1、肺癌患者護理查房,舒城縣中醫(yī)院 朱姝 2017-12-5,目錄,CONTENTS,概述,病例匯報,體格檢查,護理診斷,1,2,3,4,5,6,護理措施,出院指導(dǎo),1,PART,概述,肺的解剖生理概要,肺： 左肺分為上、下兩葉 右肺分為上、中、下三葉 氣管： 左主支氣管 管徑細而長，斜行 右主支氣管 管徑短而粗，走形較直,肺癌概況,肺癌：多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱之為支氣管肺癌。 肺癌分布：右肺多于左肺，上葉多于下葉 肺癌的類型： 中央型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門 周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下的癌腫，位置在肺的周圍部分,病因,A,目前認為吸煙是肺癌的最重要的

2、高危因素。,吸煙,B,現(xiàn)已證明職業(yè)環(huán)境致癌物能增加肺癌的發(fā)生率,職業(yè)和環(huán)境接觸,包括大便不通暢或者長期腹瀉。,電離輻射,既往肺部慢性感染,F,包括大便不通暢或者長期腹瀉。,空氣污染,E,人體內(nèi)在因素,C,D,肺癌病理分類,鱗癌,腺癌,小細胞癌,大細胞癌,吸煙關(guān)系密切 多中央型 老年男性多 生長慢、轉(zhuǎn)移晚、先淋巴 化療不敏感 預(yù)后稍好,發(fā)病率明顯上升(最常見) 多周圍型 女性多 血行轉(zhuǎn)移及局部浸潤早化療較敏感 預(yù)后差,多中心型 老年男性 血行及淋巴轉(zhuǎn)移較早 放、化療敏感 預(yù)后差,周圍型多見 老年男性 腫塊大 放、化療較敏感 分化程度低 預(yù)后不良,主要臨床表現(xiàn),咳嗽,A,血痰,B,支氣管阻塞,C,

3、壓迫鄰近組織、器官、遠處轉(zhuǎn)移征象,D,輔助檢查,治療原則,肺癌的治療是根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢，合理地、有計劃的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段。 1.手術(shù)治療 非小細胞癌早期病人以手術(shù)治療為主，輔以化療 2.化學(xué)治療 小細胞癌以化療為主，鱗癌次之，腺癌最差 3.放射治療 小細胞癌對放療敏感，鱗癌次之，腺癌最差 4.靶向治療 針對腫瘤特有的基因異常進行治療 5.中醫(yī)中藥治療 辨證論治，亦可減輕放化療副作用，增強療效延長生命 6.免疫治療 特異性和非特異性療法，抵制腫瘤生長，增強機體對化療藥耐受性,知識拓展：胸腔鏡肺段切除術(shù),隨著高分辨率CT技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，更多的不明性質(zhì)的肺

4、部孤立性小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，使得肺癌在早期獲得診斷的機會增多。多中心研究報道解剖性肺段切除治療選擇性早期非小細胞肺癌，特別是位置較深的結(jié)節(jié)、早期肺癌、以及肺功能差的患者，與肺葉切除相比，具有創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，有利于保護術(shù)后肺功能。 參考文獻：劉瀚、陳亮等.完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療肺部小結(jié)節(jié)的近期療效比較J.中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(13):3588-3591.,知識拓展：快速康復(fù)外科的概念,快速康復(fù)外科是一種以麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生以及護士等為基礎(chǔ)的多學(xué)科合作模式。通過圍手術(shù)期麻醉、手術(shù)方式等方面的新技術(shù)與術(shù)后護理新方法結(jié)合，減少或者降低圍手術(shù)期患者生理

5、、心理應(yīng)激，加速患者術(shù)后恢復(fù). 快速康復(fù)外科與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別，在于其優(yōu)化了以下措施： （1）有效的術(shù)前評估及健康教育 （2）術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)、麻醉方式改良及體溫維持 （3）術(shù)后有效的醫(yī)療措施，可減少患者應(yīng)激，促進患者快速康復(fù),參考文獻：陳柯宇,顏美瓊.肺癌患者快速康復(fù)圍手術(shù)期護理進展J.護士進修雜志,2017,32(2):120-123.,2,PART,病例匯報,基本資料,姓名：邢菊紅 性別：女 年齡：46歲 住院號：364642 入院診斷:左上肺陰影 入院日期：2017/11/14,簡要病史,主訴：體檢發(fā)現(xiàn)左上肺陰影3個月 現(xiàn)病史：患者3個月體檢發(fā)現(xiàn)左上肺陰影，無特殊癥狀，后嚴格隨訪，3個月后復(fù)

