1、孤立性肺小結(jié)節(jié)的CT診斷,同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市肺科醫(yī)院 孫希文教授,前言,經(jīng)每年的低劑量CT掃描檢查，85%的肺癌可以在非常早期階段被發(fā)現(xiàn)，如果能夠及時(shí)手術(shù)，10年生存率可以上升到92%。,國際早期肺癌行動(dòng)項(xiàng)目,這組數(shù)據(jù)是由7個(gè)國家38家研究機(jī)構(gòu)從1993年以來共同研究結(jié)果。 國際早期肺癌行動(dòng)項(xiàng)目：the International Early Lung Cancer Action Project (I-ELCAP). 該項(xiàng)目是歷史上最大、最長(zhǎng)期的研究，以期決定每年CT掃描的作用。,早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃,為了充分認(rèn)識(shí)掃描的優(yōu)點(diǎn)，必須實(shí)行掃描流程的標(biāo)準(zhǔn)化。 早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃中CT掃描采用的是用單

2、排CT，一次產(chǎn)生30幅圖像，它的參數(shù)被設(shè)計(jì)成為可用于隨訪；隨著多排CT引入(1.25mm)，產(chǎn)生了600幅以上的圖像，隨訪內(nèi)容增加了。,當(dāng)前狀況,全球肺癌行動(dòng)項(xiàng)目：網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用已經(jīng)成為質(zhì)量的保證(PACS)。 同時(shí)，掃描草案升級(jí)了，最新的版本在國際早期肺癌行動(dòng)項(xiàng)目網(wǎng)站刊登出來。為了能夠完成網(wǎng)絡(luò)CT標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估格式，誕生了CT掃描術(shù)語辭典。,一肺結(jié)節(jié),傳統(tǒng)定義：影像特征為直徑2-30mm、邊界清楚、圓形不透明區(qū)，與腫塊的區(qū)別在于后者更大。 新的定義：任何被證實(shí)為局灶性非線性密度的病變。,二新病灶？/變化？,為了前后CT比較，需明確結(jié)節(jié)是新出現(xiàn)的還是以前見到的。 如果是以前看到的，是否有變化：輕

3、度縮小、明顯縮小、吸收；輕度增大或明顯增大。 如果以前沒看到的，在回顧性比較中，病灶沒變化、輕度增長(zhǎng)、明顯增長(zhǎng)。 該分類中其它選擇還包括：非結(jié)節(jié)病變。,三支氣管內(nèi)的分類包括,無 氣管 右主支氣管，左主支氣管，氣管分叉 右上葉，右中葉，右中葉，左上葉，左下葉,四定位,首先考慮肺葉相對(duì)位置：右上葉，右中葉，右下葉，左上葉，左下葉。 其次考慮結(jié)節(jié)邊緣到最近的肋膈胸膜表面的距離。,五大小,大小定義為平均長(zhǎng)度和寬度。 長(zhǎng)度：在CT圖像上沿病灶主軸測(cè)量病灶最長(zhǎng)徑，采用肺窗窗中心-650，窗寬1600。 寬度垂直于長(zhǎng)度。,六非鈣化結(jié)節(jié),直徑20mm：除完全鈣化外,均歸為非鈣化結(jié)節(jié)。,分析,在CT掃描發(fā)現(xiàn)的很

4、小結(jié)節(jié)，很難識(shí)別鈣化的方式，只能注意到有或無鈣化。 單排機(jī)器，層厚厚（10mm），一次屏氣掃描全部肺野。其體積和密度測(cè)量結(jié)果不可靠。 多排機(jī)器，層厚?。?.25mm），螺距寬，同樣降低了結(jié)節(jié)密度。 因此，從不同窗寬和窗位觀測(cè)可疑鈣化結(jié)節(jié)、比較肋骨密度、高分辨成像非常重要。,七.分類,結(jié)節(jié)分為實(shí)質(zhì)性或亞實(shí)質(zhì)性。 完全屏蔽肺實(shí)質(zhì)的病灶稱為實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)；否則稱為亞實(shí)質(zhì)性。,亞實(shí)質(zhì)性,以往稱為磨玻璃影，進(jìn)一步分為: （1）部分實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)：內(nèi)有斑片狀、完全不透光的實(shí)質(zhì)性部分；部分實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)在實(shí)性部分周圍可以有非實(shí)質(zhì)性的暈環(huán)、線樣延伸段，和/或同時(shí)有非實(shí)質(zhì)和實(shí)質(zhì)部分（常伴擴(kuò)張的支氣管）。 （2）非實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)

