1、麻醉深度工作原理及臨床應(yīng)用 Depth of Consciousness Monitoring,1,目錄,目 錄 麻醉的概念 麻醉深度的概念 為什么要進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測? 麻醉深度的評估方法 麻醉深度監(jiān)測的原理 CSI麻醉監(jiān)護(hù)儀的簡介 麻醉深度監(jiān)測的相關(guān)內(nèi)容,2,麻醉的概念(Anesthesia),麻 醉,一世紀(jì)，希臘哲學(xué)家Dioscorides首先使用ANESTHESIA來描述毒參茄屬植物引起的昏睡狀態(tài)。 1846年，Oliver Wendell Holmes使用ANESTHESIA描述一種能實施外科手術(shù)的新現(xiàn)象，即病人對手術(shù)創(chuàng)傷不能感知。至此，“麻醉”概念正式形成。,3,乙醚麻醉,麻醉乙醚麻

2、醉時病人的狀態(tài) 乙醚麻醉金標(biāo)準(zhǔn)：全麻狀態(tài)是由一系列可辨別的生理狀態(tài)所組成的，它可以與適合于人體手術(shù)的乙醚所致的狀態(tài)相比較。不依賴于任何原理，可以作為一種參考或者金標(biāo)準(zhǔn)。,麻醉的概念(Anesthesia),4,麻醉的概念(Anesthesia),美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會,全麻 麻醉科醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測無意識的病人并根據(jù)情況給與相應(yīng)的控制和治療措施。,5,麻醉的概念(Anesthesia),全麻狀態(tài)的組成成分,從臨床作用的角度: 意識喪失（Unconsciousness） 制動（Immobility） 鎮(zhèn)痛（Analgesia） 對病人的無傷害 (Not harming the patient) 從全麻臨床

3、實施的角度: 全麻的實施多是不同藥物的組合，以使藥物的副作用盡可能地降低并達(dá)到最佳的麻醉效果。 現(xiàn)代全麻技術(shù)主要是催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及肌松藥的聯(lián)合應(yīng)用。 藥物的不同組合主要是依賴于所擁有藥物的種類、給藥的方式和所給藥物各自相對應(yīng)的量。,6,麻醉深度的概念(Depth Of Anesthesia ),麻 醉 深 度,1847年，Plomley首先明確提出“麻醉深度”： 陶醉 興奮 深麻醉。 Guedel經(jīng)典的乙醚麻醉分期：痛覺消失期（Analgesia），興奮譫妄期（Delirium），外科手術(shù)期（4級）（Surgical stage）和呼吸麻痹期（Respiratory analysis）。 此后

4、許多麻醉工作者開始描述一些體征來反映一定的麻醉深度，而這些體征大多均與肌肉張力和反射有關(guān)。 1942年，肌松藥開始在臨床廣泛應(yīng)用，以前的判斷標(biāo)準(zhǔn)已不再適用。,7,1945年Lancet社論為標(biāo)志 麻醉危險在此之前100年是過深 麻醉危險在此之后是過淺,麻醉深度的概念(Depth Of Anesthesia ),術(shù)中知曉,8,1990年1993年，Griffins和Jessop： 有意識的知曉，有顯性記憶 有意識的知曉，無顯性記憶 無意識的知曉，無顯性記憶，有隱性記憶 無知曉,麻醉深度的概念(Depth Of Anesthesia ),認(rèn) 知 功 能,9,Lasse B. Persson,麻醉深

5、度的概念(Depth Of Anesthesia ),1990年Stanski: 當(dāng)一種或幾種麻醉藥的濃度達(dá)到足以滿足手術(shù)并使病人舒適的效應(yīng)時,合適的麻醉深度?,10,麻醉深度 是麻醉與刺激共同作用于人體而產(chǎn)生的一種人體受抑制狀態(tài)的程度。 隨著麻醉與刺激強(qiáng)度各自消長，麻醉深度處于相應(yīng)的動態(tài)變化之中。,麻醉深度的概念(Depth Of Anesthesia ),11,為什么要進(jìn)行意識深度監(jiān)測,Paralysed patient who feels pain!,？,12,為什么要進(jìn)行意識深度監(jiān)測？,麻醉過淺的主要危害,1、顯著的應(yīng)激反應(yīng) 2、循環(huán)系統(tǒng)興奮 3、內(nèi)分泌紊亂 4、代謝異常 5、術(shù)中知曉

