1、休克SHOCK,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,什么是休克?,由多種原因引起的以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,Contents,分 類,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,Diagram,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,Diagram,休克的病理生理,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,休克缺血缺氧期的病理生理改變,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,休克期(淤血性缺氧期),哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,休克失代償期(微循環(huán)衰竭期),哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,器官功能衰

2、竭期,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,低血容量休克(Hypovolemic shock),失血,血漿丟失,體液和電解質(zhì)丟失,血管內(nèi)容量(絕對(duì)或相對(duì))不足,引起心室充盈不足和心搏量減少,如果增加心率仍不能代償,可導(dǎo)致心排量降低.,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,休克的臨床表現(xiàn),哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測,有創(chuàng)監(jiān)測,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,低血容量休克的治療原則,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,Cycle Diagram,補(bǔ)充 血容量,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,補(bǔ)液治療 原則：缺什么，補(bǔ)什么 補(bǔ)液量：常為失血量的24倍。晶體液與膠體液之比例為3:1

3、，血紅蛋白60gL 或中度休克者應(yīng)補(bǔ)充全血 補(bǔ)液速度：原則是先快后慢，以能維持血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注的正常低限 補(bǔ)液種類： A平衡鹽溶液；B膠體液(血漿及其代用品)；C全血,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,縮血管藥物,適應(yīng)癥 血容量不足，暫時(shí)無法快速補(bǔ)液者 補(bǔ)液及擴(kuò)血管藥物療效不佳者 暖休克，如皮膚濕暖，無紫紺，尿量 維持收縮壓13.316.0，平均壓在10.6左右為宜 常用藥物 間羥胺 多巴胺 去甲腎上腺素,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,擴(kuò)血管藥物適應(yīng)癥,血容量已補(bǔ)足，但血壓、脈搏、尿量等休克表現(xiàn)未改善 有交感神經(jīng)過度亢進(jìn)表現(xiàn)，如皮膚蒼白、四肢厥冷、脈壓小及毛細(xì)血管充盈不良 心排出理下降，周圍血

4、管阻力正?；蛟龈?哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,糾正酸中毒,碳酸氫鈉，每次-mlg 11.2乳酸鈉，每次-1.5ml 7.28三羥基氨基甲烷，每次-ml/,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,高滲溶液復(fù)蘇,高滲溶液：HS 7.5%氯化鈉；HSD HS與6%中分子右旋糖苷 作用 擴(kuò)溶：促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的水回流入血 加強(qiáng)心臟功能：引起心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加 降低外周阻力：HS擴(kuò)張小動(dòng)脈及前毛細(xì)血管 減輕組織水腫 神經(jīng)體液機(jī)制 增加細(xì)胞免疫功能,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,感染性休克(septic shock),各種病原微生物及其代謝產(chǎn)物(內(nèi)毒素、外毒素)，導(dǎo)致的機(jī)體免疫抑制、失調(diào)，微循環(huán)障礙及細(xì)胞、

5、器官代謝、功能損害的綜合征,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,病因,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,感染性休克病理生理,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,臨床表現(xiàn),高排低阻（暖休克）,低排高阻或低排低阻,神志,清醒,躁動(dòng)、淡漠或嗜睡,皮膚色澤,淡紅或潮紅,蒼白、紫紺或花斑,皮膚溫度,比較溫暖、干燥,濕冷或冷汗,血壓,正?；蚵?高,下降,脈壓,30mmHg,30mmHg,毛細(xì)血管充盈時(shí)間,1,2,秒,3,秒,尿量,30ml/h,25ml/h,心輸出量（,CO,）,增加,下降,PAP,和,PAWP,下降,增高,外周血管阻力（,PVR,）,降低,增高,射血分?jǐn)?shù),EF,降低,降低,

6、SvO,2,增高,下降,血?dú)夥治?PaCO,2,呼堿,PaCO,2,呼酸并代酸,感染性休克的臨床表現(xiàn),哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,感染性休克治療,血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測 控制感染 治療休克 免疫治療 胰島素 活性蛋白C（APC） 激素 氧療 重要器官的支持治療 代謝支持，保持正氮平衡,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,氧代謝動(dòng)力學(xué)監(jiān)測氧代謝,氧代謝動(dòng)力學(xué)是反映組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的客觀指標(biāo) SaO2和PaO2雖能精確反映動(dòng)脈血氧合狀況，但仍不能代表組織細(xì)胞對(duì)氧的需求和利用。 通過檢測血無氧代謝產(chǎn)物乳酸(LA)濃度(490.5mmol/L)，來間接反映組織細(xì)胞是否缺 氧輸送量

7、(DO2)單位時(shí)間通過循環(huán)系統(tǒng)往全身組織細(xì)胞輸送的氧量。DO2取決于兩大因素，即心排血量(CO)和動(dòng)脈血氧含量(CaO2)。CO取決于前后負(fù)荷、心率和心肌收縮力。CaO2取決于Hb、SaO2和PaO2 氧耗量(VO2) 和氧攝取率(O2ext):VO2和O2ext都反映組織細(xì)胞利用氧的狀況。VO2=Ca-vO2/CO。O2ext=VO2/DO2，為單位時(shí)間氧的利用率，受循環(huán)灌注狀況和細(xì)胞線粒體呼吸功能的影響 臨界氧輸送(CDO2)為維持組織細(xì)胞有氧代謝的最低氧需求量,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,過敏性休克 (allergic shock),過敏性休克是 致敏原(

8、抗原)與 體內(nèi)相應(yīng)的抗體 相互作用引起的 全身性立即反應(yīng),哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,病 因,抗生素:青霉素類、鏈霉素、頭孢類 異種血清：破損風(fēng)抗毒素、白喉抗毒素等 局麻藥：酯類局麻藥 激素：胰島素、促腎上腺皮質(zhì)激素 解熱鎮(zhèn)痛藥 其它類的藥物：磺胺類、含碘造影劑 動(dòng)物的毒液 植物等,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,發(fā) 病 機(jī) 制,I型變態(tài)反應(yīng),擴(kuò)張微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌，并使某些器官的微靜脈收縮，致微循環(huán)淤血，回心血量減少 增高毛細(xì)血管的通透性，血漿外滲，有效循環(huán)血量減少,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,臨 床 表 現(xiàn),哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,急救原則,立即停止使用致敏藥物 嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、循環(huán)系統(tǒng) 開放靜脈通路 立即使用腎上腺素、升壓藥、皮質(zhì)激素、脫敏等藥物治療 防止并發(fā)癥的產(chǎn)生和病情惡化,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科,治療方法,腎上腺素：發(fā)現(xiàn)過敏性休克時(shí)，立即注射腎上腺素 腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松、氫化可的松或甲潑尼松靜脈注射 升壓藥：常用藥物為間羥胺(阿拉明)、多巴胺，如以上述治療后血壓仍不回升者，可以去甲腎上腺素靜脈滴注 脫敏藥：可用異丙嗪，還可用阿斯咪唑、塞庚定和鈣鹽等 氧療及呼吸管理 補(bǔ)液：由于外周血管麻痹擴(kuò)張，血容量不足，