5、：不含這樣的區(qū)域。非實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)可以均質(zhì)或含囊腔。,結(jié)節(jié)邊緣,結(jié)節(jié)邊緣光滑：邊緣清楚，容易與周圍實(shí)質(zhì)分開，有銳利的邊界。 不光滑。,毛刺,定義為結(jié)節(jié)向外放射狀細(xì)線樣延伸。,周圍結(jié)構(gòu),結(jié)節(jié)周圍直徑1cm范圍內(nèi)有無異常。 有。 無。,狀態(tài),每次證明結(jié)節(jié)的狀態(tài)很重要，包括： 不確定、良性、良性可能、癌可能。 已經(jīng)吸收、正在吸收、兩年無變化。 PET陽性、陰性、不確定。 病理不明確、良性、惡性、不典型細(xì)支氣管肺泡增生、轉(zhuǎn)移。,處置,評(píng)價(jià)過結(jié)節(jié)特性后，應(yīng)給出處理意見： 每年重復(fù)CT。 隨訪CT。 抗生素治療+隨訪CT。 PET。,增強(qiáng)CT。 CT-guided 活檢。 支氣管鏡。 胸腔鏡。 切除手術(shù)。,注

6、意,相關(guān)發(fā)現(xiàn)非常重要。 如結(jié)節(jié)內(nèi)“脂肪”是良性腫瘤（錯(cuò)構(gòu)瘤）的重要標(biāo)志，盡管少見，也應(yīng)重視。 肺門和縱隔淋巴結(jié)鈣化也和結(jié)節(jié)狀態(tài)有關(guān)。 其它如葉間裂牽拉等。,病理診斷,穿刺或手術(shù)取得細(xì)胞或組織學(xué)診斷。,非實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié) 5-10mm,右中葉不規(guī)則結(jié)節(jié),6個(gè)月 HRCT隨訪（同前）,非侵襲性肺泡細(xì)胞癌 分期：IA期,胸片（-）,肺泡細(xì)胞癌 (5x7mm),右上葉不規(guī)則結(jié)節(jié),胸片（-）,3個(gè)月 CT隨訪（同前）,穿刺活檢：分化良好的腺癌 分期：1A期,腺癌(128mm),右上葉不規(guī)則結(jié)節(jié),胸片（-）,1個(gè)月CT隨訪（同前）,胸腔鏡活檢：肺泡細(xì)胞癌,肺泡細(xì)胞癌(115mm),腺癌(99mm),右下葉分葉狀

7、結(jié)節(jié),12個(gè)月169mm,15個(gè)月 169mm,23個(gè)月2012mm,中分化腺癌,左下葉不規(guī)則結(jié)節(jié),腺癌(75mm),3個(gè)月97mm,243mm3,高分化腺癌,左上葉不規(guī)則結(jié)節(jié),腺癌 127mm,8個(gè)月（同前）,15個(gè)月（輕大）,胸片（-）,高分化腺癌,黏液嵌塞,左上葉小斑片,1年后 變小,非實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)10-15mm,左下葉結(jié)節(jié),不典型增生(1010mm),抗炎后 一個(gè)月（同前）,不典型增生,右上葉結(jié)節(jié)，隨訪2月無變化,腺癌 1513mm,高分化腺癌,胸片（-）,右中葉結(jié)節(jié),3個(gè)月,16個(gè)月,5年后輕度增大,腺癌,腺癌 1410mm,腺癌 (1810mm),右上葉結(jié)節(jié),一年后2515mm,兩年