6、(awareness) 6、耗氧增加 7、其他,13,為什么要進(jìn)行意識深度監(jiān)測？,全麻過深的主要危害 1、應(yīng)激反應(yīng)低下（不足） 2、生命中樞抑制 3、呼吸功能抑制（通氣不足、呼吸停止） 4、循環(huán)功能抑制（血壓顯著下降、心搏停止） 5、難以滿足手術(shù)需要 6、其他,14,為什么要進(jìn)行意識深度監(jiān)測？,因此，全身麻醉期間，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃葘τ诖_保病人安全和提供良好的手術(shù)條件是十分重要的！為此，掌握全麻深度的監(jiān)測和臨床判斷是非常有必要的。,15,意識深度的評估方法,睫毛反射 眼淚 動作（四肢，吞咽等） 心率/血壓 麻醉氣體濃度 (MAC),傳統(tǒng)的,麻醉深度監(jiān)護(hù)儀,現(xiàn)在的,較科學(xué)的,主觀的判斷,差異性較

7、大,有局限性,16,為何監(jiān)護(hù)麻醉深度？,得到一個數(shù)值化的催眠等級,調(diào)整麻醉藥劑量,-麻醉后護(hù)理時間減少,-縮減恢復(fù)時間,-更佳的恢復(fù)條件,-避免術(shù)中知曉,麻醉實踐中的標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù),17,EEG（腦電波） Aspect(BIS)、Danmeter(CSM)、Schiller(NARCOTREND) 聽覺誘發(fā)電位 Danmeter(A-line) Entropy（熵） GE (Datex-Ohmeda),意識深度的實現(xiàn)原理,18,BIS是Aspect公司收集了約1500例近5000小時的EEG信息和臨床相關(guān)資料,再用先進(jìn)的多變量統(tǒng)計學(xué)分析技術(shù)將EEG成分與臨床資料進(jìn)行相關(guān)分析而得出的參數(shù). (這是一

8、種明確組合),意識深度的監(jiān)測原理 BIS(Aspect),外置式的Bis模塊,19,誘發(fā)電位是指于神經(jīng)系統(tǒng)(聽覺)某一特定部位施加適宜刺激,在周圍神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)部位檢出的與刺激有鎖定關(guān)系的電位變化,即CNS在感受外在或內(nèi)在刺激中產(chǎn)生的生物電活動,意識深度的監(jiān)測原理 A-line,20,熵是一種物理概念，與一個系統(tǒng)中紊亂的總量相關(guān)。信號越不規(guī)則，熵就越高，越規(guī)則，熵越低，完全規(guī)則時熵為零。 反映熵 (RE，Response Entropy) 對面部肌肉的活動敏感。面部肌肉可以對蘇醒做出早期的提示，反應(yīng)快。 狀態(tài)熵 (SE，State Entropy) 是由 EEG 得到的。SE 與麻醉藥物在皮層所

9、引起的睡眠效果相關(guān)。EEG 活動與肌肉活動相分離的獨特特性提供了所探測到的活動的即時信息，并減少了誤解釋的危險。在全麻期間，如果麻醉是適宜的，RE 和 SE 是相等的。如果監(jiān)測結(jié)果分離，您知道這可能由于面部肌肉的活動，例如由于疼痛刺激。,意識深度的監(jiān)測原理 熵指數(shù),21,NT分級監(jiān)測是由德國Hannover大學(xué)一個研究組開發(fā)的腦電監(jiān)測系統(tǒng)。NT能將麻醉下的腦電圖進(jìn)行自動分析并分級，從而顯示麻醉深度。定義分級來源于LOOMIS的鎮(zhèn)靜分級，將腦電信號形成6個階段15個級別的量化指標(biāo)。 Narcotrend在中國的發(fā)展歷程：中國市場是通過瑞士席勒（Shiller）作為全球總代及制造商的身份進(jìn)入，市場

10、推廣及品牌力度都在BIS之下，于去年廣州鑫駒公司作為亞太區(qū)總代理，全權(quán)管理Narcotrend的相關(guān)市場銷售事務(wù)。于今年3月29日與上海瑞金醫(yī)院合作成立“亞太區(qū)麻醉深度監(jiān)測技術(shù)臨床培訓(xùn)中心”，該中心的成立，為Narcotrend奠定了非常好的市場基礎(chǔ)和品牌效應(yīng)。,意識深度的監(jiān)測原理 Narcotrend,可選配肌松監(jiān) 測軟件 可雙通道進(jìn)行 腦部手術(shù)時的 右左對比,22,意識深度的監(jiān)測原理 CSI指數(shù),模糊邏輯推論:模糊推論是利用歸屬函數(shù)取得各規(guī)則的適合程序,然后綜合各規(guī)則的適合度得到適當(dāng)?shù)耐普?即使規(guī)則條件部分的命題不完全一致,也能依據(jù)一致度的高低比較得到合適的推論.更符合人類的思維模式. C