6、查胸部CT，陰影大小無明顯變化，但密度增加，考慮為支氣管惡性腫瘤可能性較大，現(xiàn)進一步診治，擬“左上肺陰影”收入我科。病程中無發(fā)熱、無咳嗽、無胸悶胸痛，無腹痛腹瀉，夜眠飲食可，二便正常。近期體重?zé)o明顯減輕。,既往史,平素身體健康狀況良好，否認冠心病、高血壓、腦梗阻、腦出血、肺結(jié)核、肝炎；否認外傷手術(shù)史；否認輸血史；無食物過敏和藥物過敏史,個人史和家族史,出生于合肥市，久居于合肥市。無疫區(qū)接觸史；無吸煙史；否認預(yù)防接種史 否認家族遺傳病史,體格檢查,一般查體： 患者步行入院，神清，T ：36.5，P：70次/分，BP：114/70mmHg，R：17次/分，皮膚、粘膜無黃染，鞏膜無黃染。頸軟，氣管居

7、中，甲狀腺未及腫大。 ?？撇轶w： 胸廓對稱無畸形，胸胸壁無壓痛，肋間隙正常，心前區(qū)無隆起，未見異常搏動。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音及語言傳導(dǎo)異常。,術(shù)前特殊檢查,2017-10-27上海交大附屬醫(yī)院胸部CT示：左上肺葉陰影，考慮為支氣管惡性腫瘤可能性較大 全身未見腫瘤轉(zhuǎn)移，各項血液標本指標無明顯異常，心腦肺腎重要臟器功能良好，相關(guān)會診明確可行手術(shù)治療,中醫(yī)辯證,中醫(yī)辨?。夯颊咧嗅t(yī)四診合參，辨病為肺積，患者肺虛久病，氣運失常，內(nèi)生痰阻，久病必淤，痰淤互結(jié)而致病。 辯證分型：痰濁蘊肺,診療及護理過程,外科級護理，普食。霧化吸入BID。護理上指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽,11月14-23日

8、,患者在全麻下行“vats下左肺上葉前段切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)畢返回病房，呼吸平穩(wěn)，胸部切口敷料外觀干燥，左胸腔閉式引流管接水封瓶引出少量淡血性液，水柱波動4-6cm，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥，留置導(dǎo)尿管引出淡黃色尿液。醫(yī)囑予外科級，禁食6h后改半流質(zhì)，予止血補液抗炎化痰等治療。護理上嚴密觀察生命體征變化及切口敷料情況，觀察引流液的量、色及性質(zhì)，注意保持呼吸道通暢。,11月25日,醫(yī)囑擬11.25行“VATS下左肺上葉前段切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)”，完善術(shù)前相關(guān)檢查及準備及宣教 患者夜眠安，已備血備皮，番瀉葉泡飲，大便已解。術(shù)前禁食水準備完善,11月24日,診療過程,11月26日-12月,12月5日,11

9、.26 醫(yī)囑停保留導(dǎo)尿，小便自解 11.27 醫(yī)囑停心電監(jiān)護，生命體征平穩(wěn) 11.29 醫(yī)囑予級護理， 拔除胸腔引流管，患者無皮下氣腫，無心慌、胸悶,3,PART,體格檢查,體格檢查,4,PART,護理診斷,術(shù)前護理診斷,與得知癌癥、擔心手術(shù)及預(yù)后有關(guān),缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識,恐懼、焦慮,知識缺乏,術(shù)后護理診斷,出血、感染、肺炎與肺不張、心律失常,與術(shù)后引流管堵塞、滑脫有關(guān),潛在并發(fā)癥,與麻醉、手術(shù)、有效肺組織減少、肺換氣功能降低有關(guān),低效型呼吸形態(tài),與手術(shù)創(chuàng)口、管道牽拉有關(guān),有引流失效的危險,疼痛,5,PART,護理措施,恐懼、焦慮,護理目標：患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，能配合治療和護理。 護理

10、措施： 1.熱情迎接患者，主動介紹主管醫(yī)生、護士，建立良好的護患關(guān)系。 2.評估患者精神狀況、情緒及心理狀況;向病人及家屬介紹疾病相關(guān)知識，麻醉及手術(shù)相關(guān)知識 3.鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使病人積極配合治療和護理。 4.鼓勵患者表達自身感受,耐心為患者答疑解惑。 5.介紹幾位恢復(fù)良好、心理健康的術(shù)后病人與其交流并示范。 護理評價：患者焦慮、恐懼減輕，情緒穩(wěn)定，食欲、睡眠未受影響，能配合治療和護理（11.24）,知識缺乏,護理措施： 1、耐心細致的講解疾病發(fā)生的原因、手術(shù)治療的目的與意義 2、講解術(shù)前準備與術(shù)后注意事項,教會其呼吸功能鍛煉和有效咳嗽的方法 3、向患者簡單描述手術(shù)室環(huán)境，