8、后2521mm,腺癌,右中葉結(jié)節(jié),炎癥1614mm,抗炎后一月少許殘留,部分實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)5-10mm,左下葉結(jié)節(jié),腺癌 66mm,一年后 98mm,14個(gè)月后 98mm,胸片（+）,高分化腺癌,腺癌 109mm,右中葉結(jié)節(jié),一年后無變化,胸片（-）,高分化腺癌,5個(gè)月 12.610.7mm 腺癌侵犯胸膜,3個(gè)月 11.29.3mm,1個(gè)月 10.19.6mm PET-CT:SUV=1.5,右中葉結(jié)節(jié),腺癌9.67.5mm,部分實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)10-15mm,2個(gè)月隨訪（同前）,腺癌 1211mm,高分化腺癌,左下葉結(jié)節(jié),部分實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)15mm,腺癌 2014mm,右2-3前肋間,高分化腺癌,8個(gè)月隨訪

9、（增大）,實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)0-5mm,55mm,1.2月：55mm,55mm,1.4月：49.2mm3,2.4月：56.4mm3,體積增加11% 倍增時(shí)間291天,容積成像的適用范圍,直徑510mm的實(shí)性結(jié)節(jié)(占肺結(jié)節(jié)80%)。 直徑超過10mm的結(jié)節(jié)推薦PET-CT和/或CT導(dǎo)引下穿刺活檢。 顯著差異標(biāo)準(zhǔn)：體積增加30%。,實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)5-10mm,非小細(xì)胞肺癌98mm,非小細(xì)胞肺癌,8年后 穿刺,實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)10-15mm,腺樣囊性癌,828mm3,5個(gè)月后1061mm3 增長(zhǎng)28.04%,腺樣囊性癌1211mm,鈣化 PET-CT：SUV=10.2,鱗癌3130mm,鱗癌,隨訪間隔時(shí)間,二 隨訪時(shí)

10、間為8周的情況,體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)：通過生長(zhǎng)速度幫助定性。 明確或高度懷疑惡性腫瘤：判定倍增時(shí)間。 惡性腫瘤放療后：療效判定。,痰檢：腺癌8周隨訪6mm3-7.8mm3增加30%,腺癌,可疑肺癌 手術(shù)證實(shí)：腺癌,性質(zhì)不明的結(jié)節(jié)(特別是有吸煙史)，以病變最大徑為參考,5mm： 12個(gè)月 57mm： 6個(gè)月 810mm： 3個(gè)月 10mm：密切隨訪甚至活檢,二 隨訪時(shí)間為或8周的情況,二 隨訪時(shí)間或8周的情況,性質(zhì)不明的結(jié)節(jié)(特別是有吸煙史)，以病變最大徑為參考： 5mm：12個(gè)月 57mm：6個(gè)月 810mm：3個(gè)月 10mm：密切隨訪甚至活檢。,肺氣腫隨訪1年(1.25mm),肺氣腫隨訪1年(1.2

11、5mm)（同上病例）,局部放大,三維成像/起源于右肺上葉后段肺大泡壁的原發(fā)性肺腺癌,肺腺癌,良性結(jié)節(jié),間隔6個(gè)月（-4%） 392mm3,415mm3,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT在肺結(jié)節(jié)定性中的價(jià)值,掃描范圍,根據(jù)病灶大小和部位確定掃描范圍。 包括整個(gè)病灶并留有余地。 訓(xùn)練患者呼吸，盡量使每次屏氣掃描時(shí)病灶都在同一部位。 對(duì)近膈面病灶和較難訓(xùn)練患者，應(yīng)留有較大余地。,層厚,結(jié)節(jié)大于3cm者，掃描層厚5mm。 結(jié)節(jié)大小12cm者，掃描層厚23mm。,造影劑,350mgI/ml,100ml。 或300mg I/ml,120ml。 注射速度33.5ml/秒。,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描方案,先平掃； 平掃后即刻開始注射造影劑，

