1、急性腎衰竭,鄭 新,定義,急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）是多種原因引起的腎生理功能在短期內(nèi)急劇下降或喪失的臨床綜合征，患兒體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水及電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。,病因,1腎前性 2腎實質(zhì)性 3腎后性,腎前性腎衰竭,系指任何原因引起有效循環(huán)血容量降低，致使腎血流量不足、腎小球濾過率（GFR）顯著降低所。 常見的原因包括：嘔吐、腹瀉和胃腸減壓等胃腸道液體的大量丟失、大面積燒傷、手術(shù)或創(chuàng)傷出血等引起的絕對血容量不足；休克、低蛋白血癥、嚴重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起的相對血容量不足。,腎實質(zhì)性腎衰竭,亦稱為腎性腎衰竭，系指各種腎實質(zhì)病變所導

2、致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未能及時去除病因、病情進一步發(fā)展所致。 常見的原因包括：急性腎小管壞死（ATN）、急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、腎血管病變（血管炎、血管栓塞和彌散性血管內(nèi)栓塞）、以及慢性腎臟疾患在某些誘因刺激下腎功能急劇衰退。,腎后性腎衰竭,各種原因所致的泌尿道梗阻引起的急性腎衰竭， 如輸尿管腎盂連接處狹窄、腎結(jié)石、腫瘤壓迫、血塊堵塞等。,發(fā)病機制,1腎小管損傷: 腎缺血或腎中毒時引起腎小管急性嚴重的損傷 2腎血流動力學改變 腎缺血和腎毒素能使腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化 3缺血-再灌注腎損傷 腎缺血再灌注時，細胞內(nèi)鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流造成細胞內(nèi)鈣超負荷；同時局部產(chǎn)生大量的氧自由

3、基 4非少尿型急性腎小管壞死的發(fā)病機制 主要是由于腎單位受損輕重不一所致,臨床表現(xiàn),1急性腎衰竭伴少尿或無尿表現(xiàn)者稱為少尿型 2非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表現(xiàn)。臨床常見少尿型急性腎衰竭,臨床過程分為三期,1 少尿期 一般持續(xù)12 周，長者可達46 周 持續(xù)少尿大于15 天，或無尿大于10 天者，預(yù)后不良,少尿期臨床表現(xiàn),（1）水鈉潴留：患兒可表現(xiàn)為全身水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫和心力衰竭 （2）電解質(zhì)紊亂：常見高鉀、低鈉、低鈣、高鎂、高磷和低氯血癥 （3）代謝性酸中毒：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振、甚至昏迷，血pH值降低 （4）

4、尿毒癥：因腎排泄障礙使各種毒性物質(zhì)在體內(nèi)積聚所致?？沙霈F(xiàn)全身各系統(tǒng)中毒癥狀,尿毒癥期,1）消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐和腹瀉等，嚴重者出現(xiàn)消化道出血或黃疸 2）心血管系統(tǒng)：主要因水鈉潴留所致，表現(xiàn)為高血壓和心力衰竭，還可發(fā)生心律失常 3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有嗜睡、神志混亂、焦慮不安、抽搐、昏迷 4）血液系統(tǒng)：急性腎衰竭常伴有正細胞正色素性貧血 5）感染：感染是急性腎衰竭最為常見的并發(fā)癥，以呼吸道和尿路感染多見,2利尿期 當急性腎衰竭患兒尿量逐漸增多，全身水腫減輕，24 小時尿量達250 ml/m以2上時，即為利尿期。一般持續(xù)12 周，可出現(xiàn)脫水、低鈉和低鉀血癥 3恢復期 利尿期后，腎功能

