1、快速康復(fù)在胸外科的應(yīng)用,包沙日娜,快速康復(fù)的起源,20世紀(jì) 70年代 ,歐美國家被提出，最初用于急診病人的救治，通過一系列特別措施使病人得到快速入院和治療 1 。 1997年丹麥外科醫(yī)生 Wilmore和 Kehlet將快速康復(fù)理念應(yīng)用于外科手術(shù)，提出快速康復(fù)外科概念 ,手術(shù)中進(jìn)行探索,取得了良好效果 2 ,是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，主要包括快速通道麻醉(fast-track anesthesia，fTrA)、微創(chuàng)技術(shù)(MIS)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理(如術(shù)后早期進(jìn)食、運(yùn)動(dòng))等，來減少患者生理和心理應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)目的3-5。,快速康復(fù)外科（fast tr

2、ack surgery, FTS）,快速康復(fù)的概念,快速康復(fù)在胸外科的應(yīng)用,01,02,03,04,05,06,07,08,09,圍術(shù)期心理護(hù)理,胸腔引流管的管理,術(shù)后鎮(zhèn)痛,手術(shù)技術(shù),圍術(shù)期呼吸功能和體位鍛煉,術(shù)前免灌腸方案的應(yīng)用,術(shù)前禁食方法及圍術(shù)期營養(yǎng),胃管留置 與胃腸減壓,麻醉管理,01,03,04,05,06,07,08,09,02,1.圍術(shù)期心理護(hù)理,圍術(shù)期心理護(hù)理是快速康復(fù)外科的重要組成部分。 有研究顯示約有80.7%手術(shù)患者產(chǎn)生焦慮, 68%手術(shù)患者產(chǎn)生抑郁, 不能很好配合手術(shù), 增加手術(shù)危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期心理護(hù)理(包括入院宣教和術(shù)后指導(dǎo)) 對(duì)臨床治療可起

3、到輔助和促進(jìn)作用, 有利于患者的恢復(fù)。,術(shù)后早期鍛煉,戒煙,肺功能訓(xùn)練,術(shù)前建議有氧運(yùn)動(dòng),04,03,02,01,2. 圍術(shù)期呼吸功能和體位鍛煉,3. 術(shù)前免灌腸方案的應(yīng)用,Slim K等作者研究表明 ,術(shù)前灌腸會(huì)增加患者不適 ,導(dǎo)致腸道菌群移位 ,水電解質(zhì)紊亂 ,甚至影響到術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定 6。 鐘就娣等 7 臨床研究提示，免灌腸組食管癌手術(shù)病人的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、 肛門排氣時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組患者 ,術(shù)后腹痛、腹脹、吻合口瘺、胃排空障礙等并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低 ，說明食管癌手術(shù)患者術(shù)前免灌腸是安全可行的 ,可以減少患者的不適感、 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、 縮短患者的住院時(shí)間、 減少醫(yī)療費(fèi)用的支出

4、 ,符合快速康復(fù)的外科理念。,4.術(shù)前禁食方法與胃腸減壓,傳統(tǒng)胸外科通常要求術(shù)前晚進(jìn)流食 ,術(shù)前 68h禁食 ,禁食的主要目的是為了防止麻醉后嘔吐引起吸入性肺炎。 近年來的多項(xiàng)臨床研究證明 ,在胃功能正常的情況下 ,進(jìn)食固體食物 6 h后胃可排空 ,液體食物2 h內(nèi)即可排空。 而傳統(tǒng)上采用的隔夜禁食后手術(shù) ,對(duì)機(jī)體造成較大消耗和較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng) ,可嚴(yán)重破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 8 。 食管手術(shù)術(shù)后營養(yǎng)支持，傳統(tǒng)大多采用靜脈營養(yǎng)。但靜脈營養(yǎng)價(jià)格昂貴副作用多。此外，靜脈營養(yǎng)由于胃腸道無食物的刺激,膽囊收縮素分泌減少,從而易導(dǎo)致膽汁淤積和肝功能損害。 國內(nèi)多組食管癌手術(shù)FTS研究 9-10，術(shù)后均采用早期腸內(nèi)

5、營養(yǎng)。在術(shù)后當(dāng)日或次日經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴入營養(yǎng)液，排氣后即開始經(jīng)口進(jìn)流食。,5.胃管留置與胃腸減壓,食管手術(shù)術(shù)前常規(guī)使用胃腸減壓 ,以減輕術(shù)后胃潴留及腹脹程度 ,降低吻合口瘺發(fā)生率。但留置胃管常給患者帶來巨大痛苦 ,加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng) ,明顯延遲正常胃腸功能恢復(fù)。 有研究表明 ,胃腸減壓管會(huì)降低食管下端括約肌的張力 ,促使消化液反流 ,導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，此外 ,鼻胃管本身對(duì)鼻腔和咽部的刺激 ,會(huì)導(dǎo)致患者的不適感 ,從而引發(fā)惡心、 嘔吐。 Nelson等 11 研究顯示 ,常規(guī)留置胃腸減壓并未減少消化道手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥 ,建議選擇性應(yīng)用。,6.麻醉管理,與FTS相適應(yīng)的快通道麻醉能夠?yàn)榭焖倏祻?fù)外科提供最