12、于注射造影劑后30、60、90和120秒及 4、5、9、12和15分鐘各掃一次。,進(jìn)入度和洗脫度,結(jié)節(jié)造影劑進(jìn)入度（wash in)：即最大增強(qiáng)度，也即平掃CT值與增強(qiáng)最大CT值之差。 結(jié)節(jié)造影劑洗脫度（wash out)：即結(jié)節(jié)增強(qiáng)高峰與其后增強(qiáng)下降相差程度，也即增強(qiáng)高峰CT值減去其后增強(qiáng)下降至最低時(shí)之CT值。,曲線圖,型（惡性結(jié)節(jié)）,特點(diǎn)：快進(jìn)緩出。 結(jié)節(jié)造影劑進(jìn)入度25HU。 結(jié)節(jié)造影劑洗脫度=5-31HU。,型（惡性結(jié)節(jié)）,男， 63歲。峰值82HU。平掃38HU-44HU；延遲67HU-15HU。,左下葉腺癌,型： 良性結(jié)節(jié),特點(diǎn)：不增強(qiáng)或增強(qiáng)度很小。 結(jié)節(jié)造影劑進(jìn)入度25HU。,型

13、： 良性結(jié)節(jié),右上葉結(jié)核瘤,男，58歲。峰值49 HU。平掃46HU-3HU；峰值49 HU-延遲48HU-1HU。,型（良性結(jié)節(jié)）,特點(diǎn)：持續(xù)增強(qiáng)。 結(jié)節(jié)造影劑進(jìn)入度25HU。 結(jié)節(jié)造影劑洗脫度4HU。,型（良性結(jié)節(jié)）,男，58歲。峰值118HU。平掃49HU-69HU；延遲118HU=0HU。,右下葉機(jī)化性肺炎,型（良性結(jié)節(jié)）,特點(diǎn)：快進(jìn)快出。 結(jié)節(jié)造影劑進(jìn)入度25HU。 結(jié)節(jié)造影劑洗脫度31HU。,型（良性結(jié)節(jié)）,女，45歲。峰值165HU。平掃32HU-133HU；延遲75HU-90HU。,左下葉平滑肌瘤,PET/CT,PET/CT原理,同位素18F-FDG（氟代脫氧葡萄糖）作為示蹤劑

14、注入人體，參與體內(nèi)的生理生化代謝過程。利用它們發(fā)射的正電子與體內(nèi)的負(fù)電子結(jié)合釋放出一對(duì)伽瑪光子，被探頭的晶體所探測(cè)，得到活體斷層圖像，以顯示腫瘤組織的生理和病理的功能及代謝情況。 CT顯示解剖結(jié)構(gòu)。 PET反映糖代謝過程。,PET/CT原理,PET/CT特點(diǎn),PET-CT可同時(shí)顯示PET圖像、CT圖像及PET-CT的融合圖像。 可分別顯示其三個(gè)方向的三維斷層圖像。 結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value，SUV）進(jìn)行定量分析，可對(duì)肺癌進(jìn)行精確定位及定性診斷。,PET/CT圖像,肺癌顯像原理,絕大多數(shù)肺癌具有高代謝的特點(diǎn)，癌細(xì)胞的異常增殖需要葡萄糖的過度利用，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞內(nèi)能

15、大量聚集18F-FDG，同時(shí)其轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶具有相似的代謝特性，故18F-FDG PET-CT全身顯像對(duì)腫瘤的診斷及了解其累及范圍具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。,PET/CT肺癌診斷關(guān)鍵,CT：斑片狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀實(shí)性密度影，可出現(xiàn)分葉征，毛刺、棘狀突起及胸膜凹陷征等。病灶與周圍組織、器官的關(guān)系亦可得到精確顯示。 PET顯示點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、圓形或類圓形異常放射性濃聚灶，SUV2.5。 融合圖像上兩者可比較精確的融合在一起，兩者的體積大小可顯示不等。,鱗癌伴炎癥,68歲 PET：結(jié)節(jié)部分顯示SUV=16.9. CT：周圍細(xì)長(zhǎng)毛刺，支持炎性滲出。,淋巴瘤,PET正常濃聚臟器,灰質(zhì),心 肌,肌 肉,骨髓,胃,假陽性,結(jié)核瘤、炎性假瘤、真菌性肉芽腫、曲菌球、結(jié)節(jié)病、寄生蟲（如肺吸蟲）等糖代謝異常的病灶SUV: 0.4-6.8,平均1.611.45。 以SUV2.5為惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)，假陽性占10 %-25%。,結(jié)核,51歲。 PET ：SUV=6.8。 CT：無分葉、毛刺或胸膜侵犯。,炎癥顯像,(1)血流量增加 (