1、四棉臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)時(shí)間： 地點(diǎn)： 負(fù)責(zé)人： 質(zhì)控人員： 一、 檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理（）（）為核心條款，（）為核心制度）（一）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施；服務(wù)項(xiàng)目；急診檢驗(yàn)1、設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法；合作單位服務(wù)協(xié)議；（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策2、定期網(wǎng)絡(luò)通報(bào)細(xì)菌耐藥、臨床標(biāo)本菌種分布（1次/季度）；三年開展的檢驗(yàn)新項(xiàng)目一覽表4.15.1（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策3、臨床合理性建議、新項(xiàng)目設(shè)置合理性及急診檢驗(yàn)滿意度調(diào)查表（2次/年）；（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策4、急診項(xiàng)目報(bào)告

2、時(shí)間對(duì)外公示（急性心肌標(biāo)志物、凝血和感染）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策5、檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理：三證齊全；分子診斷項(xiàng)目（外送）；應(yīng)急檢測(cè)能力和技術(shù)儲(chǔ)備；方法學(xué)驗(yàn)證及評(píng)價(jià)記錄（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策6、新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程：步驟；新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤，聽取臨床對(duì)新項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見，改進(jìn)項(xiàng)目管理（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策（二）實(shí)驗(yàn)室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄1、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程、科主任負(fù)責(zé)、記錄、培訓(xùn)；實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)、實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志、工作流程避免交叉污染；（1

3、）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策2、洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材、警示標(biāo)識(shí)、實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案；（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策3、傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)演練；標(biāo)本溢灑處理流程消毒記錄、檢測(cè)；廢水廢物專人負(fù)責(zé)、記錄、整改（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策4、微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程專人負(fù)責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、記錄；化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表儲(chǔ)存、記錄化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2） 目前存在的問題及對(duì)策（三）具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋

4、檢查結(jié)果4.15.31、生化室80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證、科主任資質(zhì)（副高以上）、實(shí)驗(yàn)室上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核、檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制授權(quán)及動(dòng)態(tài)管理（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2） 目前存在的問題及對(duì)策（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度1、量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策2、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（）：臨檢常規(guī)項(xiàng)目30分鐘；生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目1個(gè)工作日；微生物常規(guī)項(xiàng)目4個(gè)工作日；時(shí)限符合率90%；檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間定期評(píng)估（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策3、檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度及審

5、核復(fù)檢制度及記錄；檢驗(yàn)報(bào)告單書寫制度書寫規(guī)范、統(tǒng)一，檢查內(nèi)容：格式、檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱中英文對(duì)照、報(bào)告單位、參考范圍、患者信息、標(biāo)本類型、標(biāo)本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間、雙簽名等（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策4、實(shí)驗(yàn)室與臨床溝通機(jī)制宣傳、咨詢、溝通、記錄；檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度每年1-2次（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2） 目前存在的問題及對(duì)策（五） 試劑與校準(zhǔn)品管理：試劑與校準(zhǔn)品管理制度（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策(六) 檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組1、檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組名冊(cè)及組織結(jié)構(gòu)圖2、檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施（工作記錄、佐證

6、材料）3、檢驗(yàn)質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)、定期量化評(píng)估4、質(zhì)量體系包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等 （1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策(七) 標(biāo)本采集運(yùn)輸指南：標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程及記錄；標(biāo)本全程跟蹤、檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（）查詢；標(biāo)本處理、保存專人負(fù)責(zé)（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策（八）室內(nèi)質(zhì)控：室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目一覽表、質(zhì)控記錄、質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控報(bào)告負(fù)責(zé)人簽字、質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目流程和記錄及評(píng)價(jià)1、臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程2、血涂片評(píng)價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程3、細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測(cè)的質(zhì)量控制流程4、尿液分析和臨床顯微鏡

7、檢查的質(zhì)量控制流程5、采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策(九) 參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證活動(dòng)：室間質(zhì)評(píng)記錄、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目一覽表、無室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目的替代評(píng)估方案；（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策(十）保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性；項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)；（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策（十一）實(shí)驗(yàn)室信息管理（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策 (十二) 新技術(shù)準(zhǔn)入制度（）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策（十三）專項(xiàng)督查1、 患者知情同意與告知、醫(yī)患溝通、隱私保護(hù)、私密溝通場(chǎng)所（）（）（1） 以前存在的問題及改進(jìn)情況（2） 目前存在的問題及對(duì)策2、危急值（）（）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2） 目前存在的問題及對(duì)策3、不良事件（）（）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2） 目前存在的問題及對(duì)策4、培訓(xùn)（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策（十四）補(bǔ)充項(xiàng)目： （1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對(duì)策三、其 它1、急救設(shè)施、設(shè)備、藥品管理（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況