1、第四章 消化系統(tǒng)疾病病人護理,第六節(jié) 肝硬化病人護理,復習肝臟解剖生理知識,肝臟是人體最大的消化腺，是機體代謝的樞紐 肝臟的主要功能： 物質代謝：參與三大物質的代謝 合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子 滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素 解毒作用：清除血氨 分泌膽汁： 門靜脈和肝動脈雙重供血 門V提供營養(yǎng) 肝A提供氧氣,肝門靜脈系統(tǒng),一、疾病概要,肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征的慢性肝病。是許多肝臟疾病晚期的共同病變。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減損、門脈高壓兩大癥侯群為主要表現(xiàn)。晚期常出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴重的并發(fā)癥。,（一）病因和發(fā)病機制

2、,1、病毒性肝炎 我國肝炎發(fā)病率達137/10萬以上，僅乙肝病毒攜帶者就有1億2千萬人口。成人期感染HBV，10%左右演變?yōu)槁愿窝祝s3%發(fā)展為肝硬化。丙肝的發(fā)病率遠遠低于乙肝，但感染HCV后約833%可演變?yōu)槁愿窝?，最后導致肝硬化?（肝炎后肝硬化） 在我國可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋?，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。,2、血吸蟲病 反復或長期感染血吸蟲的病人，由于蟲卵及其毒性產(chǎn)物在肝臟匯管區(qū)的刺激，引起匯管區(qū)結締組織增生所致，故臨床稱為血吸蟲性肝硬化。 3、酒精中毒 長期大量飲酒（每日攝入乙醇g達年以上）乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）直接損害干細胞

3、，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為酒精性肝硬化。,4、藥物及化學毒物,長期接觸Cl4磷砷等服用雙醋酚丁、甲基多巴、四環(huán)素等中毒性肝炎肝硬化,5、 膽汁瘀積持續(xù)肝內膽汁瘀積或肝外膽管阻塞時，由于高濃度的膽紅素和膽汁酸對肝細胞的化學損害，導致肝細胞壞死，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。,瘀血性（心源性）肝硬化,慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞,肝細胞長期瘀血缺氧 壞死和結締組織增生,6、循環(huán)障礙,7、代謝障礙、營養(yǎng)失調等由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細胞壞死和結締組織增生，如肝豆狀核變性（銅沉積）。,發(fā)病機制,各種病因反復作用肝臟,肝細胞變性、壞死，纖維支

4、架塌陷，結締組織增生,將肝小葉重新分割形成假小葉,再生結節(jié)形成,肝硬化,肝功能減退 門靜脈高壓,（二）病理,大體形態(tài)：肝臟變形，早期由于結節(jié)再生，脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結節(jié)。 組織學： 正常肝小葉結構被假小葉所代替。假小葉內肝細胞有不同程度變性甚至壞死。,*,（三）臨床表現(xiàn),一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上，甚至10年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化。臨床上根據(jù)肝功能的代償狀況將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。期 肝功失代償期肝功代償期 肝功失代償期,1、代償期： 癥狀較輕，以乏力、食欲減輕較為突出，可伴有上腹不

5、適、惡心、厭油膩、腹脹及腹瀉等非特異性癥狀。癥狀常因勞累或伴發(fā)病出現(xiàn)，休息或治療可緩解。 病人多消瘦，肝臟可輕度腫大，質地中等硬度，伴輕壓痛。 肝功能正?；蜉p度異常。,2、失代償期： 主要為肝功能減退、門靜脈高壓所致的癥狀體征。 （1）肝功能減退的臨床表現(xiàn) 1）全身癥狀：營養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等 。 2） 消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐。 原因： 門V高壓胃腸道瘀血水腫，消化吸收障和腸道菌群失調。,3）出血傾向和貧血 常有鼻腔、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血傾向，女性

6、病人常有月經(jīng)過多，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進等有關。 營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙和脾功能亢進等因素可引起不同程度的貧血。,4）內分泌失調： 由于肝功能減退，雌激素滅活作用減弱，使雌激素增多，雄激素和腎上腺糖皮質激素減少，雌激素與雄激素比例失調。男性病人常有性功能減退和乳房發(fā)育等；女性病人可出現(xiàn)月經(jīng)失調、閉經(jīng)及不孕等。 部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面部、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈分布的區(qū)域；手掌大、小魚際和指端腹側皮膚發(fā)紅，稱為肝掌。肝功能減退時，肝對醛固酮和抗利尿激素的滅活作用減弱，可引起水鈉潴留而致尿量減少和水腫。,男性乳房發(fā)育 肝掌(liver palms),臨床表現(xiàn) Clini

