1、高熱驚厥護(hù)理查房,劉潔冰,病史回顧：,姓名：懷平平 床號(hào)：26 住院號(hào)：778700 年齡： 8歲 既往史：有多次發(fā)熱、抽搐病史 入院時(shí)間：2015年09月20日18:35分 入院生命體征 : T:37.8 P:102次/分 R:20次/分 患者因“發(fā)熱、抽搐90分鐘”而入院，神志清楚，精 神欠佳，呼吸尚平穩(wěn)，面色蒼白。,輔助檢查：,臨檢：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.57*109/L，中性粒細(xì)胞百分比93%，淋巴細(xì)胞百分比2.6%。 查電解質(zhì)：鉀 3.39mmol/L,鈣 2.00mmol/L。,背景知識(shí)輔助檢查：,1、血、尿、便常規(guī)，血白細(xì)胞增高提示細(xì)菌感染。夏季高熱驚厥，中毒癥狀重者應(yīng)用冷鹽水灌腸取大

2、便檢查。 2、根據(jù)需要做血糖，血鈣，血鎂，血鈉，尿毒氮及肌酐等檢查。 3、疑有顱內(nèi)感染時(shí)應(yīng)做腦脊液檢查。 4、頭顱X線平片，腦血管造影，氣腦造影等可協(xié)助診斷腦腫瘤及腦血管疾病，必要時(shí)做頭顱CT掃描。 5、腦電圖有助于癲癇的診斷,背景知識(shí)病因,小兒驚厥的病因可分為兩類(lèi)：按感染的有無(wú)，分為感染性（熱性驚厥）及非感染性（無(wú)熱驚厥）；按病變累及的部位分為顱內(nèi)與顱外兩類(lèi)。 1、感染性驚厥： （1）顱內(nèi)感染：如細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、真菌等引起的腦膜炎、腦炎及腦膿腫。 （2）顱外感染：高熱驚厥，中毒性腦?。ㄈ缰匕Y肺炎，百日咳，中毒性痢疾，敗血癥為原發(fā)病），破傷風(fēng)等。 2 、非感染性驚厥： （1）顱內(nèi)疾?。猴B腦損

3、傷、先天性腦發(fā)育異常、顱內(nèi)占位性疾病、原發(fā)癲癇等。 （2）顱外疾?。褐舷ⅰ⑷毖毖跣阅X病、各類(lèi)中毒、各類(lèi)內(nèi)分泌代謝紊亂性疾患及嚴(yán)重的心、肺、腎疾病。,背景知識(shí)臨床表現(xiàn)：,高熱驚厥是由單純發(fā)熱誘發(fā)的驚厥，是小兒驚厥最常見(jiàn)的原因。根據(jù)發(fā)熱特點(diǎn)和預(yù)后分為兩型： （1）單純型高熱驚厥：多呈全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒至10分鐘，可伴有發(fā)作后短暫嗜睡；除原發(fā)病的表現(xiàn)外，一切如常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常體征；在一次熱性疾病中，大多只發(fā)作一次，個(gè)別有兩次發(fā)作；約有50%的患兒在以后的熱性疾病中再次或多次發(fā)作。 （2）復(fù)雜型高熱驚厥：驚厥形式呈局限性或不對(duì)稱(chēng)性，持續(xù)15分鐘以上；體溫中、低熱時(shí)即可出現(xiàn)驚厥，發(fā)作后有

4、暫時(shí)性麻痹，清醒慢；24小時(shí)以?xún)?nèi)發(fā)作1次以上，初次發(fā)作年齡可小于6個(gè)月或大于6歲以上；熱性驚厥反復(fù)頻繁發(fā)作累計(jì)總數(shù)5次以上；可有高熱驚厥家族史。 多數(shù)高熱驚厥的患兒歲年齡的增長(zhǎng)而停止發(fā)作，2%-7%轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇，其轉(zhuǎn)為癲癇的危險(xiǎn)因素包括原有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、有癲癇家族史、首次發(fā)作有復(fù)雜型高熱驚厥的表現(xiàn)。,背景知識(shí)臨床特征：,背景知識(shí)臨床表現(xiàn)：,發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，頭向后仰，面部及四肢肌肉呈強(qiáng)直性或陣攣性收縮，眼球固定、上翻或斜視，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，面色紫紺，部分患兒有大小便失禁，嚴(yán)重者頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，驚厥發(fā)作可由數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘或更長(zhǎng)，發(fā)作停止后多入睡。反復(fù)發(fā)作可至腦損傷，進(jìn)而導(dǎo)致智力

