1、第十四章 辨證,第一節(jié) 八綱辨證 一、概述 1、基本概念 八綱：表里，寒熱，虛實(shí)，陰陽(yáng)八大辨證綱領(lǐng) 八綱辨證：運(yùn)用八綱，對(duì)診察所得的疾病癥象，就其病變之淺深、病性之寒熱、正邪之盛衰及其總屬類別，進(jìn)行大體分類的方法 。,關(guān)于證、癥、病的概念 證：是機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中的某一 階段的病理概括。 癥：是指疾病的具體臨床表現(xiàn) 癥狀、體征。 ?。杭膊。哂刑囟ú∫?，發(fā)病形式， 發(fā)展規(guī)律和轉(zhuǎn)歸的一完整過(guò)程。 注意: 同病異治、異病同治的概念。P30,2、八綱辨證基本特點(diǎn),（1）統(tǒng)括性強(qiáng) 景岳全書(shū)“明此六變，明此陰陽(yáng)，則天下之病，固不能出此八者” （2）具體性差 因?yàn)闅w納粗疏，界定籠統(tǒng)。所以證候表現(xiàn)涉及范圍

2、太廣，難以具體規(guī)定和確指。,3、八綱辨證基本作用,八綱是疾病辨證分類的基本綱領(lǐng) 八綱辨證對(duì)辨別疾病現(xiàn)象的證候類型，具有提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用，為進(jìn)一步的診斷，治療指明大致的方向 只能確定大的治則，不能規(guī)定具體治法,二、表里辨證,表里的一般概念 表為外表，里為內(nèi)里，為病位淺深的相對(duì)概念。 表里的相對(duì)劃分 表里的相對(duì)意義 辨病位之淺深屬表者，較輕淺；屬里者，較深重 辨病勢(shì)之進(jìn)退由表入里，病增為進(jìn)；由里出表，病減為退,（一）表證,1、基本概念:指病邪經(jīng)皮毛，口鼻侵入機(jī)體淺表部位，干擾營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行所致的證候類別，主要見(jiàn)于外感病初期階段 。 2.一般表現(xiàn): 發(fā)熱惡寒(或惡風(fēng)),頭身體痛 鼻塞流涕，咽喉癢痛

3、，噴嚏咳嗽等 脈浮 舌淡紅薄白 起病短、急，病情尚輕,（二）里證,1.基本概念:泛指病變侵犯內(nèi)在臟腑，干擾氣血陰陽(yáng)所致的證候類別 。 2.基本成因:內(nèi)傷（臟腑氣血自身失調(diào)） 外感（表邪傳里或外邪直中） 3.一般表現(xiàn) 寒熱但見(jiàn) 胸腹不適之諸癥、飲食、二便的各種失調(diào) 精神、情志的各種異常 脈沉或脈形、脈勢(shì)之異常、舌體、舌苔的明顯變化 起病或緩長(zhǎng)或急重,（三）半表半里證,1、基本概念:特指外感病邪，在由表入里的過(guò)程中，邪正分爭(zhēng)于少陽(yáng)經(jīng)界所致的證候類型 。 2、一般表現(xiàn) 以寒熱往來(lái)，胸脅苦滿等為特征性表現(xiàn) 。,(四) 表里關(guān)系,表里同病 表病及里 表里同病 先里后表 表里出入 表邪入里病勢(shì)加重 里邪出

4、表病勢(shì)減輕,二、寒熱辨證,1、寒熱的相對(duì)劃分 陰勝于陽(yáng)則為寒（陰偏盛寒實(shí)證；陽(yáng)偏衰虛寒證 ） 陽(yáng)勝于陰則為熱（陽(yáng)偏盛實(shí)熱證；陰偏衰虛熱證,陰勝則寒,陽(yáng)虛則外寒,陰虛則內(nèi)熱,陽(yáng)勝則熱,2、寒熱的相對(duì)意義 辨別病性的陰陽(yáng)偏向 (見(jiàn)前) 辨別病勢(shì)的動(dòng)靜偏向,（一）寒證,1、基本概念：陰氣偏盛，陽(yáng)氣偏衰所致的證候類別 。 2、一般表現(xiàn) 冷象怕冷，喜暖，肢涼，冷痛 淡象面色淡白，舌淡苔白 稀象痰涕清稀，大便稀溏,小便清長(zhǎng) 潤(rùn)象口淡不渴，舌潤(rùn)苔滑 靜象神靜踡臥，脈象緊遲,（二）熱證,1、基本概念:即陽(yáng)氣偏亢，陰氣偏衰所致的證候類型 。 2.一般表現(xiàn) 熱象惡熱喜冷，身熱，灼痛 深象面紅目赤，舌紅苔黃,小便短