6、好的手術(shù)條件 ,加速麻醉后的恢復(fù) ,避免術(shù)后的并發(fā)癥 ,減輕術(shù)后疼痛 ,降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng) ,是開展快速康復(fù)外科的必要保障。 有作者認(rèn)為 12 ，術(shù)中體溫下降可導(dǎo)致術(shù)后切口感染幾率增加 ,誘發(fā)心律失常。持續(xù)術(shù)中低溫可導(dǎo)致多器官功能損害 ,凝血障礙 ,術(shù)中失血量、 病死率顯著增加。采用手術(shù)初始階段即啟動(dòng)空氣加熱器維持手術(shù)室溫度 30 ;手術(shù)臺(tái)床墊加熱保暖;輸液時(shí)采用加熱裝置以維持頭部和上肢體溫 ,使用溫?zé)岬臒o菌生理鹽水 (40 )沖洗胸腹腔等措施可使患者中心溫度始終維持在 35 以上 ,從而減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng) ,有效保護(hù)臟器功能。,7.手術(shù)技術(shù),采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，包括腔鏡技術(shù)、小切口手術(shù)、綜合無血術(shù)

7、野以及近來出現(xiàn)的無血手術(shù)技術(shù)，能最大限度降低手術(shù)刺激所造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng) ,病人才有可能在術(shù)后快速康復(fù)。 機(jī)械吻合及切割能縮短手術(shù)時(shí)間，胸腔鏡手術(shù)已被證實(shí)能加快病人康復(fù)、 縮短病人住院時(shí)間 ,不增加并發(fā)癥的發(fā)生。,8.術(shù)后鎮(zhèn)痛,有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者快速康復(fù)的重要條件 。 減少疼痛應(yīng)激 ,有利于患者早期下床活動(dòng) ,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。陳國強(qiáng)等16 采用多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方式 ,在患者自控鎮(zhèn)痛 ( PCA)基礎(chǔ)上 ,加用 48 h持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、 NSAIDS貼膜鎮(zhèn)痛技術(shù) ,獲得了較好的鎮(zhèn)痛效果 ,有效促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)與咳嗽排痰 ,降低了心肺功能障礙的發(fā)生率。,9.胸腔引流管的管理,傳

8、統(tǒng)上胸部引流管的拔除指征為24 h引流量小于50 -100mL，常常導(dǎo)致胸引管留置時(shí)間過長(zhǎng)。胸引管作為異物插入胸腔內(nèi)，本身就會(huì)刺激胸膜漏出更多液體，由于與外界相通，留置時(shí)間越長(zhǎng)，增加感染的幾率越大，同時(shí)，胸引管會(huì)限制與之相接觸的局部肺復(fù)張，并隨呼吸運(yùn)動(dòng)刺激肺臟層神經(jīng)末梢，使病人為避免疼痛和不適而減小呼吸運(yùn)動(dòng)幅度，增加肺不張的發(fā)生。 趙光強(qiáng)等13 認(rèn)為在觀察24 h內(nèi)胸引量有減少的趨勢(shì)后，即可拔除胸引管，減輕胸引管所帶來的胸部并發(fā)癥。,外科技術(shù)發(fā)展方向,縮短住院日,減少并發(fā)癥,安全可靠,提供更好的醫(yī)療服務(wù),降低再住院率,展望未來FTS觀念的萌生與發(fā)展是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)盡力降低手術(shù)治療

9、對(duì)病人引起的應(yīng)激反應(yīng), 加速病人的康復(fù),參考文獻(xiàn), 1 Price DL. Fast track and new methodol ogy in hos p ital p lanning and construction . Hosp Prog, 1972, 53 (6) : 50-57. 2 WILMORE D W. From cathberts on t o fast2track surgery: 70 years of p rogressi on in reducing stress in surgerical patients J . Ann Surg, 2002, 236 (5) :

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12、養(yǎng)與加速康復(fù)外科 J . 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) ,2007, 14 (2) : 65 9周福有,王立東，王建坡，等.食管癌快速康復(fù)外科應(yīng)用效果分析. 鄭州大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版 ) 2009, 44（1）：63-66 10. 陳國強(qiáng) ,紀(jì)勇 ,黃斌，等. 食管癌患者應(yīng)用快速康復(fù)外科治療的安全性及有效性分析. 東南大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版 ),2010, 29 (6) : 657-661. 11.NELS ON R, TSE B, EDWARDS S . Systematic review of prophylactic nasogastric decomp ressi on after abdominal operati