5、低下，個(gè)別患兒可發(fā)展為癲癇。,護(hù)理診斷：,患者主要存在的護(hù)理問(wèn)題： P1:體溫過(guò)高。與感染或驚厥的持續(xù)狀態(tài)有關(guān)。 P2:有窒息的危險(xiǎn)。與驚厥發(fā)作、咳嗽和嘔吐反射減弱、呼吸道堵塞有關(guān)。 P3:有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)。 P4:有潛在的并發(fā)癥。腦水腫，顱內(nèi)高壓等。 P5:焦慮。與缺乏驚厥相關(guān)知識(shí)有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：,1）患兒呼吸道保持通暢，生命體征正常。 2）患兒住院期間沒(méi)有發(fā)生傷害。 3）患兒體溫維持正常。 4）患兒及家長(zhǎng)情緒穩(wěn)定，驚厥發(fā)作時(shí)得到緊急處理。,護(hù)理措施,9.20.18:35 P1:體溫過(guò)高。與感染或驚厥的持續(xù)狀態(tài)有關(guān),I1:遵醫(yī)囑給予賴(lài)氨匹林0.5g靜推； I2:協(xié)助進(jìn)行物理降溫；采用降溫

6、貼、冰袋等置于患兒前額或大血管處降溫或行溫水擦浴。物理降溫后30分鐘復(fù)測(cè)體溫，觀察體溫變化。 I3:囑患兒多飲水，出汗時(shí)協(xié)助擦汗及更換衣物。 O1:9.23.20:20 患兒體溫達(dá)到正常。,高熱可以引起機(jī)體代謝障礙和各系統(tǒng)的功能紊亂，以及腦缺氧細(xì)胞水腫，因此控制體溫是防止反復(fù)抽搐及并發(fā)癥的重要措施。 (1)藥物降溫 : 兒科較常用布洛芬混懸液或?qū)σ阴０被涌诜?，間隔4-6h使用?；蛴眠胚崦佬了{肛及安乃近滴鼻。 （2）物理降溫 ： 高熱患兒應(yīng)配合使用物理降溫，首先采用溫水濕敷或用降溫貼、冰袋等置于患兒前額或大血管處等降溫方法或行溫水擦浴。溫水擦浴是目前較為常用的方法，其操作簡(jiǎn)單易行、無(wú)刺激、不

7、過(guò)敏。 其他物理降溫方法如頭部置冰袋、冰帽或腋下、腹股溝放置冰塊、冰囊等，可根據(jù)實(shí)際情況使用。物理降溫后30分鐘復(fù)測(cè)體溫，觀察體溫變化及療效。,9.20.18：35 P2:有窒息的危險(xiǎn)。與驚厥發(fā)作、咳嗽和嘔吐反射減弱、呼吸道堵塞有關(guān)。,I1:絕對(duì)臥床休息，取右側(cè)臥位或去枕平臥、頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)、褲扣，清除口鼻咽部分泌物，保持呼吸道通暢。 I2:備好搶救器械和藥品，防止當(dāng)驚厥出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)，心跳和呼吸驟停時(shí)，能快速有效地施行心、肺、腦復(fù)蘇操作。 I3:在上、下牙齒間墊上敷料包裹的壓舌板，防止咬傷舌頭，在抽搐或牙關(guān)緊閉時(shí)避免用力撬開(kāi)，防止損傷牙齒。 O2：9.21.15:00 癥狀較前緩解。,9