5、赤 稠象痰涕濃稠，舌苔少津 干象口渴咽干，大便干結(jié) 動(dòng)象煩躁不安，脈象動(dòng)數(shù),（三）寒熱鑒別 （參215表）,1、寒熱之喜惡 問(wèn)診鑒別 、口渴與不渴 、面色之赤白望診鑒別 、肢體之溫涼切診鑒別 、二便之質(zhì)地問(wèn)兼望診 、舌脈之特征望兼切診,三、虛實(shí)辨證,1、 虛實(shí)的相對(duì)劃分 因邪氣有余而病者為實(shí) 因正氣不足而病者為虛 2、虛實(shí)的相對(duì)意義 辨別病機(jī)的正邪盛衰 (見(jiàn)前) 辨別病勢(shì)的緩急難易。,1、基本概念:指因邪氣有余，擾亂機(jī)體生態(tài)平衡所致的證候,（一）實(shí)證,2.實(shí)證一般表現(xiàn) 強(qiáng):反應(yīng)有力證象突出，聲壯息粗，痛處拒按，脈實(shí)有力 閉：竅道閉塞胸悶,脘痞,腹脹,二便不通 厚：形質(zhì)壅實(shí)體質(zhì)壯實(shí)，胸腹堅(jiān)滿，身

6、有腫處，舌質(zhì)蒼老 濁：出物穢濁痰濁涌盛，吐物混濁，小便不清，大便垢膩滯，舌苔厚膩 急：病勢(shì)急劇多屬暴病,新病,痛苦劇烈,（二）虛證,1、基本概念：指因正氣不足，不能維持機(jī)體生態(tài)平衡所致的證候類別 。 2、一般表現(xiàn) 弱：機(jī)能衰退神疲乏力，少氣懶言，食欲減退，不勝勞力，脈弱無(wú)力 漏：竅道不固自汗，遺精，滑胎，二便泄利不固， 痛處喜按 ?。盒钨|(zhì)不充體質(zhì)薄弱,形體消瘦,枯萎,舌瘦薄,苔剝少,脈細(xì)澀 清：色澤無(wú)華面色淡白，萎黃, 舌淡嫩 緩：病勢(shì)纏綿多屬久病，痛苦不劇,（三）虛實(shí)鑒別 （參218表）,1.精神之亢憊 2.疼痛之緩劇，持間，喜惡按壓 3.二便之閉泄 4.形體之腫滯與消瘦 5.舌象與脈象 6

7、.體質(zhì)強(qiáng)弱，病史緩急，新久,四、陰陽(yáng)辨證,陰陽(yáng)的一般觀念： 基本屬性之陰陽(yáng)即代表事物一切相互對(duì)立的兩個(gè)方面，此即八綱總綱之陰陽(yáng) (景岳全書(shū)：“二綱六要”之謂) 基本物質(zhì)之陰陽(yáng)即代表醫(yī)學(xué)中具體的生命物質(zhì)陰氣類、陽(yáng)氣類，此即氣血津液等之陰陽(yáng) (內(nèi)經(jīng)“陽(yáng)虛則生外寒，陰虛則生內(nèi)熱”) 本節(jié)討論陰陽(yáng)作為八綱類證總綱的辨證,（一）陽(yáng)證類凡符合“陽(yáng)”的一般屬性的證候類別。即病變偏表，偏熱，偏實(shí)之證類。 一般表現(xiàn)以：癥狀在外，向上，興奮，躁動(dòng)，亢進(jìn)，明亮，病勢(shì)急迫，善變等為特點(diǎn)。 （二）陰證類凡符合“陰”的一般屬性的證候類別。即病變偏里，偏寒，偏虛之證類。 一般表現(xiàn)以：癥狀在內(nèi)，向下，抑制，沉靜，衰退，晦暗，

8、病勢(shì)綿緩，固著等為特點(diǎn)。,五、 八綱證候的基本關(guān)系,在“二綱六要”，其表里、寒熱、虛實(shí)各自概括一方面（病位、病性、病機(jī)）的病理本質(zhì)。它們不是獨(dú)立存在的，而是相互聯(lián)系的。具體來(lái)說(shuō)，八綱證候的復(fù)雜關(guān)系可概括為以下四個(gè)方面： 證候相兼 證候錯(cuò)雜 證候轉(zhuǎn)化 證候真假,（一）證候相兼,1、概念:指八綱三對(duì)綱要之間的立體組合關(guān)系 如：表 寒 實(shí)表寒實(shí)證 （位） （性) （機(jī)） 里 熱 虛里虛熱證 2、機(jī)制 表里，寒熱，虛實(shí)各自反映實(shí)際病證病理本質(zhì)的一個(gè)側(cè)面，故本身并不是獨(dú)立完整的證，且也不能互相取代,（二）證候錯(cuò)雜,1、概念：指八綱中相互對(duì)立的成份，同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)病體身上 2、矛盾證候同存的條件和形式是