5、改善，尿量恢復正常，血尿素氮和肌酐逐漸恢復正常，而腎濃縮功能需要數(shù)月才能恢復正常，少數(shù)患者遺留不可逆性的腎功能損害。此期患兒可表現(xiàn)為虛弱無力、消瘦、營養(yǎng)不良、貧血和免疫功能低下。,實驗室檢查,1尿液檢查 尿液檢查有助于鑒別腎前性急性腎衰竭和腎實質(zhì)性急性腎衰竭 2血生化檢查 應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)濃度變化及血肌酐和尿素氮 3腎影像學檢查 多采用腹平片、超聲波、CT、磁共振等檢查有助于了解腎臟的大小、形態(tài)，血管及輸尿管、膀胱有無梗阻 4腎活檢 是對原因不明的急性腎衰竭可靠的診斷手段，可幫助診斷和評估預(yù)后,診斷,1診斷依據(jù) 尿量顯著減少：出現(xiàn)少尿（每日尿量250 ml/m）或無尿（每日尿量502ml/m）

6、； 氮質(zhì)血癥：血清肌酐176 mol/L，血尿素氮15 mmol/L，或每日血肌酐增442mol/L，或血尿素氮增加3.57 mmol/L，有條件者測腎小球濾過率（如內(nèi)生肌酐清除率）常每分鐘30 ml/1.73m； 有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。無尿量減少為非少尿型急性腎衰竭。,2病因診斷 （1）腎前性和腎實質(zhì)性急性腎衰竭 （2）腎后性急性腎衰竭：泌尿系統(tǒng)影像學檢查有助于發(fā)現(xiàn)導致尿路梗阻的病因。,治療,原則是去除病因，積極治療原發(fā)病，減輕癥狀，改善腎功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生. （1）去除病因和治療原發(fā)?。耗I前性急性腎衰竭應(yīng)注意及時糾正全身循環(huán)血流動力學障礙，包括補液、輸注血漿和白蛋白、控制感染等

7、。避免接觸腎毒性物質(zhì)，嚴格掌握腎毒性抗生素的用藥指征，并根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥劑量，密切監(jiān)測尿量和腎功能變化。,（2）飲食和營養(yǎng)：應(yīng)選擇高糖、低蛋白、富含維生素的食物，盡可能供給足夠的能量。供給熱量210250 J/ kgd），蛋白質(zhì)0.5 g/ kgd），應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白，脂肪占總熱量30%40。,（3）控制水和鈉攝入：堅持“量入為出”的原則，嚴格限制水、鈉攝入，有透析支持則可適當放寬液體入量。每日液體量控制在：尿量+顯性失水（嘔吐、大便、引流量）+不顯性失水-內(nèi)生水。無發(fā)熱患兒每日不顯性失水為300 ml/m，體溫每升高1，不顯性失水增加75 ml/m；2 2內(nèi)生水在非高分解代謝狀態(tài)為250

8、350 ml/m。所用液體均為非電解質(zhì)液。髓袢利尿劑（呋塞2米）對少尿型急性腎衰竭可短期試用。,（4）糾正代謝性酸中毒：輕、中度代謝性酸中毒一般無須處理。當血漿HCO-12 mmol/L或動脈血pH7.2，可補充5碳酸氫鈉5 ml/kg （5）糾正電解質(zhì)紊亂：包括高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥的處理。,（6）透析治療：凡上述保守治療無效者，均應(yīng)盡早進行透析。透析的指征：嚴重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向；血鉀6.5 mmol/L或心電圖有高鉀表現(xiàn)；嚴重酸中毒，血漿HCO-28.6 mmol/L，或血漿肌酐707.2 mol/L，特別是高分解代謝的患兒。 目前透析指征有放寬的趨勢。透析的方法包括腹膜透析、血液透析和連續(xù)動靜脈血液濾過三種技術(shù)，兒童、尤其是嬰幼兒以腹膜透析為常用。,2利尿期的治療 利尿期早期，腎小管功能和GFR尚未恢復，血肌酐、尿素氮、血鉀和酸中毒仍繼續(xù)升高，伴隨著多尿，還可出現(xiàn)低鉀和低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，故應(yīng)注意監(jiān)測尿量、電解質(zhì)和血壓變化，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂，當血漿肌酐接近正常水平時，應(yīng)增加飲食中蛋白質(zhì)攝入量。,3恢復期的治療 此期腎功能日趨恢復正常，但可遺留營養(yǎng)不良、貧血和免疫力低下，少數(shù)患者遺留不可逆性腎功能