1、,壓瘡的應(yīng)急預(yù)案及流程,神經(jīng)內(nèi)科,一、壓瘡的定義,二、 壓瘡的分期,三、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度,四、壓瘡管理要求,五、發(fā)生壓瘡的應(yīng)急預(yù)案與流程,一、壓瘡的定義,壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持 續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓 瘡也叫褥瘡，易發(fā)生在骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐 骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟部等。常見于癱瘓和長(zhǎng)期臥 床患者。,二、 壓瘡的分期,1、淤血紅潤(rùn)期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛，此期皮膚表面無(wú)破損情況，為可逆性改變。,2、炎性浸潤(rùn)期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改 善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤

2、血而呈現(xiàn)紫紅色，有 皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕 紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。,3、潰瘍期靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。,4、可疑深部組織損傷期深度未知,局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血 皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)。 可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接 受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層 組織的破潰。,5、不可分期：全皮層缺損或組織全層缺損深度未知,全皮層缺損，傷口被腐

3、肉（黃色、棕褐色、 灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或 黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口 真正的深度，否則無(wú)法分期。,三、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度,1、凡有壓瘡發(fā)生或帶入，科室須及時(shí)登記已患?jí)函徳u(píng)估 與護(hù)理措施表并報(bào)告，及時(shí)查找原因，制定護(hù)理措施。 2、院外帶入壓瘡患者須立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，與家屬溝通簽字， 記錄在護(hù)理記錄中，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)。科護(hù)士長(zhǎng) 及時(shí)安排會(huì)診，核查后在已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表上 簽字確認(rèn)。如有爭(zhēng)議、疑難以及特殊病例，科護(hù)士長(zhǎng)會(huì)診后 根據(jù)需要確定是否提請(qǐng)護(hù)理部會(huì)診。 3、對(duì)于他科轉(zhuǎn)入的壓瘡患者，科室之間應(yīng)做好交接、記錄并 雙方簽字確認(rèn)。詳細(xì)記錄壓瘡的發(fā)生部

4、位、面積、分級(jí)等。,4、新入院患者壓瘡評(píng)估要求：對(duì)于以下新入院患 者，護(hù)士需及時(shí)使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn) 行首次評(píng)估，以篩查高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防： （1）年齡60歲，連續(xù)臥床時(shí)間3d，且需要他人協(xié)助翻身的患者。 （2）營(yíng)養(yǎng)不良的患者：血清蛋白30g/L。 （3）意識(shí)障礙的患者 （4）大便或小便失禁的患者。 （5）偏癱/截癱/四肢癱瘓等軀體移動(dòng)障礙者。 （6）有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的其他特殊患者。,5、住院患者壓瘡易患及壓瘡加重（院內(nèi)、院外）評(píng)估要求：根據(jù)患者病情，護(hù)士用 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分，并做好相關(guān)記錄。 （1）評(píng)分15-18分，提示輕度危險(xiǎn)，與家屬溝通，并記錄在護(hù)理記錄中，及時(shí)上報(bào)病

5、房護(hù)士長(zhǎng)。 （2）評(píng)分13-14分，提示中度危險(xiǎn)，與家屬溝通簽字，做好相關(guān)記錄，及時(shí)上報(bào)病 房護(hù)士長(zhǎng)。 （3）評(píng)分10-12分，提示高度危險(xiǎn)，與家屬溝通簽字并做好記錄，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù) 士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)安排會(huì)診，對(duì)有爭(zhēng)議、疑難以及特殊病例，科護(hù)士長(zhǎng)會(huì)診后根據(jù) 需要確定是否提請(qǐng)醫(yī)院護(hù)理部會(huì)診。符合“難免壓瘡”申報(bào)的基本條件，科室可根據(jù)患 者病情申報(bào)“難免壓瘡”。 （4）評(píng)分9分，提示極度危險(xiǎn)，與家屬溝通簽字，及時(shí)通知科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部質(zhì)控員 （5）凡壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估得分12分，護(hù)士應(yīng)每周進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素的動(dòng)態(tài)評(píng)估，患 者病情變化隨時(shí)再評(píng)估并作好記錄及交接。,對(duì)于,四、壓瘡管理要求,1、壓瘡評(píng)估

6、總分18分，提示患者有壓瘡的高度危險(xiǎn)，及時(shí)與患者及家屬溝通并在 評(píng)估單上簽字，同時(shí)做好護(hù)理記錄，患者床旁標(biāo)識(shí)“防壓瘡”，警示患者有發(fā)生壓瘡 的高度危險(xiǎn)。 2、住院期間發(fā)生的壓瘡，科室應(yīng)立即電話報(bào)告分管護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理部老師和科護(hù)士長(zhǎng) 并在當(dāng)班內(nèi)填寫已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表，同時(shí)科室應(yīng)立即采取積極有效措施， 防范壓瘡加重。在患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡時(shí)，凡有患者/家屬簽字的評(píng)估表，附在護(hù)理記 錄單之后，歸入病例保存。,3、住院期間未申報(bào)難免壓瘡但又發(fā)生了院內(nèi)壓瘡的科室應(yīng)填寫護(hù)理不良事件記錄， 其定性由護(hù)理部討論決定。 4、隱瞞不報(bào)者的管理：對(duì)于發(fā)生院內(nèi)壓瘡故意隱瞞不報(bào)者，按三六三醫(yī)院護(hù)士量化 考核規(guī)定管

7、理。 5、對(duì)于院外帶入的壓瘡患者，科室應(yīng)及時(shí)填寫已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表。制定 科學(xué)合理的治療護(hù)理措施，對(duì)壓瘡進(jìn)行積極治療。并動(dòng)態(tài)評(píng)估壓瘡評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療 護(hù)理方案。,五、發(fā)生壓瘡的應(yīng)急預(yù)案與流程,1、對(duì)住院患者需定期檢查皮膚，做好皮膚護(hù)理。 2、住院患者需用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行首次評(píng)估以篩查高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防。 3、住院期間申請(qǐng)了難免壓瘡后發(fā)生壓瘡，科室應(yīng)立即電話報(bào)告護(hù)理部和科護(hù)士長(zhǎng)，并在 當(dāng)班內(nèi)填寫已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表，同時(shí)科室應(yīng)立即采取積極有效的措施，防 范壓瘡的加重。 4、住院期間未申請(qǐng)難免壓瘡但又發(fā)生了院內(nèi)壓瘡的科室應(yīng)填寫護(hù)理不良事件記錄， 其定性由醫(yī)院護(hù)理部組織相關(guān)人員討論決定。,流程,皮膚護(hù)理,篩查高?；颊?申請(qǐng)難免壓瘡申請(qǐng)表,報(bào)