11、SI的工作原理是利用EEG、爆發(fā)抑制比、ECG作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行自適應(yīng)神經(jīng)模糊推論系統(tǒng)的輸入，它的優(yōu)點是不會假定一種潛在的數(shù)學(xué)函數(shù)來控制EEG和患者的臨床狀態(tài)之間的偶然聯(lián)系。使反應(yīng)患者意識水平更精確、及時，有很強(qiáng)的跟隨性。,子機(jī)與主機(jī)無線連接,23,什么是模糊邏輯？,其他應(yīng)用領(lǐng)域：生物醫(yī)學(xué)（癲癇癥EEG檢測），航空交通控制，汽車（ABS控制，巡航控制），家用（洗碗機(jī)，空調(diào)）。,分類系統(tǒng)希望在精確和重要信息之間建立一個平衡。,24,工作原理,EEG,輕度麻醉,術(shù)中麻醉,Alfa-beta 轉(zhuǎn)換,25,工作原理,爆發(fā)抑制 (BS%),“抑制”區(qū)域 ，“等電位”或者“平波” EEG,BS% = tBS

12、 / 30 seconds,26,工作原理,模糊邏輯 分類,CSI,ratio,ratio,ratio- ratio,BS%,EEG,27,CSI麻醉深度監(jiān)護(hù)簡介,CSI麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀,28,麻醉深度監(jiān)護(hù)儀的卓越特性,可靠,易用,輕便,與其他設(shè)備連接方便(PC, laptop, monitor,etc.),成本低（耗材、儀器）,可觀測其他參數(shù) (EMG, BS),數(shù)據(jù)儲存能力,29,麻醉深度監(jiān)護(hù)儀 (CSM),電極貼放位置示意,CSI 參考表,138g 三電極 9V 電池 (32小時),無限連接,事件按鈕,顯示控制,設(shè)定菜單 （語言，報警等）,指示燈,30,電極貼放位置,電機(jī)貼片也能貼在

13、右側(cè),理想阻抗： 5k (紅燈錯誤提示),31,麻醉深度指數(shù)（CSI）,32,顯示模式,事件,手術(shù)，注射，助記，結(jié)束保持，動作,33,設(shè)定菜單,34,各參數(shù)的含義及臨床意義 CSI,麻醉深度指數(shù)是以從0到100的為數(shù)不多的單元劃分的，這里0指平緩的腦電圖100指腦電圖活躍，即清醒狀態(tài)。麻醉深度指數(shù)通常從40到60為最合適的范圍。所有表中的數(shù)值都是平均值，是病人當(dāng)前麻醉深度的平均值。,CSI：Cerebral state index 麻醉深度指數(shù)（腦部狀態(tài)指數(shù)）,臨床意義： - 判斷病者的麻醉程度 - 指導(dǎo)麻醉醫(yī)生用藥 - 指導(dǎo)麻醉手術(shù)預(yù)后。,35,各參數(shù)的含義及臨床意義 BS%,在腦電圖成等電

14、或波形成“平”線時提示，以百分比的形式顯示腦電圖信號在過去30秒里的爆發(fā)抑制比。例如：爆發(fā)抑制%=20讀數(shù)時，就表示在過去30秒里腦電圖等電百分比為20%,BS： Burst Suppression 爆發(fā)抑制比,臨床意義： - 當(dāng)爆發(fā)抑制比大于75%時，腦電信號基本處于直線了。 - 具體的臨床指導(dǎo)意義，目前臨床醫(yī)生都無法確定，廠家也無法確定。,36,各參數(shù)的含義及臨床意義 EMG,顯示肌電能量水平在75-85赫茲帶寬之間（0-100對數(shù)） 一般病人清醒時肌電才會活躍。但是當(dāng)病人熟睡時，肌電如果增加可能是由于： - 在手術(shù)中疼痛或振蕩帶來的反射反應(yīng) - 肌肉反射匱乏 - 由麻醉品造成的肌肉僵硬（如止痛藥）