方案。,二線(xiàn)藥物治療,54,2020/8/27,晚期NSCLC患者的藥物治療,對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考

31、慮化療，對(duì)于無(wú)驅(qū)動(dòng)基因且組織學(xué)類(lèi)型為鱗狀細(xì)胞癌的患者，可選擇使用阿法替尼（表3）。 對(duì)于含鉑兩藥聯(lián)合化療/靶向治療失敗后的NSCLC患者可選擇PD-1抑制劑Nivolumab。,二線(xiàn)藥物治療,55,2020/8/27,晚期NSCLC患者的藥物治療,表3 非小細(xì)胞肺癌常用的二線(xiàn)治療方案,56,2020/8/27,晚期NSCLC患者的藥物治療,可選擇參加臨床試驗(yàn)，三線(xiàn)治療也可選擇VEGFR-TKI單藥口服。 目前VEGFR-TKI三線(xiàn)治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有安羅替尼。,三線(xiàn)藥物治療,57,2020/8/27,不能手術(shù)切除的局部晚期NSCLC的治療,推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或

32、序貫放化療。 同步治療推薦化療藥物為依托泊苷聯(lián)合順鉑（EP）或卡鉑（EC）、培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑、紫杉醇或多西紫杉醇聯(lián)合鉑類(lèi)。 序貫治療化療藥物為順鉑+依托泊苷，順鉑+紫杉醇，順鉑+多西他賽，順鉑或卡鉑+培美曲塞（非鱗非小細(xì)胞肺癌）。 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論評(píng)價(jià)誘導(dǎo)治療后降期患者手術(shù)的可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術(shù)治療。,58,2020/8/27,術(shù)后輔助化療,完全切除的期NSCLC，推薦含鉑雙藥方案術(shù)后輔助化療4個(gè)周期。 輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后46周開(kāi)始，最晚建議不超過(guò)手術(shù)后3個(gè)月。,59,2020/8/27,新輔助化療,對(duì)可切除的期NSCLC可選擇含鉑雙藥，

33、23個(gè)周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)及時(shí)評(píng)估療效，監(jiān)測(cè)并處理不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。 手術(shù)一般在化療結(jié)束后24周進(jìn)行。 術(shù)后輔助化療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者的耐受性酌情調(diào)整，無(wú)效者則應(yīng)當(dāng)調(diào)整治療方案。 建議圍手術(shù)期化療共進(jìn)行4個(gè)周期。,60,2020/8/27,SCLC患者的藥物治療一線(xiàn)方案,T12N0局限期小細(xì)胞肺癌推薦肺葉切除術(shù)+肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后輔助化療。 超過(guò)T12N0局限期小細(xì)胞肺癌推薦放、化療為主的綜合治療。 化療方案推薦依托泊苷聯(lián)合順鉑（EP）或依托泊苷聯(lián)合卡鉑（EC）方案。 廣泛期小細(xì)胞肺癌推薦化療為主的綜合治療，有局部癥狀或伴腦轉(zhuǎn)

34、移者推薦在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合放療或其他治療方法。 化療方案推薦EP、EC、伊立替康聯(lián)合順鉑（IP）、伊立替康聯(lián)合卡鉑（IC）或依托泊苷聯(lián)合洛鉑（EL）方案。,61,2020/8/27,SCLC患者的藥物治療二線(xiàn)方案,一線(xiàn)化療后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或進(jìn)展者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱、替莫唑胺或紫杉等藥物治療； 36個(gè)月復(fù)發(fā)或進(jìn)展者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱、多西他賽、替莫唑胺或長(zhǎng)春瑞濱等藥物治療； 6個(gè)月后復(fù)發(fā)或進(jìn)展者可選擇初始治療方案。鼓勵(lì)患者參加新藥臨床試驗(yàn)。,62,2020/8/27,化療的原則,Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分2分的患者不宜進(jìn)行化療。 白細(xì)胞3.0109/L，中性粒細(xì)胞1.

35、5109/L， 血小板6109/L，紅細(xì)胞21012/L，血紅蛋白8.0g/dl的患者原則上不宜化療。 肺癌患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常值上限的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。,63,2020/8/27,化療的原則,在化療過(guò)程中，如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案： 治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案； 化療不良反應(yīng)達(dá)34級(jí)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案； 出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案。,64,2020/8/27,化療的原則,必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體

