1、,先天性甲狀腺功能減退癥 Congenital Hypothyroidism,概述,先天性甲狀腺功能減退癥是一種常見的小兒內(nèi)分泌疾病，是由于先天因素，使甲狀腺激素合成不足，導(dǎo)致小兒代謝低下、生長發(fā)育遲緩、智力發(fā)育障礙?？芍轮袠猩窠?jīng)系統(tǒng)不可逆損害，終身智力低下。,分類,1、按病變部位分類： 原發(fā)性：甲狀腺本身疾病 繼發(fā)性：垂體或下丘腦病變，又稱中樞性甲狀腺功能減退癥。 2、按病因分類： 散發(fā)性：為先天性甲狀腺發(fā)育不良或甲狀腺激素合成障礙所致，占該病大多數(shù)，少數(shù)有家族史。 地方性：見于甲狀腺腫流行山區(qū)，因該地區(qū)水、土、食品中碘缺乏所致。碘化鹽的普及，發(fā)病率下降。,病理生理（了解）,1、甲狀腺素的合

2、成 2、甲狀腺素的釋放 3、甲狀腺素合成和釋放的調(diào)節(jié) 4、甲狀腺的主要作用,甲狀腺激素的合成與釋放,甲狀腺激素的調(diào)節(jié),促甲狀腺激素釋放激素（TRH）,下丘腦,腺垂 體,甲狀腺,促甲狀腺激素（TSH）,T3、T4,（+）,（+）,（）,甲狀腺激素的生理功能,對(duì)代謝的作用 對(duì)生長發(fā)育的影響 對(duì)器官系統(tǒng)的影響,1、對(duì)代謝的作用 氧化產(chǎn)熱 加速細(xì)胞內(nèi)氧化過程，產(chǎn)熱、基礎(chǔ)代謝 蛋白質(zhì) 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加酶活力 糖 促進(jìn)糖原分解、利用 脂 肪 促進(jìn)脂肪分解、利用 水 維持組織間隙大分子物質(zhì)由淋巴管吸收回血 無機(jī)鹽 影響鈣、磷的周轉(zhuǎn)率 維生素 參與維生素代謝，尤其維生素A、B,2、對(duì)生長發(fā)育的影響,組織

3、促進(jìn)組織、細(xì)胞生長發(fā)育成熟 骨骼 促進(jìn)骨、軟骨的生長發(fā)育、鈣磷沉積 大腦 促進(jìn)大腦皮層細(xì)胞增生、分化、成熟,3、小兒大腦皮層生長成熟過程,大腦皮層： 孕2月 形成 孕5月 分化 胎兒期末出生8月 增生、分化高峰 3歲 分化完成 大腦皮層的分化成熟過程必需有甲狀腺激素的參與,4、對(duì)器官系統(tǒng)的影響,循環(huán)系統(tǒng) 增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量 消化系統(tǒng) 促進(jìn)消化腺分泌、保持正常腸蠕動(dòng) 性 腺 促進(jìn)性腺發(fā)育成熟及性征出現(xiàn),1、甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不良 2、甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷 3、TSH、TRH缺乏 4、甲狀腺或靶器官反應(yīng)性低下 5、碘缺乏 6、母親因素：孕期甲狀腺疾病或服抗甲狀腺藥,病因,1、典型癥

4、狀 2、新生兒期甲低特殊表現(xiàn) 3、地方性甲狀腺功能減退癥 4、TSH和TRH分泌不足,臨床表現(xiàn),主要臨床特征 智力落后 生長發(fā)育遲緩 基礎(chǔ)代謝率低下,特殊面容和體態(tài) 頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發(fā)稀疏、無光澤，面部粘液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外；患兒身材矮小，軀干長而四肢短小，上部量/下部量1.5；腹部膨隆，常有臍疝,典型癥狀(出生半年后出現(xiàn))1,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 智力發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍 運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙，動(dòng)作發(fā)育如翻身、坐、立、走等均較延遲,典型癥狀(出生半年后出現(xiàn))2,生理功能低下 精神差，較安靜，活動(dòng)少，對(duì)周圍事物反應(yīng)少 嗜睡，納差，

5、聲音低啞 體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低 腸蠕動(dòng)慢，腹脹，便秘,典型癥狀(出生半年后出現(xiàn))3,126cm,80cm,生長發(fā)育障礙,7歲6月,特殊面容,特殊面容,1、典型癥狀 2、新生兒期甲低特殊表現(xiàn) 3、地方性甲狀腺功能減退癥 4、TSH和TRH分泌不足,臨床表現(xiàn),非特異性生理功能低下表現(xiàn)： 三超: 過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲 三少: 少吃、少哭、少動(dòng) 五低: 體溫低、哭聲低、血壓低、反應(yīng)低、肌張力低,新生兒甲低的特殊表現(xiàn),1、典型癥狀 2、新生兒期甲低特殊表現(xiàn) 3、地方性甲狀腺功能減退癥 4、TSH和TRH分泌不足,臨床表現(xiàn),1、“神經(jīng)性”綜合征：主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、痙