11、手術(shù)步驟，消除恐懼 4、囑其術(shù)前睡眠充足，注意保暖，預(yù)防感冒,護理目標：患者能了解或復(fù)述疾病相關(guān)知識，配合治療及術(shù)前準備，掌握有效咳嗽和呼吸功能鍛煉的方法,護理評價：患者通過有效途徑獲取疾病及手術(shù)相關(guān)知識、積極配合治療和護理工作，掌握了有效咳嗽和呼吸功能鍛煉的方法（11.24）,低效型呼吸形態(tài),護理目標：病人能進行有效呼吸，不出現(xiàn)缺氧癥狀。 護理措施： 1.評估患者的呼吸形態(tài)、深度、節(jié)律、頻率及呼吸音情況。 2.持續(xù)鼻塞2-4L/min給氧，并監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析。 3.向患者說明咳嗽咳痰的意義，鼓勵患者進行有效咳嗽、深呼吸、腹式呼吸、吹氣球等。 4.霧化吸入，每天2次，每次15-20分鐘

12、，稀釋痰液，遵醫(yī)囑予以氨溴索、痰熱清等祛痰 藥物靜脈滴注。 護理評價：患者血氧飽和度維持在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生低效性呼吸形態(tài)。（11.26） 遵醫(yī)囑停氧氣吸入與霧化，患者能自主進行有效呼吸。（11.30）,疼痛,護理目標：患者自述疼痛減輕，情緒穩(wěn)定，能主動配合治療和護理。 護理措施： 1.向患者了解疼痛的部位、性質(zhì)、疼痛持續(xù)時間，分析患者出現(xiàn)疼痛的因素，及時遵醫(yī)囑使用止痛藥或采取耳穴埋豆等止痛措施。 2.動態(tài)評估患者精神狀況、情緒及心理狀況。保持環(huán)境安靜舒適，耐心聽取患者的主訴，給予適當?shù)陌参浚瑴p輕患者的心理負擔。 3.每天對患者進行疼痛評分。 護理評價：鎮(zhèn)痛泵拔除后，患者訴切口疼痛難忍，遵醫(yī)囑

13、予以止痛藥 后訴疼痛好轉(zhuǎn)。（11.29） 患者自述疼痛減輕，情緒穩(wěn)定。（11.30） 患者自述切口無明顯疼痛。（12.3）,有引流失效的危險,護理目標：引流管不出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象 護理措施： 1.保持引流管引流通暢，每2小時擠壓導(dǎo)管1次，防止導(dǎo)管扭曲，受壓。 2.導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，并做好標識，防止導(dǎo)管滑脫。 3.術(shù)后留置左側(cè)胸導(dǎo)管一根，連接水封瓶。保持水封瓶的密閉性和無菌，更換水封 瓶和搬運病人時應(yīng)夾管，確定連接固定妥善后方可松管，并觀察水封瓶內(nèi)水柱的 波動情況以及有無漏氣。注意觀察水封瓶內(nèi)引流液的色、質(zhì)、量。 4.留置尿管一根，保持尿管的通暢，防止扭曲受壓。觀察尿液的色、質(zhì)、量。 護理評價：

14、管道未出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象（11.29）,潛在并發(fā)癥,1、觀察記錄引流液的量、色、質(zhì)，觀察水柱的波動，每小時超過100 ml，應(yīng)考慮有無出血的可能，并及時通知醫(yī)師。 2、監(jiān)測血壓、尿量的變化。 3、做好管道護理，防止管道牽拉脫出。 4、若發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，給予止血藥等。,出血,1、遵醫(yī)囑術(shù)后予抗炎藥靜脈輸液。 2、嚴格無菌操作，減少院內(nèi)感染發(fā)生。 3、注意口腔衛(wèi)生，注意保暖，預(yù)防感冒。,感染,1、鼓勵患者翻身、拍背、有效咳嗽咳痰。 2、若痰液粘稠遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥霧化治療。 3、監(jiān)測生命體征，血氣分析。,護理目標：患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。,護理評價：患者術(shù)后生

15、命體征平穩(wěn)，創(chuàng)口敷料外層干燥，未有并發(fā)癥發(fā)生。（12.4）,肺炎與肺不張,心律失常,1、術(shù)后心電監(jiān)護，監(jiān)測心電圖變化。 2、保持水電解質(zhì)平衡。 3、保持呼吸通暢，維持良好肺功能狀態(tài)。,中醫(yī)辯證施護,1.保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日定時通風(fēng)。 2.術(shù)后疼痛予以耳穴埋豆治療，以緩解患者不適。 3.神燈治療儀每日兩次照射切口，促進愈合。 4.患者系痰濁蘊肺證，宜食清肺化痰之品，如梨、陳皮、銀耳、柚子等。食療方：三汁飲。 5.注意情志護理，向患者解釋疾病相關(guān)知識，耐心傾聽主訴，以減輕焦慮情緒。,6,PART,出院指導(dǎo),1、了解空氣污染及吸煙對肺部健康的危害。 2、注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，防止口腔疾病。 3、定期進行胸部X線檢查，對久咳不愈，咳血性痰者提高警惕，及早診治。 4