8、.20.19:00 P3:有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)。,I1:遵醫(yī)囑給予氯化鉀5ml/次Tid口服。 I2:遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液對(duì)癥治療。 I3：囑其多吃含鉀，鈣高的食物，例如香蕉蘋(píng)果之類(lèi)。 O3：9.22.17:35 復(fù)查電解質(zhì)基本正常。,9.20.18:35 P4:有潛在的并發(fā)癥。腦水腫，顱內(nèi)高壓等。,I1:遵醫(yī)囑給予甘露醇降顱壓。 I2:保持室內(nèi)安靜，給予吸氧。 I3：密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、血壓、的變化。 O4:9.29.18:00 患兒沒(méi)有出現(xiàn)潛在并發(fā)癥。,9.20.18:35 P5:焦慮。與缺乏驚厥相關(guān)知識(shí)有關(guān)。,I1:積極面對(duì) 通過(guò)講解驚厥相關(guān)知識(shí)，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，消除患者的顧慮，

9、避免情緒激動(dòng)，以良好的心態(tài)，積極配合治療。 I2:多與患兒及家屬溝通，放松心情，轉(zhuǎn)移其注意力。 I3:介紹床位醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。 O5：9.21.13:20 患兒及家屬通過(guò)宣教了解病情焦慮緩解。,健康教育：,目的：使患兒家長(zhǎng)系統(tǒng)掌握高熱驚厥有關(guān)知識(shí)，避免驚厥反復(fù)發(fā)作造成腦細(xì)胞損害，影響智力發(fā)育。 內(nèi)容： 1、指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握預(yù)防驚厥的措施: 1）向家長(zhǎng)詳細(xì)交代患兒病情，解釋驚厥的病因和誘因。 2）體溫計(jì)使用指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)備好體溫計(jì)，以便在家中發(fā)熱時(shí)使用，指導(dǎo)家長(zhǎng)熟練掌握體溫計(jì)的正確使用方法。 3）發(fā)熱的觀察指導(dǎo)：指導(dǎo)家長(zhǎng)注意孩子發(fā)熱的表現(xiàn)，避免發(fā)生驚厥。多數(shù)孩子發(fā)熱時(shí)精神萎靡，年長(zhǎng)兒訴頭痛，但有的孩

10、子發(fā)熱時(shí)無(wú)特殊表現(xiàn)，能正常玩耍，精神好，不易覺(jué)察出來(lái)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)孩子面色潮紅，呼吸加快，額頭發(fā)熱時(shí)應(yīng)立即測(cè)量體溫，有高熱驚厥史的孩子，更應(yīng)注意觀察。,健康教育：,2、告知物理或藥物降溫的方法: 1）孩子體溫38.5時(shí)要作降溫處理。指導(dǎo)家長(zhǎng)家中備一些常用退熱藥，并指導(dǎo)退熱藥的應(yīng)用方法和劑量。使用退熱栓劑時(shí)要放入到直腸。退熱栓劑放入手法要正確到位，腹瀉患兒不宜選用退熱栓劑退熱。如果選擇口服退熱藥物，要注意掌握準(zhǔn)確劑量，防止劑量過(guò)大或偏小，服藥后有嘔吐者，要適當(dāng)追加劑量，以免劑量不足影響療效。 2）指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察用藥后效果。服用退熱藥后，一般半小時(shí)后才開(kāi)始出汗逐漸退熱，因此服藥后半小時(shí)測(cè)體溫觀察用藥效果。退熱藥服用后體溫降至正常，藥物作用消失后體溫仍會(huì)有上升可能。因此要隨時(shí)注意觀察體溫變化，如體溫再次升高，可重復(fù)使用退熱藥，但須間隔4小時(shí)，1日不超過(guò)4次為宜。 3）指導(dǎo)家長(zhǎng)在應(yīng)用退熱藥過(guò)程中給孩子多飲水，注意皮膚護(hù)理，及時(shí)更換潮濕衣服，防止大量出汗引起虛脫。,健康教育：,3、驚厥