36、化。 必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類(lèi)藥物除卡鉑外需要水化和利尿。 化療后每周2次檢測(cè)血常規(guī)。 化療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。,65,2020/8/27,支氣管鏡介入治療,隨著支氣管鏡在臨床應(yīng)用的日益普及，對(duì)不能手術(shù)和放療的患者，以下局部治療手段可作為治療選擇，各種支氣管鏡介導(dǎo)的激光、高頻電刀、射頻消融、氬等離子體凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）、微波、激光、光動(dòng)力治療、冷凍、氣道支架、球囊擴(kuò)張、黏膜下或瘤體內(nèi)藥物注射等技術(shù)，實(shí)施支氣管腔內(nèi)介入治療必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，明確治療目的，客觀(guān)評(píng)估擬采用的某項(xiàng)治

37、療技術(shù)能否實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，并在有條件的醫(yī)院開(kāi)展治療。,66,2020/8/27,支氣管鏡介入治療,1.對(duì)于腔內(nèi)息肉樣腫瘤，可行圈套器直接套取切除或進(jìn)行二氧化碳凍切，腫瘤根部則行APC。 2.對(duì)于管壁浸潤(rùn)型，一般在切除腔內(nèi)腫瘤后，可再行光動(dòng)力治療，而后有外照射禁忌的情況下可以考慮放射性粒子治療。 3.對(duì)于不能手術(shù)和拒絕手術(shù)的中央型氣道狹窄患者，可考慮內(nèi)鏡下腔內(nèi)介入治療。包括熱消融（高頻電刀、射頻消融、APC、微波、激光等）、光動(dòng)力治療、冷凍、氣道支架、黏膜下或瘤體內(nèi)藥物注射等技術(shù)。,67,2020/8/27,支氣管鏡介入治療,4.對(duì)于經(jīng)過(guò)常規(guī)治療不能緩解的氣道狹窄和氣道瘺，應(yīng)采取內(nèi)支架置入治療為主

38、的方法，氣道內(nèi)支架可分金屬支架和非金屬支架2種，根據(jù)有無(wú)被膜，金屬支架可分為被膜支架和非被膜支架（裸支架）。非金屬支架又可分為硅酮支架、塑料支架等。 5.如果病變遠(yuǎn)端肺功能喪失，或病變同時(shí)阻塞小氣道，應(yīng)慎重選擇內(nèi)鏡下介入治療方法 選擇個(gè)體化支氣管鏡腔內(nèi)介入治療方法十分重要，同時(shí)需在多學(xué)科MDT討論下，結(jié)合擬用技術(shù)的設(shè)備性能、人員條件等。理想的治療方式是多種手段聯(lián)合應(yīng)用，比如熱凝治療或凍切清除腔內(nèi)大塊病變，凍融治療清除基底部病變等。,68,2020/8/27,NSCLC的分期治療模式,69,2020/8/27,I 期NSCLC的治療,首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)

39、，可采用 VATS、機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)或開(kāi)胸術(shù)式。 對(duì)于高齡或低肺功能的部分A期NSCLC 患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。 完全切除的A、B期NSCLC肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。 切緣陽(yáng)性的期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后聯(lián)合放療。 對(duì)于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用立體定向放射治療（SBRT）。,70,2020/8/27,期NSCLC的治療,首選外科手術(shù)治療，肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。 對(duì)高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門(mén)和

40、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。 完全性切除的期NSCLC 患者推薦術(shù)后含鉑兩藥輔助化療。 當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm，受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。 切緣陽(yáng)性的期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。放療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始。,71,2020/8/27,期NSCLC的治療,期NSCLC亦稱(chēng)為局部晚期NSCLC 多學(xué)科綜合治療是期NSCLC的最佳選擇 局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除兩大類(lèi),72,2020/8/27,可切除的局部晚期NSCLC,對(duì)于T34N1或T4N0患者，推薦接受手

41、術(shù)+輔助化療或根治性放化療，并可以考慮接受新輔助治療。 A期的NSCLC，基于A(yíng)DJUVANT和EVAN研究中靶向藥物輔助治療獲益的數(shù)據(jù)，因此推薦對(duì)于A(yíng)期的非鱗NSCLC、N12患者進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)。,73,2020/8/27,可切除的局部晚期NSCLC,N2期單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑3cm 或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒(méi)有融合，并且預(yù)期能完全切除的病例，推薦開(kāi)展多學(xué)科（MDT）討論，推薦新輔助化療+/-放療+手術(shù)、或者手術(shù)+化療+/-放療的治療方案。 對(duì)于EGFR突變陽(yáng)性的患者，采用手術(shù)+輔助性EGFR-TKI治療+/-術(shù)后放療。推薦行術(shù)前縱隔鏡、EBUS-TBNA 或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺

