1、醫(yī)患溝通：我們究竟缺什么 王一方（北京大學醫(yī)學部教授）,更好地溝通，更好地為病人服務更好地享受職業(yè)生活,醫(yī)學人文與溝通困境,希波格拉底的教誨 “醫(yī)生有三大法寶:語言、藥物、手術刀” “醫(yī)生有兩種東西能治病，一種是藥物，一種是語言?！?現(xiàn)代醫(yī)學：語言是人類生命感受的主要觸媒，溝通即治療，良好的溝通是最佳的治療。 醫(yī)生的普遍感觸：我們理足詞窮，理直氣怯 1.當下醫(yī)患關系緊張的主要因素在很大程度上源于有效溝通障礙。 2.溝通障礙的關鍵：是我們的醫(yī)務人員自始至終從未認真思考過溝通的本質、系統(tǒng)研究過溝通藝術,即不會選擇適當?shù)臅r機,也不會確定有效的溝通對象,更不會利用適當?shù)臏贤▓龊线\用適當?shù)臏贤ǚ绞胶图记?/p>

2、對有關信息進行有效溝通。由此導致醫(yī)患關系愈來愈緊張,醫(yī)務人員整體形象受到污損，行醫(yī)環(huán)境惡化，人身安全受到威脅。,畢淑敏：不被理解的醫(yī)生,醫(yī)生躲在處方后面，理解的人便少。 他們經(jīng)歷的生死太多，有些話就不忍心說；淤積的苦痛太多，醫(yī)生便冷漠；因為對死亡無能為力，醫(yī)生便凄涼；因為明知不可為而為之，醫(yī)生便悲壯，因為經(jīng)年累月用處方與患者交談，恍惚間自己也成了一張?zhí)幏健?林燕妮：兩個醫(yī)生,甲醫(yī)生，常常斷錯癥，開錯藥，但他的病人最多，而且每每贊許他是一位了不起的醫(yī)生，因為它對病人很盡心，噓寒問暖，病人半夜三更叫他去他一定去，即使他去了不知道自己在做什么，病人死了，他一定會去吊喪。 乙醫(yī)生是醫(yī)生圈里公認的好醫(yī)生

3、，但他的病人奇少，多半是其他醫(yī)生的家屬，因為它不懂噓寒問暖之道，也不善辭令。 普通人看醫(yī)生多是小病，只要這個糊涂醫(yī)生沒有開毒藥給病人吃，病人遲早會自己好,醫(yī)患關系:最復雜的人際關系,利益共同體：博弈醫(yī)療獲益的多與少，時間與金錢，風險與代價。 情感共同體：惻隱，悲憫，惺惺相惜，同病相憐 道德（倫理）共同體：向死而生，轉身去愛。 價值共同體：生命的豁達（苦難不可移，生死不可卻），生命的徹悟（長度、寬度、溫度、厚度、澄澈度）。 醫(yī)者：冷靜不冷漠，淡定不淡漠，惻隱不麻木， 視病如親，視病如友？,活思想,私房話:我為何改善溝通?,活思想：醫(yī)學人文(溝通)無助于療效（同步）改進，醫(yī)院投入很大（費時費錢），

4、不產(chǎn)生回報，醫(yī)務人員潛規(guī)則盛行，不愿意接納。隨波逐流，集體墮落。野蠻收割，淪為商場格斗，喪失職業(yè)尊嚴,郁悶憂思，久而久之,身心會奔潰。 好服務(好溝通)，才會結緣不結怨，人生如有神助，積德不積仇，人生變坦途，可以減少醫(yī)患沖突，減少醫(yī)鬧賠付，減少糾纏，提升品牌，增加患者回頭率,幸福指數(shù)提升。 私房話:許多人不平衡，我對病人好，病人離開就不理我了，沒有回報，其實，你對一百個病人關懷備至，有20個人真心回報你，就足夠滋潤，無需100人都回報你，傳統(tǒng)中醫(yī)賺富人的錢，補貼窮人，而非貧富通吃。,醫(yī)患溝通中中醫(yī)的優(yōu)勢:生活化,疲憊感/注意力：何時出現(xiàn)？出現(xiàn)頻率，持續(xù)時間 面色/毛發(fā)：色澤，光澤（白如絲帛，不