9、（1）表里同病-外感邪氣較重，同時(shí)侵犯體表和內(nèi)臟 本有內(nèi)傷里證，復(fù)感外邪表證； 外感表證未罷，復(fù)又誤傷甚里； 外邪與內(nèi)邪相互引動(dòng)（雜病）,（2）虛實(shí)夾雜：正虛與邪實(shí)同時(shí)存在，互為條件 正虛容邪（受邪），虛中夾實(shí)。 邪實(shí)傷正，實(shí)中夾虛。 虛實(shí)互為因果，虛實(shí)并重 （3）寒熱錯(cuò)雜：寒熱相反的性質(zhì)，在特定條件下同時(shí)存在 寒熱各居表里 寒熱各居上下,3、證候舉例,表寒里熱俱實(shí)證風(fēng)寒閉熱（寒包火） 表實(shí)里虛俱寒證陽(yáng)虛感寒 上熱下寒，虛實(shí)夾雜虛寒格熱 里寒虛中夾實(shí)證脾虛寒滯 畏寒肢涼，面色淡白，倦怠少氣，不欲飲食，舌淡苔白潤(rùn)，脈沉遲 虛寒 腹痛拒按，大便不暢，小便反清實(shí)寒 里熱實(shí)中夾虛證熱傷氣津,（三）證候

10、真假,1、概念：指疾病在特殊時(shí)期，其證候會(huì)出現(xiàn)與實(shí)際病理本質(zhì)相反的假象同一病理本質(zhì)，表現(xiàn)出屬性相反的兩類證候現(xiàn)象 即：與本質(zhì)相符者真象 與本質(zhì)不符者假象 2、機(jī)制 假象是疾病發(fā)展到極端嚴(yán)重階段的特殊表現(xiàn),3.寒熱真假,（1）真寒假熱 （陰盛格陽(yáng)、戴陽(yáng)證等)） 即指內(nèi)為真寒而外有假熱的證候 其表現(xiàn)特點(diǎn) 外顯陽(yáng)熱之象：身大熱、面色赤、口渴、咽痛、躁擾不安、脈象浮大或數(shù) 內(nèi)見(jiàn)虛寒之象：下肢厥冷、小便清淡、下利清谷、舌淡苔滑、脈象無(wú)力 真假有跡可辨：（假熱鑒別）,（2）真熱假寒,指內(nèi)為真熱而外有假寒的證候。 其表現(xiàn)特點(diǎn) 外顯陰寒之象：四肢厥冷、神識(shí)昏沉、面色紫暗、脈象沉遲。 內(nèi)有實(shí)熱之象：胸腹灼熱、口

11、臭息粗、小便短赤、舌紅苔黃干、脈搏有力 真假有跡可辨：（假寒鑒別）,（3）寒熱真假的鑒別要領(lǐng), 假象多現(xiàn)于四肢、皮膚、面部等外部標(biāo)部 真象多現(xiàn)于胸腹、二便、下部等內(nèi)部本部及舌象、脈象 假象到底與真象不同，有真跡（破綻）可循,4.虛實(shí)真假,（1）真實(shí)假虛 （大實(shí)似虛證） 即指本質(zhì)為邪實(shí),而反有虛羸之象的證候 其表現(xiàn)特點(diǎn) 內(nèi)有大積大聚，實(shí)邪內(nèi)結(jié)之實(shí)象。如胸腹硬滿，拒按（按之疼痛不舒），觸之有腫塊，舌質(zhì)蒼老，苔厚濁 外有虛羸不振之虛象。如：神靜不語(yǔ)，倦臥少動(dòng)、短氣、不食、脈象沉細(xì) 真假皆有可辨之跡 （假虛鑒別）,（2）真虛假實(shí)（大虛似實(shí)證）,即指本質(zhì)為正虛，而反有實(shí)盛之象的證候。 其表現(xiàn)特點(diǎn) 外有氣