6、攣性癱瘓、聾啞、智能低下，但身材正常，甲狀腺功能正?；蜉p度減低。 2、“黏液水腫性”綜合征：臨床上有顯著的生長發(fā)育和性發(fā)育落后/智能低下、粘液性水腫等。血清T4降低、Tsh增高。部分患兒有甲狀腺腫大。,地方性甲狀腺功能減退癥,2020/8/27,26,可編輯,1、典型癥狀 2、新生兒期甲低特殊表現(xiàn) 3、地方性甲狀腺功能減退癥 4、TSH和TRH分泌不足,臨床表現(xiàn),患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀 低血糖（ACTH缺乏） 小陰莖（Gn缺乏） 尿崩癥（AVP缺乏）,TSH和TRH分泌不足,新生兒篩查 血清T4、T3 、 TSH測(cè)定 TRH刺激試驗(yàn) X

7、線檢查 核素檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,生后23d, 新生兒干血滴紙片, 檢測(cè)TSH濃度 20mU/L時(shí)，再檢測(cè)血清T4、TSH以確診,新生兒篩查,任何新生兒篩查結(jié)果可疑或臨床有可疑癥狀者 如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常。 在某些急慢性疾病中，甲狀腺未受累，無甲低的表現(xiàn)，但血清T3、T4降低或正常、TSH正?；蚋呦?，稱為甲狀腺功能正常低T3綜合征，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，異常的化驗(yàn)結(jié)果恢復(fù)正常,血清T4、T3 、 TSH測(cè)定,若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應(yīng)進(jìn)一步做TRH刺激試驗(yàn)。,TRH刺激試驗(yàn),患兒骨齡明顯落后于實(shí)際年齡。,X線檢查,典型的臨床癥狀和甲狀

8、腺功能測(cè)定，診斷不難。 但在新生兒期不宜診斷，需普篩。 嬰幼兒：典型癥狀+T4 TSH+骨齡落后新生兒：新生兒甲低特殊表現(xiàn)+T4TSH,診斷與鑒別診斷,診斷與鑒別診斷先天性巨結(jié)腸 21-三體綜合征 佝僂病 骨骼發(fā)育障礙的疾病,先天性巨結(jié)腸,面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常 鋇灌腸可見結(jié)腸痙攣段與擴(kuò)張段,21-三體綜合征,特殊面容 眼距寬、外眼角上斜，皮膚及毛發(fā)正常，無粘液性水腫，常伴有其它先天畸形 核型分析可鑒別,佝僂病,智力正常，皮膚正常，有佝僂病的體征 血生化和X線片可鑒別,骨骼發(fā)育障礙性疾病,骨骼X線片和尿中代謝物 檢查可資鑒別,軟骨發(fā)育不全,治療原則 一早 一旦診斷 立即治療 二長 終身替

9、代治療 三小 從小劑量開始 四差異 注意個(gè)體差異 五調(diào)整 隨著年齡增長，定期調(diào) 整藥物劑量,治療用藥 L-甲狀腺素：100g/片 含T4，半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動(dòng)，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強(qiáng)干甲狀腺片：40mg/片 從動(dòng)物甲狀腺提取，含T3、T4，其成分和比例隨著動(dòng)物的種類及其食物中的含碘量、季節(jié)和其它條件而不同。故不同生產(chǎn)地及不同批號(hào)其甲狀腺素含量可有30倍之差。干甲狀腺片60mg相當(dāng)于L-甲狀腺素100g,用藥后觀察指標(biāo) 甲狀腺功能 TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變成T3。新生兒甲狀腺功能減退癥在開始治療2-4周內(nèi)使T4上升至正常高限，6-9周使TSH降至正常。 臨床表現(xiàn) 大便次數(shù)及性狀正常，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在正常范圍，智能及體格發(fā)育改善。,藥量臨床觀察 藥量過?。河绊懼橇绑w格發(fā)育，達(dá)不到治療目的。藥量過大：造成人為甲亢，消耗過多，造成負(fù)氮平衡也會(huì)影響發(fā)育。出現(xiàn)煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。,治療過程中應(yīng)注意隨訪 治療開始時(shí)，每2周隨訪1次 血清TSH和T4正常后，每3個(gè)月1次 服藥12年后，每6個(gè)月1次,預(yù)后 預(yù)后與開始治療的時(shí)間密切相關(guān)。 如果出生后3個(gè)月內(nèi)開始治療，預(yù)后較佳，約80%的患兒會(huì)有正常的發(fā)育