5、可白如井鹽） 舌象：顏色、津液、滑膩感，舌邊征象 脈象：位、次、形、勢、率 口味：淡而無味，發(fā)酸，口苦，發(fā)膩 咽部感覺：發(fā)干,發(fā)澀,異物感，嘆息：偶,常，長.短， 大便：規(guī)律，頻次，結與溏，是否成形，消化程度 小便：顏色，頻次，夜間頻次，射尿力度 腰部感覺：酸脹，下墜感，發(fā)硬，僵直 關節(jié)感覺：酸軟，緊張與松弛，活動范圍、力道 出汗：動輒出汗/少汗，自汗，盜汗，潮汗，半側汗 睡眠:入睡時間長短,是否容易驚醒,有無惡夢 性欲：啟動，質量（早泄），頻次，自信（精神陽痿）,如何面對患者的疾苦,患者是誰？醫(yī)生應該干什么？ 患 患者就是懷揣著一串心事的人 患者也是心上壓著兩塊石頭的人 醫(yī)生是為他們化解心事

6、的人，幫助他們搬走心上石頭的人 疾病不是疾苦，癥狀、體征不是煎熬/折磨，證據(jù)不是唯一,華佗的沉痛教訓,華佗（約公元2世紀3世紀初），字元化，沛國譙（今安徽省亳縣）人。“兼通數(shù)經(jīng)，曉養(yǎng)性之術”。傳說中華佗曾實施腹部外科手術（因發(fā)明麻沸散解決麻醉問題），曹操常犯頭風眩暈病，后被曹操所殺戮。兩個版本:三國演義版本與三國志版本。 醫(yī)患信任并非取決于醫(yī)生的技能，而在于醫(yī)患的有效溝通。,醫(yī)患沖突血案背后的溝通短板,哈醫(yī)附一院李夢南殺王浩: 北京同仁醫(yī)院王寶洺砍徐文: 廣醫(yī)附二院ICU傷醫(yī)案: 溫嶺一院連恩青殺害王云杰案:,溫嶺傷醫(yī)事件回顧,10月25日上午8時許，病人連恩青闖入耳鼻喉科門診室，拿出早已準備

7、好的榔頭擊向王云杰大夫頭部。隨后他手持匕首，刺向王云杰的前胸。王云杰捂著胸口從診室里跑出來，白大褂上滿是鮮血。連恩青緊追出來，他不斷地警告周圍的人：“誰敢?guī)退揖屯闭l?！蓖踉诨艁y中不慎絆倒，連恩青趕上來將王云杰按倒，連刺7刀，每刀都刺中心臟。 連恩青來到一樓CT室，意欲找曾經(jīng)為他讀片放射科醫(yī)生。他問正在讀片的放射科副主任醫(yī)師江曉勇“你是不是林海勇？”江曉勇答：不是，但連恩青仍持刀捅向他。后者身中數(shù)刀后，握住了他的手腕，并和趕來的保安將連恩青制服。 兩小時后，溫嶺官方發(fā)布消息：溫嶺市第一人民醫(yī)院三名醫(yī)生被捅傷。耳鼻喉科主任醫(yī)師王云杰因搶救無效死亡。,禍起蕭墻,2012年3月，連恩青在溫嶺一院動

8、過一個頷竇炎的鼻部手術。術后幾個月后，他感覺病情沒有好轉，反而更重了，開始整夜休息不好，每晚只睡兩三個鐘頭。性格開始變得易怒，嚴重時以頭撞墻，并在家里砸東西。長期睡眠不足致精神恍惚，去年辭工失業(yè)。 連認為溫嶺一院的手術出現(xiàn)失誤。一年來，他去了醫(yī)院至少40多次。多次糾纏主治醫(yī)生，甚至跪在醫(yī)生面前，請求給他重新治療 院方曾邀請多位院外專家會診，對方均表示手術成功無異議。應連的要求，2012年12月和2013年1月，該院重新給他做了兩次C T，結論均為“副鼻竇CT平掃未見明顯異常”連恩青對這一診斷表示懷疑，隨后赴臺州、杭州、上海多家醫(yī)院診斷，醫(yī)生均表示他身體并無異樣。 2013年8月，他首次接受精神

9、疾病治療，入院癥狀為“軀體不適，猜疑被害，煩躁易怒”，診斷結果為“持久的妄想性障礙。”,行兇先兆：臥室毒咒,憤怒的醫(yī)生,醫(yī)患調解機制為何失靈,化解醫(yī)患糾紛，國外的經(jīng)驗是設立倫理委員會，其成員除醫(yī)生外，還有社區(qū)代表、社會工作者、律師等，因而能進行中立、有公信的調解。國內(nèi)有類似機構，2010年，衛(wèi)生部等三部門曾發(fā)出通知，要求各地設立“醫(yī)療糾紛人民調解委員會”調解醫(yī)療糾紛。 2009年3月，溫嶺市創(chuàng)新推出“醫(yī)療糾紛調解中心”，成員由法院、公安、醫(yī)療、信訪等老同志組成。8個月之后有媒體報道該中心調解糾紛57起，成功率達到百分之百。這個效果不錯的“第三方”機構為何沒有給這次沖突松綁，人們卻不得而知。 殺