42、活檢術(shù)（EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA）檢查，明確 N2 分期后行術(shù)前新輔助化療或新輔助放化療，然后行手術(shù)治療。 而對(duì)于N2多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、同時(shí)預(yù)期可能完全切除的患者，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較單站N2明顯升高，因此首先推薦根治性同步放化療；同時(shí)也可以考慮采用新輔助化療+/-放療+手術(shù)+/-輔助化療+/-術(shù)后放療的綜合治療方案。而對(duì)于EGFR突變陽(yáng)性的患者，同樣推薦可以接受手術(shù)+聯(lián)合輔助性EGFR-TKI治療+/-術(shù)后放療。,74,2020/8/27,不可切除的局部晚期NSCLC,部分A（N2）期患者，影像學(xué)檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結(jié)，縱隔鏡、EBUS

43、-TBNA或EUS-FNA檢查證實(shí)為陽(yáng)性的NSCLC，須經(jīng)胸部腫瘤MDT討論后明確為不可切除患者。 B/C的患者。 不可切除的局部晚期 NSCLC，如PS01分，則推薦首選治療為同步化放療。,75,2020/8/27,期NSCLC的治療,期NSCLC患者在開(kāi)始治療前，應(yīng)先獲取腫瘤組織進(jìn)行EGFR、ALK和ROS1基因的檢測(cè)，根據(jù)以上基因狀況決定相應(yīng)的治療策略。 期 NSCLC以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。,76,2020/8/27,期NSCLC的治療,孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療， 胸部原發(fā)病變則按分期

44、治療原則進(jìn)行。 孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除， 胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。 對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按2個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。,77,2020/8/27,期NSCLC的全身治療,EGFR基因敏感突變的期NSCLC患者推薦EGFR-TKI一線(xiàn)治療，ALK融合基因陽(yáng)性患者推薦克唑替尼一線(xiàn)治療，ROS1融合基因陽(yáng)性患者推薦克唑替尼一線(xiàn)治療。 EGFR基因、ALK和ROS1融合基因陰性或突變狀況未知的期NSCLC患者，如果ECOG PS評(píng)分為01分，應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始含鉑兩藥的全身化療。對(duì)不適合鉑類(lèi)藥物治療的患者，可考慮非鉑類(lèi)兩藥

45、聯(lián)合方案化療。 ECOG PS評(píng)分為2分的晚期NSCLC患者應(yīng)給予單藥化療，但對(duì)ECOG PS評(píng)分2分的患者不建議使用細(xì)胞毒類(lèi)藥物化療。,78,2020/8/27,期NSCLC的全身治療,對(duì)于老年患者，證據(jù)不支持將年齡作為選擇化療方案的唯一依據(jù)，須結(jié)合臟器功能指標(biāo)及ECOG PS狀態(tài)綜合評(píng)估。臟器功能指標(biāo)符合化療條件，ECOG PS 01分的患者仍然可以考慮含鉑兩藥方案，ECOG PS 2分的患者考慮單藥化療；嚴(yán)重臟器功能障礙者及ECOG PS 2分以上者不建議進(jìn)行全身化療。 二線(xiàn)治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞、PD-1抑制劑納武利尤單抗（Nivolumab）和EGFR-TKI。EG

46、FR基因敏感突變的患者，如果一線(xiàn)和維持治療時(shí)沒(méi)有應(yīng)用EGFR-TKI，二線(xiàn)治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKI；推薦奧希替尼單藥治療EGFR-TKI耐藥、發(fā)生EGFR T790M突變陽(yáng)性的NSCLC患者；對(duì)于EGFR突變陰性/ALK融合陰性的患者（包括非鱗癌和鱗癌），基于PD-1抑制劑納武利尤單抗顯著優(yōu)于化療的療效和安全性，二線(xiàn)治療應(yīng)優(yōu)先推薦使用納武利尤單抗治療。,79,2020/8/27,期NSCLC的全身治療,ECOG PS評(píng)分2分的期NSCLC患者，一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對(duì)具體的局部情況，可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。 二代測(cè)序技術(shù)（NGS）目前已經(jīng)在臨床得到較多應(yīng)用，對(duì)于一線(xiàn)治療進(jìn)展后有條件的患者推薦使用該方法，輔助判斷分子靶向藥物的耐藥機(jī)制，并指導(dǎo)下一步治療。,80,2020/8/27,SCLC的分期治療模式,81,2020/8/27,T12N0局限期SCLC,系統(tǒng)分期檢查后提示無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T12N0局限期SCLC推薦：手術(shù)+輔助化療（EP方案或EC方案，46個(gè)周期）。 如系統(tǒng)分期檢查仍無(wú)法明確是否有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行縱隔鏡、超聲內(nèi)鏡或病理檢查手段以排除潛在的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后N1和N2的患者推薦輔助放療。 術(shù)后推薦行預(yù)防性腦照射。,82,2020/8/27,超出T1