7、cal presentation,（2）門靜脈高壓 門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機制。 三大表現(xiàn)：脾大、側枝循環(huán)建立開放、腹水。 其中側枝循環(huán)對門V高壓癥的診斷有特征性意義。,1）脾大 脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達臍下。上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進。,2）側枝循環(huán)建立和開放 門靜脈壓力增高200mmH2O時，來自消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻，導致門-體側支循環(huán)建立. 食管、胃底V曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張,1門V胃冠狀V 胃底、食管下段V 奇V 上腔V 常因食管粘

8、膜炎癥，進食粗糙，刺激性食物，或腹內壓突然增高而破裂出血，發(fā)生嘔血，黑便，甚至休克等癥狀。 2 門V 附臍V 臍周V 叢 胸腹壁V胸廓V上腔V 腹壁淺V腹壁下V下腔V 3 門V 腸系膜下V 直腸上V 直腸V叢 直腸中下V 下腔V *,門-體側支循環(huán)建立.,門靜脈側支循環(huán),腹壁靜脈曲張,食管、胃底V曲張,痔靜脈曲張,3）腹水是肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)，失代償期患75%以上有腹水。 表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水。 腹水形成機制： 門V壓力增高、腹腔毛細血管床靜水壓增高，組織間液回流減少 而漏入腹腔。低蛋白血癥30g/L ，膠體滲透壓血管內液外滲。肝靜脈回流受阻，淋巴液形成增加，超過胸導管

9、引流的能力而滲入腹腔。繼發(fā)性醛固酮增加，抗利尿激素增加，引起鈉水潴留。有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少。,腹 水 病 人,（3）肝臟情況： 早期肝臟增大，表面尚平滑，質地稍硬。 晚期肝臟縮小，表面可呈結節(jié)狀，質地堅硬；一般無壓痛，在肝細胞進行性壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎時可有壓痛與叩擊痛。,3、并發(fā)癥 （1）上消化道出血： 最常見，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。 原因 ： 食道、胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜糜爛 消化性潰瘍,（2）感染 (Infection) 原因：由于低蛋白血癥和WBC減少等原因，導致抵抗力低。加之門靜脈側枝循環(huán)的開放 ，

10、增加了細菌感染的機會。 易合并的感染： 細菌感染-肺炎、膽道感染、大腸桿菌性敗血癥、 自發(fā)性腹膜炎 。,自發(fā)性腹膜炎：致病菌多為G-桿菌，一般起病急，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長，嚴重者出現(xiàn)中毒性休克，起病緩慢者有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不退，體檢輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥（+）。,（3）肝性腦病 (Hepatic encephalopathy) 是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥,也是其最常見的死亡原因。 （4）發(fā)性肝癌（Primary carcinoma of the liver)若肝臟進行性增大、肝表面出現(xiàn)腫塊，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發(fā)熱等，應懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。,（5）肝腎綜合癥

11、(Hepatorenal syndrome) 失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時，由于有效循環(huán)血流量不足及腎內血流量減少等因素，出現(xiàn)功能性腎衰竭。 特征：自發(fā)性少尿或無尿，氮質血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎無重要器質性改變，稱為功能性腎衰竭。,（6）電解質和酸堿平衡紊亂 1）低鈉血癥： 攝入不足， 長期利尿，大量放腹水 ，抗利尿激素增高。 2）低鉀低氯血癥與堿中毒： -攝入不足 -嘔吐、腹瀉 -長期利尿、高滲葡萄糖 -醛固醇繼發(fā)增多,4、實驗室及其他檢查 （1）血常規(guī) 失代償期：貧血，脾亢時:白細胞下降 血小板下降。 （2）尿常規(guī) 失代償期： 尿膽紅素（）尿膽原，有時可見到蛋白、管型、RBC。,

12、（3）肝功能檢查 代償期：正常或輕度異常 失代償期：轉氨酶常有輕、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原時間延長。,（4）影像學檢查1）食道鋇透 食道靜脈曲張一一蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損 胃底靜脈曲張一一菊花樣充盈缺損 2）CT或MRI 早期肝大; 晚期左、右葉比例失調，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水 3）超聲：門V13mm 脾V8mm,（5）內鏡檢查 1） 靜脈曲張程度 2） 門脈高壓性胃病,（四）治療要點,無特效治療，采用綜合治療措施。 關鍵在于早期診斷，針對病因加強一般治療，使病情緩解，延長代償期；對失代償期主要是對癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)