10、醫(yī)嫌犯去年3月份做的手術，從12月開始找過醫(yī)生四五次，甚至跪求繼續(xù)治療；而醫(yī)生認為手術沒有問題，看見患者下跪覺得特別難受，“真不知道該怎么辦”。雙方溝通四五次未有共識之后，是否曾想到找相關調解機構？患者家屬早知其不滿醫(yī)治結果，為何也沒想到去找調解機構？如果經(jīng)過“第三方”的調解，事態(tài)還會否演變?yōu)楸┝π袃矗?門診部的習慣用語,醫(yī)生套語： 哪里不舒服？帶多少錢？醫(yī)保還是自費（有多少錢做相應格局的診療）？ 簡單點（說多了沒意義，只相信機器） 反詰：你懂還是我懂？聽你的還是聽我的？ 簽個字吧（自己承擔責任） 患者套話： 我從來沒想到（要花這么多錢，病情會惡化到這一步，XX會死?。?醫(yī)患失語：忙的說辭與理

11、由,你沒看我忙得四腳朝天嗎？果然如此 案例：性騷擾申訴，越描越黑（一忙遮百丑） 2008年1月6日某年輕女子向臺北市性騷擾防治委員會投訴，聲稱自己在某醫(yī)院心臟科就診，一中年男性醫(yī)生未向她做出任何說明，就要求年輕女性患者解開內(nèi)衣，把上衣撩起，完全暴露胸乳，甚至還將耳朵貼到其胸前聽診。這位女患者感覺到十分難堪，強烈意識到自己被這位男性醫(yī)生騷擾了，于是奮起投訴。 醫(yī)生的辯護：我忙得病人都看不完，哪有空去騷擾。（我即使有心騷擾，也沒空呀，有賊心，沒賊功夫）承認客觀上騷擾成立，但辯護是無意識的，無動機的，出自醫(yī)療目的的行為。 辯解：對不起，我事前溝通不充分，這樣做完全是診療的需要，主客觀都無意對你進行騷

12、擾，但說明不周，卻造成了患者的不快與不悅，對溝通不暢表示歉意，而不是對騷擾動機做出辯解。,失語：“忙”的辯護與辯證法,忙：心亡（逃逸）之態(tài) 我們必須尋找“忙”因，緩解“忙”情，減少“忙”中疏，杜絕“忙”亂，把亡失的心找回來。 醫(yī)生實在忙，病人期盼高：人人渴求優(yōu)質醫(yī)療資源，擠向名醫(yī)、名院 需要疏導、分流 診斷程序復雜化，醫(yī)生采集證據(jù)務求全面、新潮、先鋒需要克制、適宜 臨床思維精細化：循證醫(yī)學思維要求盡可能多的證據(jù)甄別和確認也需要克制、適宜,悖論：越忙越怨，越忙越亂,2.忙中疏：疏于患者的心理、情感關切，疏于患者故事的聆聽，疏于進入患者的苦難世界 3.疏中亂：患者抱怨、媒體放大，社會積怨，偏激成仇

13、，傷醫(yī)毀院 悖論：做得越多，抱怨越多：越忙越亂，能不能從容一些，力求少忙少亂，不忙不亂。 結論：忙不是拒絕溝通的理由。,溝通的問題究竟出在哪？,溝通不能？（技能缺失） 溝通不善？（技巧缺失） 溝通不屑？（動力缺失，寒心） 用嘴溝通？用心溝通？ 溝通藝術？溝通人格？,臨床溝通的難與易,何謂易：一提醒就會改善 充分解釋診斷、檢驗和治療方法的來龍去脈釋疑解惑，讓別人更充分地了解醫(yī)生的診療邏輯、決策依據(jù)和行為方式，進而認同其決策與行為的合理性。認同醫(yī)生的責任感。 盡可能地讓病人參與醫(yī)療的決策，只有參與才會有信任和承擔。 不僅與患者建立良好的溝通渠道，還著意與患者的親屬建立信任、理解關系。使之良好地互動