12、機(jī)壅實(shí)之實(shí)象 。如：脘痞腹脹、呼吸喘促、胸悶心痛、脈象弦強(qiáng) 內(nèi)有正氣衰退，精氣空虛之虛象 。如：身形憔悴，面色萎黃，精神疲憊，舌體胖嫩，脈象無(wú)神 真假有跡可辨：（假實(shí)鑒別）,（3）虛實(shí)真假的鑒別要領(lǐng),脈象之有無(wú)神氣 舌質(zhì)之嫩胖與蒼老。 言語(yǔ)氣息之高亢粗壯與低怯微弱。 體質(zhì)之強(qiáng)弱，起病之新久，以及經(jīng)治之過(guò)程。 古今醫(yī)案按楊乘六：“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌?！?5. 證候轉(zhuǎn)化,概念：指八綱中相互對(duì)立的證候，在病程發(fā)展中，可以向?qū)α⒁环睫D(zhuǎn)化 機(jī)制 : 疾病的病理證候并非靜止不變，而會(huì)隨內(nèi)外條件、因素的影響產(chǎn)生進(jìn)退、轉(zhuǎn)化等改變 疾病轉(zhuǎn)化的決定因素：正邪的力量消長(zhǎng),（1）表里出入,表邪入里 即始病

13、表證，表邪不解，內(nèi)傳入里而轉(zhuǎn)成里證者。 （表證轉(zhuǎn)里證） 是正不抗邪，病勢(shì)內(nèi)陷的結(jié)果 多因邪氣進(jìn)盛，或正氣偏弱，或治理失誤（助邪，損正）所致 表現(xiàn)特點(diǎn)：先見(jiàn)表證，后見(jiàn)里證而表證消失,里邪出表,即指在里之病邪轉(zhuǎn)見(jiàn)向外透發(fā)之癥。 （內(nèi)癥轉(zhuǎn)見(jiàn)外癥） 是正復(fù)驅(qū)邪，病勢(shì)外達(dá)的結(jié)果 此多因治理得當(dāng)，正氣來(lái)復(fù)，奮起抗邪所致 表現(xiàn)特點(diǎn)是：先為里證，繼后隨外癥的出現(xiàn)，里證減輕,（2）寒熱轉(zhuǎn)化,寒證化熱 即指始為寒證，后向熱證轉(zhuǎn)化，而寒象隨之消失者。 它是寒濕陰邪，郁陽(yáng)化熱的結(jié)果 多見(jiàn)于寒濕外犯，陽(yáng)氣內(nèi)郁者，因未及時(shí)透散，或素體陽(yáng)旺，或溫藥太過(guò)，以致蓄陽(yáng)化熱，而證從熱化,熱證轉(zhuǎn)寒,即指始為熱證，后向寒證轉(zhuǎn)化，而熱象

14、隨之隱退者 它是熱耗氣津，陽(yáng)泄人寒的結(jié)果 多見(jiàn)于暑，熱內(nèi)蒸，大汗大泄，氣隨津脫，以致亡陽(yáng)化寒 總之：寒熱的相互轉(zhuǎn)化，關(guān)鍵取決于機(jī)體陽(yáng)氣的盛衰,（3）虛實(shí)轉(zhuǎn)變（轉(zhuǎn)化）,實(shí)證轉(zhuǎn)虛 即指先為實(shí)證，復(fù)因正氣漸傷而轉(zhuǎn)見(jiàn)虛證，實(shí)象漸退者 它是病邪滯留，耗傷正氣的結(jié)果 A、 正邪相爭(zhēng)，邪去正傷，正虛不復(fù)，見(jiàn)于大病后期 B、正邪相爭(zhēng)，邪衰正傷，正虛邪戀，多見(jiàn)于久病遷延，驅(qū)邪不徹者,虛證轉(zhuǎn)實(shí),虛證轉(zhuǎn)實(shí) 即指病本為虛，復(fù)因正氣來(lái)復(fù)而轉(zhuǎn)見(jiàn)實(shí)證，虛象漸退者 它是正氣來(lái)復(fù)，抗邪有力的結(jié)果 多見(jiàn)于正虛邪戀者，調(diào)治得宜，正氣轉(zhuǎn)旺，驅(qū)邪外出時(shí)。（虛多實(shí)少轉(zhuǎn)實(shí)證） 它是正氣來(lái)復(fù)，抗邪有力的結(jié)果 多見(jiàn)于正虛邪戀者，調(diào)治得宜，正氣轉(zhuǎn)旺，驅(qū)邪外出時(shí)。（虛多實(shí)少轉(zhuǎn)實(shí)證）,六 、 八綱辨證的運(yùn)用原則,1、八綱辨證適用于一切疾病 正如景岳全書(shū)所說(shuō)：“明此六變，明此陰陽(yáng)，則天下之病，因不能出此八者” 2、三對(duì)綱要必須聯(lián)合運(yùn)用 “二綱六變”：是分別對(duì)病證本質(zhì)的不同方面作出的分別與歸類，故在實(shí)際病證中彼