13、癥。,1、腹腔積液的治療 （1）限制水、鈉的攝入 約15%患者通過鈉、水攝入的限制，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，使腹水減退。腹水消退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。 限鈉：給無鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500-800mg (氯化鈉1.2-2.0g) 限水：1000ml/天、如有顯著低鈉血癥，則應限制在500ml以內。,（2）增加水、鈉排出 利尿劑： 主要為螺內酯(安體舒通)和呋塞米(速尿)，聯(lián)合應用以加強療效減少副作用； 導瀉：口服甘露醇導瀉； 腹腔穿刺放腹水：腹水壓迫癥狀明顯時，可穿刺放腹水減輕壓迫癥狀；,（3）提高血漿膠體滲透壓：單純放腹水只能臨時改善癥狀，2-3天后既恢復原狀。應同時輸注白

14、蛋白、血漿或新鮮血液有利于促進腹水消退； （4）腹水濃縮回輸 治療難治性腹水 方法：放腹水 (5000ml-10000ml) 濃縮處理 (500ml)回輸 并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質紊亂。,（6）腹腔-頸靜脈引流：是將腹腔積液引入上腔靜脈。并發(fā)癥：腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、DIC、感染等。 經(jīng)頸靜脈肝內門體靜脈分流術TIPS。,2、手術治療： 通過各種分流、斷流和脾切除術等，降低門靜脈壓力、消除脾功能亢進。 肝移植。,【護理】,（一）護理評估,詢問詢問病人有無病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染。 有無輸血史。 是否長期大量飲酒、長期反復接觸化學毒物，或長期服用對肝臟有損害的

15、藥物。 有無慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等循環(huán)障礙性疾病 。 有無持續(xù)肝內膽汁瘀積或肝外膽管阻塞、慢性炎癥性腸病、免疫紊亂、長期或反復感染血吸蟲等病史。,身體狀況 1、代償期 2、失代償期主要表現(xiàn) 3、肝臟體征 4、實驗室及其他檢查 5、心理-社會狀況,（二）護理診斷,1、營養(yǎng)失調 2、體液過多 3、皮膚完整性受損 4、潛在并發(fā)癥,（三）護理目標,能說出營養(yǎng)不良原因，遵循飲食計劃，營養(yǎng)改善。 腹水和水腫減輕。 能遵循休息和活動計劃，活動耐力和生活自理能力增強。 無皮膚破損或感染。 不發(fā)生并發(fā)癥,（四）護理措施,1休息與活動 休息可以減少能量的消耗，減輕肝臟代謝的負擔，增加肝臟的血流量，有助

16、于肝細胞修復，改善腹水和水腫。但臥床過久易引起消化不良和情緒不佳，故應視病情安排適量的活動。 代償期病人宜適當減少活動量，可參加輕體力工作。 失代償期病人應以臥床休息為主，可適當活動，活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為度。,2、飲食護理 給予高熱量、高蛋白質、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時調整，戒煙忌酒，避免進食刺激性強，粗纖維多和較硬的食物。 必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。 限制水鈉的攝入：腹水者，氯化鈉每日限定1.22.0g，限水每日1000ml左右。,3、病情觀察 準確記錄24h液體出入量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況

17、。 密切監(jiān)測血清電解質和酸堿度的變化，及時發(fā)現(xiàn)水、電解質和酸堿平衡紊亂。 注意有無嘔血和黑糞，有無精神異常，有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內腹水迅速增加，有無少尿、無尿及惡心等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。若出現(xiàn)異常，應立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。,4、用藥護理 主要使用螺內酯和呋塞米。使用利尿劑時應注意維持水、電解質和酸堿平衡，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。,5、對癥護理 （1）食道、胃底靜脈曲張的護理：嚴格避免粗糙食物，藥片碾碎服。 （2）腹水護理： 體位大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸； 同時應避免使

18、腹內壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等；,限制水、鈉攝入 遵醫(yī)囑給予低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500800mg（氯化鈉1.22.0g/d）；進水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應限制在每天500ml以內。 向病人介紹各種食物的成分，盡量少食高鈉食物。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味，以增進食欲。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。,遵醫(yī)囑使用利尿劑： 配合放腹水： （3）皮膚護理： 黃疸病人皮膚瘙癢時，協(xié)助病人溫水擦浴，不用刺激性強的沐浴液和皂類。外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。,6、心理護理 加強溝通，鼓勵說出內心的感受和憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予病人真誠的安慰和支持。 介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，以增加治療信心。 指導病人家