14、。 通過診療團隊間（醫(yī)-護、醫(yī)-醫(yī)、醫(yī)-管）良好的溝通與互動，可增加診療的協(xié)同性，讓患者感受到是一個強大、高效的醫(yī)療團隊在幫助他，支撐他。增進患者應對疾病的信心，減少因醫(yī)-護、醫(yī)-醫(yī)間言語、行為差異產(chǎn)生的糾紛契機。 出院后續(xù)居家照顧事宜的說明以及出院后繼發(fā)風險的提示與防范。,臨床溝通的難與易,何謂難：刻意經(jīng)營也難為 告知壞消息（死訊與兇險局面） 傷害性、風險性診療介入的知情同意 診療差錯的無過錯說明與澄清 獲得尸體解剖的許可 與有人格缺陷、行為失范、品行惡劣患者及家屬的分歧溝通、矛盾處理，過激情緒應對。,難纏的病人及情景,1. 沉默、冷漠的病人 2. 漫天扯淡或饒舌的病人 3. 迷糊或失智的病

15、人 4. 易怒、好斗的病人 5. 憂郁、絕望的病人 6. 遇事拒絕、抵抗的病人 7. 過度依賴于苛求的病人 8. 有精神病發(fā)作病史者 9. 吸毒、酗酒成癮者 10. 臨終時刻的病人（生命終末期）與推卸照顧責任的家屬,醫(yī)患關系：五片驅不散的烏云,從商業(yè)服務（serve）到關懷照顧（care）：“來自陌生人的照顧”（盧森伯格），“床邊的陌生人”（大衛(wèi)羅斯曼），面臨快速親善關系（一見如故）締結。許多情況下只能是“利益共同體，道德異鄉(xiāng)人”（恩格爾哈特）。 醫(yī)療服務中存在代理決策機制，醫(yī)生在診療決策中有大于患者權利的自由裁量權，患者的選擇權是不充分的，屬于被動消費，盡管他們可以擇院，擇醫(yī)，但是一旦進入診

16、療進程，完全無法選擇診療路徑、藥物品種，給藥方式，手術方式（雖然被賦予知情同意權）。,醫(yī)患關系：五片驅不散的烏云,醫(yī)學是不確定的科學與可能性的藝術（奧斯勒），生命無常的偶然性和療效的不確定性使得醫(yī)療服務呈現(xiàn)高度的風險，1+1不等于2，可能等于0，風險、代價常常超出原初的心理預設。表現(xiàn)為療效的個體差異極大，診療過程中的即時風險迭出、代價橫生，不以醫(yī)生、患者的主觀意志所轉移。 支付與療效（獲益）脫節(jié)，投入-產(chǎn)出不成比例，并非花錢越多療效越好，可能出現(xiàn)人財兩空這一違背商業(yè)社會基本預期的悲劇結果。治愈、康復的希望可能因病情惡化而失望，無救而絕望。嚴重挫敗花錢買療效、求康復（錢到病除）的心理預期。,醫(yī)患

17、關系：五片驅不散的烏云,患者的訴求是苦難中（弱者）的人類訴求（佩里格里諾），具有被社會同情、輿論接納的天然合理性，也為患方的求償心理（逃費，傷醫(yī)）與民粹主義（撕裂醫(yī)患關系、黨群、干群關系）提供了天然的土壤。弱者具有道德優(yōu)越性，弱者總是有理，他們的無理也是對強權的反抗。,醫(yī)患之間對于療效的認知分歧,一針見效，藥（術）到病除與纏綿，反復（病來如山倒，病去如抽絲） 徹底痊愈與臨床治愈 胸有成竹與探索性診療 醫(yī)學的不確定性與疾病轉歸的偶然性 最可怕的是醫(yī)者恃才傲物，不能心懷敬畏,醫(yī)患告知/感知的錯位,醫(yī)生/醫(yī)院 我們有一流的技術 我們有一流的設備 我們開展高難度項目 我們有一流的專家 我們有一流療效

18、只聽你說，無法評價，無法感受與體驗,患者/家屬 這里的醫(yī)生是否關注我，是否對我負責任？ 這里的就醫(yī)感受如何？ 這里的疾苦體驗如何？ 這里的費用我是否可以承受，會不會人財兩空？ 是否感受到一流的服務？,梅奧的承諾,無法平衡的天平：需與要，承諾與滿足：不是服務者承諾了什么？而是被服務者感知滿足了什么，其心理、道德底線覺得應該滿足什么？ 無法承諾超級療效：不可重復的醫(yī)療獲益，不可預期的醫(yī)療風險，未經(jīng)告知與協(xié)商的醫(yī)療代價。 承諾良好的溝通，超出患者期待的關愛、無處不在的關懷。 承諾超出同行水準的科間協(xié)同與組織支撐力，跨科思維，全科診察，?？平槿耄珳侍幹?。 堅信無形勝有形：有形藥物、手術，無形的照顧與服務（滿足患者的隱私、