1、劉 文,湖 南 省 人 民 醫(yī) 院 湖南省師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院,藥學(xué)部,萬古霉素血藥濃度監(jiān)測與,我院兒科,臨床療效分析,1,萬古霉素是20世紀(jì)50年代從鏈霉菌中分離得到的糖肽類 抗生素，主要阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，對革蘭陽性球菌具有強(qiáng)大的抗菌作用 早在1956年，本品就開始應(yīng)用于新生兒,但由于其突發(fā)的皮疹和靜脈炎（也稱紅人綜合癥）、耳聾和腎臟功能損傷等不良反應(yīng)，1960年其禁用于新生兒 80年代起，凝固酶陰性的葡萄球菌成為新生兒敗血癥的主要菌群，加上MRSA和表皮葡萄球菌的出現(xiàn)，萬古霉素開始在臨床重新使用。,2,萬古霉素是各大權(quán)威指南收入的用于治療MRSA相關(guān)感染的一線用藥 -歐洲心臟協(xié)會（ES

2、C）關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防、診斷及治療指南 -美國抗感染協(xié)會（IDSA）關(guān)于腫瘤病人中性粒細(xì)胞減少的治療指南 -美國抗感染協(xié)會（IDSA）關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)的感染治療指南,3,萬古霉素,類別,抗菌譜,適應(yīng)癥,糖肽類抗生素,革蘭陽性菌,是治療MRSA感染的一線藥,4,萬古霉素血藥濃度監(jiān)測?,在20 世紀(jì)50 年代中期，國外學(xué)者提出，對萬古霉素推薦進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（TDM）,也有研究認(rèn)為，萬古霉素的TDM 在腎功能正?；颊咧袥]有必要，根據(jù)現(xiàn)有的臨床藥代動力學(xué)公式和醫(yī)師經(jīng)驗給藥，基本可以控制患者血藥濃度在達(dá)標(biāo)的范圍 內(nèi),5,萬古霉素藥動學(xué)：,萬古霉素主要為靜脈注射，體內(nèi)極少代謝，大多數(shù)以原型經(jīng)腎臟排出體

3、外，所以萬古霉素的藥動學(xué)特征主要體現(xiàn)在分布期（t1/2）和消除期（t1/2） 分布 ：成人0.51小時 兒童最短 0.050.49小時 ，最長4小時，平均2.83.7小時 清除 ：成人t1/2為46小時 ，兒童的t1/2為410小時,6,萬古霉素血藥濃度監(jiān)測方法,色譜條件： 色譜柱：Hypersil BDS C18（5m，4.6 mm250mm）；流動相：乙腈：KH2PO4溶液（0.01 mol/L）=10：90；柱溫：30；檢測波長：236 nm；流速：1.0 ml/min,7,選取2009年1月至2010年5月期間在我院住院的用萬古霉素治療的兒科患者239例： 1、性別：男124例，女11

4、5例 2、年齡：1月-12歲 3、診斷：肺部感染181例，敗血癥56例，其它2例 4、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實驗（217例細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，100%對萬古霉素高度敏感） 5、合并用藥情況（美羅培南、亞胺培南、舒普深、馬 斯平、凡林或利尿劑等）,8,我們對萬古霉素谷濃度的相關(guān)研究,萬古霉素療程,用藥前至后Scr,BUN,Ccr,合并腎損的危險因素,觀察指標(biāo),觀察指標(biāo),高血壓 糖尿病 腎毒性藥物,9,萬古霉素血藥濃度分布情況,10,本研究結(jié)果可以看出 , 239例患兒滴注萬古霉素后，血藥谷濃度都很難達(dá)到文獻(xiàn)推薦的治療窗范圍 ，且變異系數(shù)較大 說明萬古霉素的代謝個體差異顯著，僅通過藥物說明書和醫(yī)師經(jīng)驗給藥，很

5、難使血藥濃度達(dá)到目標(biāo)范圍，必須借助血藥濃度監(jiān)測來實施精細(xì)調(diào)控。,11,通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出， 臨床醫(yī)師普遍擔(dān)心萬古霉素用量過大使患兒出現(xiàn)藥源性損害，經(jīng)驗給藥劑量偏小，造成血藥濃度都普遍低于治療濃度范圍，影響治療效果。因此，為了保證治療的有效性和安全性，萬古霉素血藥濃度監(jiān)測必不可少 。 統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，有41例（18%）患兒谷濃度17.2 mg/L，雖未發(fā)現(xiàn)明顯腎毒性，但遠(yuǎn)期損害還有待進(jìn)一步觀察,12,出現(xiàn)的不良反應(yīng)：,239例患兒中出現(xiàn) 5例腹瀉； 25例谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT)升高（11例2個月，5例4個月，6例9個月）；,13,最新研究,Guidelines for the p

6、rophylaxis and treatment of MRSA infections in the UK(2006),We consider the evidence is that the upper limit of vancomycin pre-dose levels might best be set at 15-20 mg/L,14,Guidelines for UK practice for the diagnosis and management of MRSA infections presenting in the community (2008),萬古霉素谷濃度應(yīng)為 15-20 mg/L,15,Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patient: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the,萬古霉素谷濃度應(yīng)維持在 10 mg/L以上,16,在